Торако-абдоминальная онкохирургия

Солидные опухоли торако-абдоминальной локализации среди опухолей детского возраста составляют до 20%. Хирургический метод по-прежнему остается чрезвычайно важным в структуре мультимодальной современной стратегии лечения детей с данной опухолевой патологией.

Хирургический метод в лечебном подходе при солидных опухолях про­шел путь от хирургии как единственного метода до его сочетания с лучевым и лекарственным видами лечения:

■ хирургия ± ЛТ;

■ хирургия ± моноХТ ± ЛТ;

■ хирургия ± ПХТ ± ЛТ.

Прогресе консервативной противоопухолевой терапии измените миро­воззрение в детской онкохирургии: от стремления к выполнению расширен­но-комбинированных операций (например, при нейробластоме, нефробла- стоме и герминогенных опухолях) до органосохраняющей хирургии.

Современную хирургию отличает высокая восприимчивость к достиже­ниям в химио-, иммуно- и ЛТ. Именно эти методы в детской онкологии опре­деляют в настоящее время вектор развития хирургического метода.

Хирургия в онкопедиатрии включает все существующие в хирургии тех­нологии и целые направления: микрохирургию, трансплантацию органов и тканей и эндохирургию. Многие аспекты интеграции этих технологий еще только разрабатываются.

Торако-абдоминальная онкохирургия в Институте детской онкологии строится на универсальных принципах онкохирургии, разработанных в НИИ КС) РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с учетом особенностей нозологиче­ских форм и функциональных способностей детского организма.

Хирургия для каждого вида солидных опухолей должна быть стандарти­зирована и в то же время учитывать индивидуальные особенности биоло­гии опухолевого процесса. Стандартизация методик позволяет осуществлять корректную оценку в проводимых научных исследованиях эффективности консервативных методов противоопухолевого лечения. Однако результаты ряда молекулярно-генетических исследований видоизменили объем хирур­гического вмешательства.

Большой проблемой остается определение срока выполнения операции при проведении неоадъювантной терапии с учетом достижения максималь­ного эффекта ПХТ и лекарственной резистентности. Лекарственная рези­стентность при многих детских опухолях может развиваться как в процессе длительного лечения, так и в самом его начале. Резистентные опухоли нужда­ются в более ранней и, возможно, более агрессивной хирургии по сравнению с химиочувствительными опухолями. Например, при гепатобластоме про­гноз течения заболевания ухудшается у пациентов, у которых резекция пече­ни производилась после развития лекарственной резистентности. Поэтому необходимо дальнейшее изучение механизмов лекарственной резистентно­сти, что поможет лучшему планированию хирургического этапа.

Хирургия и особенности ее технологий могут сами по себе способствовать опухолевой прогрессии за счет активации факторов роста опухоли. Хирур­гическая операция запускает раневой процесс, имеющий несколько фаз. Эти фазы строго регулируются. Специальный интерес вызывает фаза пролифе­рации, которая характеризуется ангиогенезом, смещением коллагена, обра­зованием фиброзной ткани и эпителизацией. Все эти шаги осуществляют­ся в результате пролиферации специализированных клеток, которые, в свою очередь, контролируются факторами роста.

В связи с развитием хирургических технологий и прогрессом в лекарст­венной терапии стандарты хирургии в детской онкологии подвержены из­менениям. Это касается любой нозологической формы. Например, при нейробластоме паравертебральных локализаций с распространением в спинномозговой канал и наличии неврологической симптоматики до недав­него времени выполняли декомпрессивную гемиламинэктомию, приводя­щую впоследствии к тяжелым ортопедическим нарушениям. Появление ак­тивных противоопухолевых программ при нейробластоме позволяет более чем у 50% пациентов обойтись без оперативного вмешательства на спинном мозге. Кроме того, отработаны оптимальные варианты ламинопластики, по­зволяющие стабилизировать позвоночный столб, если декомпрессивная опе­рация все же выполняется.

Вопрос выполнения расширенных операций при ряде солидных опухолей продолжает обсуждаться. Например, в литературе нет строгих рекомендаций в планелимфодиссекции во время выполнения резекции печени в связи с казуи­стически редким поражением лимфатических узлов гепатодуоденальной связ­ки и вдоль сосудов чревного ствола и отсутствием данных о локальных в них рецидивах. Только в статье G.E. Tomlinson и M.J. Finegold «Tumors of the liver» кни­ги «Principles and Practice of Pediatric Oncology» под ред. PA. Pizzo и D.G. Poplack (2001) есть рекомендации к выполнению лимфодиссекции в зонах гепатоду­оденальной связки и общей печеночной артерии, как путях регионарного от­тока лимфы. Большинство авторов рекомендует при гепатобластоме брать лимфоузлы для исследования, если они увеличены и есть подозрение на их по­ражение.

Не решен вопрос об объеме вмешательства на лимфатическом аппарате при нефробластоме. Доказана отрицательная прогностическая значимость поражения лимфатических узлов при опухоли Вилмса. В то же время ряд ис­следований не показал увеличения выживаемости после лимфодиссекции. Однако, по данным NWTS-4, у тех пациентов, у которых лимфаденэктомия не

выполнялась, а значит не было морфологического исследования лимфоген­ной распространенности заболевания, прогноз заболевания был хуже, так как эти пациенты изначально (из-за миграции стадии в сторону ее уменьше­ния) не рассматривались для проведения более интенсивного адъювантно­го лечения. Поэтому SIOP (2001) рекомендует при выполнении нефрэктомии к удалению для исследования лимфатические узлы ворот почки и парааор- тальной зоны.

Для обеспечения радикальности операции менее чем у 5% детей с гепато­бластомой возникает необходимость выполнять расширенные резекции пе­чени с оставлением 2-3 сегментов (20-25% объема печени) или ее трансплан­тацию. В литературе имеется информация о резекциях печени с резекцией и реконструкцией трех печеночных, портальной и нижней полой вен. Описа­ны центральные резекции (IV, V, VII) и трисегментэктомии с резекцией пе­ченочных вен с дренированием V и VII сегментов через добавочную правую вену. При планировании подобных объемов хирургических вмешательств необходимо всегда учитывать позитивный опыт трансплантации печени при гепатобластоме.

Большой проблемой остается определение места хирургического метода при метастазировании солидных опухолей (гепатобластомы, нефробласто- мы, костных и мягкотканных сарком) в легкие. Многие авторы придержива­ются активной хирургической тактики при резидуальных метастазах в лег­кие после ПХТ.

Хирургическая тактика при билатеральной нефробластоме определяет­ся как индивидуальная для каждого пациента (SIOP 2001). Не существует точ­ных критериев планирования одномоментных и двухэтапных операций (ре­зекции почек или резекции + нефрэктомии).

Операции при местно-распространенной нейробластоме зачастую отно­сятся к разряду «неклассифицируемых» вмешательств. В процессе их выпол­нения нередко требуется микрососудистая техника. Поэтому такие опера­ции необходимо выполнять в центрах, где разработаны общие методические принципы и имеется технология защиты органов на период их ишемии (ре­гионарная перфузия и консервация).

Требуют особого рассмотрения опухоли «сложных локализаций»: задне­го средостения с распространением в забрюшинное пространство, зоны вер­хней апертуры грудной клетки с распространением на шею, зоны малого таза и переднего средостения («midline cross»). Выбор адекватного доступа и хи­рургической технологии (например, сочетание открытой и эндохирургии) позволяют безопасно и эффективно выполнять операции.

Остается большой проблемой планирование и выполнение хирургиче­ского этапа при внегонадных герминогенных опухолях. По данным литера­туры, процент местных рецидивов после хирургических вмешательств оста­

ется значительным (50-70%). Во многом это связано с особенностями самой опухоли, локализацией и выбором программы лечения. Однако неправиль­ное планирование хирургического этапа, нарушение технологии операции также может определять весомую часть в числе местных рецидивов этих опу­холей. Выполнение радикальной операции является одним из значимых по­зитивных прогностических факторов.

Развитие эндохирургии в детской онкологии, в частности в НИИ ДОГ, ста­ло возможным в связи с накопленным большим опытом открытой хирургии, разработкой стандартов хирургических вмешательств для разных солидных опухолей и большим опытом видеохирургии в НИИ КО у взрослых. В миро вой литературе представлены единичные публикации, касающиеся этого на­правления хирургии в онкопедиатрии. Показания для эндохирургии в дет­ской онкологии с учетом не только отдаленных, но даже и непосредственных результатов еще не отработаны. Кроме того, хирург, выполняющий операцию эндохирургически, на каждом этапе должен быть готов к конверсии.

Таким образом, современная стратегия детской торако-абдоминальной онкохирургии состоит в стремлении к выполнению органосохраняющих и высокофункциональных операций на основе необходимого онкологическо­го радикализма.