Глава 13 Недифференцированный рак носоглотки

Синонимы: недифференцированная карцинома носоглоточного типа; зло­качественное эпителиальное новообразование носоглотки.

Код по МКБ-10 — Cl 1.

Эпидемиология. Больные со злокачественными опухолями носо­глотки составляют от 1 до 3% от общего числа детей со злокачественными новообразованиями, до 10-12% злокачественных опухолей головы и шеи.

Профилактика. Лечение заболеваний, вызываемых ВЭБ.

Опухоли носоглотки.

Выделяют следующие анатомические области и части носоглотки:

■ задневерхняя стенка — от уровня линии соединения твердого и мягко­го неба до основания черепа;

■ боковая стенка, включая ямку Розенмюллера;.

■ нижняя стенка, представляющая собой верхнюю поверхность мягкого неба.

Классификация

I. Эпителиальные опухоли.

1. Рак носоглотки:

а) плоскоклеточный ороговевающий рак;

б) плоскоклеточный неороговевающий рак;

в) недифференцированный рак (носоглоточного типа).

2. Аденокарцинома.

3. Аденокистозная карцинома.

4. Прочие.

II. Опухоли мягких тканей.

1. Фибросаркома.

2. Рабдомиосаркома.

3. Нейрогенная саркома.

4. Другие.

III. Опухоли кости и хряща.

IV. Опухоли лимфоидной и кровеобразующей ткани.

1. Злокачественные лимфомы:

а) лимфосаркома;

б) опухоль Беркитта;

в) ретикулосаркома;

г) плазмоцитома;

д) болезнь Ходжкина.

V. Смешанные опухоли.

1.Злокачественная меланома.

2. Хордома.

. Краниофарингиома.

4. Другие.

VI. Вторичные опухоли.

VII.Неклассифицируемые опухоли.

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвер­жден гистологически.

T — первичная опухоль.

T₁опухоль в пределах носоглотки.

T₂— опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части глотки и/ или носовую ямку.

T_2a— без распространения в окологлоточные структуры.

T_2h— с распространением в окологлоточные структуры.

T_j— опухоль распространяется в кость и/или параназальные структуры.

T₄— опухоль распространяется в полость черепа и поражает височную ямку, орбиту или гортаноглотку.

Примечание. Под распространением опухоли в окологлоточные структуры имеется в виду задненаружное распространение опухоли через глоточно­основную фасцию.

N — регионарные лимфатические узлы.

N_χ— состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оце­нено.

N₀— метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

N₁— метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны,

6 см и менее в диаметре, выше подключичной ямки.

N, — двусторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах, до

б см в наибольшем измерении, выше подключичной ямки.

N ₃— метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N_5a— более 6 см.

N_3b— в надключичной ямке.

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий T и N.

pN₀— исследование выборочного участка удаленных тканей шеи включает

6 и более лимфоузлов. При радикальной или модифицированной ра­дикальной операции обычно исследую т К) и более лимфоузлов.

M — отдаленные метастазы.

M_x— наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.

М, — нет отдаленных метастазов.

M₁— отдаленные метастазы.

Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия — небольшая опухоль или язва на одной из стенок носоглотки. Ме­

тастазы в регионарных лимфоузлах не определяются.

II стадия — опухоль занимает не более двух стенок носоглотки либо не более

половины ее просвета при преимущественно экзофитной форме ро­ста.

III стадия — опухоль выполняет всю носоглотку, не выходя за ее пределы;

опухоль любого размера, распространяющаяся в ротоглотку и зад­ние отделы полости носа. Имеются односторонние или двусторон­ние подвижные метастазы.

IV стадия — опухоль распространяется в полость черепа с (или без) деструк­

цией костей, поражением черепных нервов, в полость уха, около­носовые пазухи, крылонебную ямку, глазницу, определяются одно­сторонние или двусторонние фиксированные метастазы на шее, отдаленные метастазы.

Этиология и патогенез. Среди причин возникновения недифферен­цированного рака преобладают такие, как влияние экологических факто­ров — ионизирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом, не отрицается так­же наличие иммунодефицита и генетические факторы, на что указывают на­блюдения развития раковых опухолей носоглотки в кругу одной семьи.

Одной из причин, обусловливающих высокую частоту недифференциро­ванного рака носоглотки, многие исследователи называют наличие герпесо­

подобного ВЭБ, антитела к которому определяются в 100% случаев этого типа рака именно носоглоточной локализации. Титр антител к ВЭБ у больных ра­ком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых, и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций.

Клиническая картина. Ведущими местными симптомами при раке но­соглотки являются выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, чаще двусторонние, выявляемые у всех детей. В связи с неправиль­ной интерпретацией клинических данных детям проводится неадекватная противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях прибегают к удалению «аденоидов». Все это приводит к значитель­ной запущенности опухолевого поражения.

Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, аг­рессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур.

Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные но­совые кровотечения. При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа можно обнаружить опухолевые массы. Появляется деформация в области наружного носа, проекции околоносовых пазух. Рост опухоли в ро­тоглотку вызывает смещение кпереди и асимметрию мягкого неба, гнусавый оттенок голоса, при больших размерах — затруднение дыхания.

При первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки, уже в раннем периоде отмечается снижение слуха на стороне поражения. Отоско­пическая картина соответствует при этом хроническому тубо-отиту.

Обладая выраженным местнодеструирующим ростом, недифференциро­ванные раки носоглотки в ряде случаев вызывают разрушение костей основа­ния черепа, при этом выявляется поражение нескольких пар черепно-мозго­вых нервов с соответствующей симптоматикой, головные боли в результате гипертензионного синдрома.

Потенцией к метастазированию обладает около 90% недифференцирован­ных раков, причем в 70-75 % случаев вовлекаются регионарные шейные лифо- узлы, а в 20-25% — имеется обширное сочетанное метастазирование с пораже­нием регионарных лимфоузлов, легких, печени, костей, мягких тканей.

В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания.

Более 95 % детей до начала противоопухолевой терапии имеют III и IV ста­дии заболевания, с учетом объективных трудностей диагностики и поздней обращаемости.

Даже при своевременном обращении к врачу с уже выраженными кли­ническими симптомами диагноз подтверждается только у 15-20% больных, остальные пациенты получают неадекватное лечение.

Диагностика

Анамнез. В одних случаях начальный период заболевания протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъемом темпе­ратуры.

Физикальное исследование. Полный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, отоларингологический осмотр с оценкой орган­ной недостаточности.

Лабораторно-инструментальные исследования. При рентгенологическом обследовании (боковая, аксиальная и полуаксиальная краниография) удается выявить инфильтративный рост опухоли, объем мягкотканного компонента, его распространенность, заинтересованность пограничных с носоглоткой структур, деструкцию костей лицевого скелета и черепа.

KT обладает значительно более высокой информативностью при выявле­нии небольших новообразований, особенно при проникновении в крыло­небную и подвисочную ямки, точностью определения их распространенно­сти, выявлении деструкции костей, внутричерепного роста опухоли.

Крайне ценным и важным методом диагностики является эндоскопи­ческое исследование носоглотки или эпифарингоскопия. Эндоскопия по­зволяет детально обследовать все стенки носоглотки, выявить направле­ние роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтверждения диагноза. При недифференциро­ванном раке носоглотки отмечается экзофитная форма роста опухоли с изъязвлением поверхности, опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглотки, инфильтрируя и распространяясь по ним в ротоглот­ку и даже в гортаноглотку, реже поражается изолированно купол носо­глотки. При росте новообразования кпереди опухолевые массы определя­ются при эндоскопическом осмотре в полости носа.

Прицельная биопсия позволяет надеяться на более точный морфологиче­ский ответ и тем самым ускорить начало лечения больного. Кроме того, в про­цессе лечения возможно повторное обследование детей для контроля и оцен­ки динамики опухолевого процесса.

УЗИ шеи используется для выявления вторичных изменений в регионар­ных лимфатических узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения.

Проведение РИИ с цитратом галлия (Ga-67) помогает в установлении диаг­ноза, в определении степени местной распространенности новообразования и позволяет выявить метастатическое поражение лимфоузлов.

Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплек­сную диагностику. C учетом того, что довольно часто появление метастатиче­ски измененных лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носо-

глотки, то и материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла, и только после морфологического заключения устанав­ливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится пун­кция и биопсия опухоли носоглотки.

Дифференциальная диагностика. Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сход­ную симптоматику со злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоничных признаков при первичной локализации в носоглотке. Кро­ме того, большое количество лимфаденопатий различной этиологии с лока­лизацией на шее приводит к еще большим трудностям в диагностике и диф­ференциальной диагностике опухолевых поражений и, как следствие, к их высокой запущенности. Необходимо проводить дифференциальную диагно­стику с другими злокачественными новообразованиями, поражающими но­соглотку: НХЛ, PMC, а также с юношеской ангиофибромой, имеющих сходные клинические признаки.

Показания к консультации других специалистов: необходимо проведение тщательного инструментального оториноларингологического осмотра (эндоскопическое исследование — эпифарингоскопия), консульта­ция невролога.

Пример формулировки диагноза. Недифференцированный рак но­соглотки. Метастазы в лимфоузлы шеи с обеих сторон. Стадия T_2b N₂ M₀. Со­стояние после комбинированного лечения.

Лечение. Цель — улучшение выживаемости больных.

Показания к госпитализации: проведение ИХТ и ЛТ.

При планировании лечения следует учитывать стадию заболевания и сте­пень местной распространенности опухолевого поражения.

Хирургические вмешательства на первичном очаге для лечения этой пато­логии у детей не применяются. При наличии остаточной опухолевой ткани в регионарных лимфатических узлах шеи в некоторых случаях выполняется одно- или двусторонняя шейная лимфодиссекция.

Основными методами лечения являются XT и ЛТ. Для лекарственного лече­ния используются схемы химиопрепаратов, включающих такие средства, как винбластин, винкристин, циклофосфан, блеомицин, доксорубицин.

Курсы XT проводятся с интервалом в 3-4 нед., всего 8-10 курсов в зависи­мости от чувствительности опухоли и достигнутого эффекта.

Вторым этапом лечения является ЛТ, которая проводится на первичную опухоль и шейно-надключичные лимфоузлы с двух сторон разовой дозой 2 Fp 5 дней в неделю до СОД 50-55 Гр. При отсутствии чувствительности опу­холи к первой линии XT, а также при рецидивах рака носоглотки использует­ся комбинация доксорубицина и циспалатина, а также применяются схемы, включающие такие препараты, как ифосфамид, идарубицин, этопозид, кар­боплатин, дактиномицин, дакарбазин, 5-фторурацил, паклитаксел и др.

Дальнейшее ведение. После окончания лечения необходимо динами­ческое наблюдение онколога в течение первого года 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в

6 мес. Обследование должно включать KT и MPT основания черепа, носоглот­ки, шеи, эндоскопический осмотр носоглотки, РИИ костной системы и мяг­ких тканей.

Прогноз определяется стадией опухолевого поражения. При ранней ди­агностике и в начальных стадиях заболевания можно добиться выздоровле­ния не менее чем у 80% больных, при более запущенных процессах возмож­ность излечения резко уменьшается.