Глава 8 принципы нутритивной поддержки

Данные мировой литературы о недостаточности питания у детей со злокаче­ственными новообразованиями противоречивы. Частота недостаточности питания в передовых странах колеблется в пределах 10-50%.

Организм ребенка, страдающего злокачественной опухолью, нуждается в дополнительных энергетических и пластических субстратах протеинах, жи­рах и углеводах. Потеря массы тела и развитие синдрома анорексии-кахексии при онкологических заболеваниях у детей могут быть обусловлены агрессив­ностью злокачественной опухоли, ее локализацией и степенью распростра­ненности процесса.

При солидных опухолях недостаточность питания регистрируется чаще по сравнению с лейкемиями и лимфомами.

Неполноценное питание связано не только с особенностями роста злока­чественной опухоли, но и с агрессивностью лечения (оперативное вмеша­тельство, ЛТ, ПХТ). Специфическое противоопухолевое лечение способно привести к питательной недостаточности за короткий срок.

Учитывая многообразие причин, причиняющих ущерб детскому организ­му в период специфического лечения, роль адекватного питания трудно пе­реоценить. Только в условиях рационального снабжения организма ребенка источниками энергии и пластическими материалами можно рассчитывать на поддержание иммунного статуса.

Причины недостаточного питания включают:

■ сниженное потребление пищи в связи с анорексией, тошнотой и муко­зитами;

■ рвоту, диарею и недостаточность всасывания;

■ повышенную потребность в энергии (гиперметаболизм).

При адекватной нутритивной поддержке:

■ улучшаются показатели иммунологической защиты;

■ отмечается меньшая восприимчивость к инфекции;

■ увеличивается выживаемость детей со злокачественными опухолями;

■ проявляется меньшее число нежелательных эффектов лечения и луч­ший ответ на лечение.

Отсутствие полноценной нутритивной поддержки ребенка может приве­сти к увеличению потерь азота с мочой в 2-3 раза и саркопении (истощению скелетных мышц), возрастанию окисления глюкозы в тканях и повышению основного обмена в несколько раз.

Особенности обмена веществ у детей. У детей, в отличие от взрослых, значительная часть энергии расходуется на рост и пластические процессы (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Величина основного обмена у детей в зависимости

от возраста

Главной причиной, во многом определяющей состояние процессов обме­на в детском возрасте, является незавершенность развития гуморальных и не­рвных механизмов регуляции, которые обеспечивают приспособление орга­низма к воздействию внешней среды и более однородный характер ответных реакций. Выражением незрелости регуляторных механизмов является, на­пример, недостаточная способность печени и почек осуществлять дезинток­сикацию организма, а также значительные колебания осмотического давле­ния плазмы крови, тенденция к гиперкалиемии и проч.

Белковый обмен характеризуется положительным азотистым балансом и повышенной потребностью в белке. Ребенку требуется в 4-7 раз больше ами­нокислот, чем взрослому.

Белки играют самую важную роль в поддержании азотистого баланса. Для нормального развития организма важно не только количество, но и качество белка, биологическая ценность которого определяется комплексом содержа­щихся в нем аминокислот. Белковая потребность зависит от возраста ребен­ка и его массы тела.

Доля животных белков, содержащих все незаменимые аминокислоты в оп­тимальных количествах и соотношении, должна быть максимальна в рацио­не детей раннего возраста с постепенным снижением до 60 % у детей старшей возрастной группы. Использование белка для энергетических затрат нераци­онально, так как в результате его распада образуется большое количество ки­слых радикалов и аммиака, токсичных для организма ребенка.

Азотистое равновесие — это состояние азотистого обмена, при котором ко­личество введенного за единицу времени азота равно количеству выведенного.

У детей более активно, чем у взрослых, протекают процессы трансамини­рования аминокислот.

Средние величины потребности в незаменимых аминокислотах у детей в 6 раз больше, чем у взрослых (незаменимой аминокислотой для детей в возра­сте до 3 мес. является цистин, а до 5 лет — и гистидин). Грудной ребенок в от­личие от более старших детей не может ограничиваться минимальными или средними количествами белка, а требует для своего нормального развития оптимального количества, соответствующего суточным потребностям.

Утилизации белков в раннем детском возрасте значительно способствует адекватное введение углеводов. Суточное количество азота, выделяемое с мо­чой, у детей в возрасте до 1-го года выше, чем у более старших детей, и состав­ляет в среднем 350-450 мг/кг в сутки. У грудных детей общего азота мочи вы­деляется за счет мочевины на 10% меньше, чем у взрослых людей.

Дефицит белка не только нарушает процессы роста детей, но и снижает резистентность к инфекции, так как в условиях белкового голодания нару­шаются специфические и неспецифические механизмы иммунитета (син­тез иммуноглобулинов, интерферона, белков комплимента и др). Инфекци­онный процесс, в свою очередь, повышает потребность в белке, получается замкнутый круг.

У ребенка значительно выше потребность в углеводах, чем у взрослых. В основном за счет углеводов покрываются энергетические потребности. Об­мен углеводов тесно связан с обменом азота.

Углеводы — важнейший источник энергии для организма в целом и для та­ких органов, в частности, как головной мозг, нервная ткань, эритроциты, по­чки, сетчатка. Углеводы грудного молока обеспечивают не менее 40% энере- гетической ценности в рационе новорожденных и детей грудного возраста.

Углеводы участвуют в регуляции различных жизненно важных процессов. Особенности углеводного обмена у детей раннего возраста характеризуют­ся высокой усвояемостью углеводов (98-99%). Это объясняет относительно низкий уровень сахара в крови у детей в возрасте до 1-го года по сравнению с детьми более старшего возраста.

Натощак в крови здоровых грудных детей количество глюкозы колеблется в пределах 3,3-4,9 ммоль/л. Гликолиз у маленьких детей протекает более ин­

тенсивно, чем у детей старшего возраста. Количество лактата в крови детей 1-го года жизни на 30% выше, чем у взрослого человека. Известно, что глико­лиз наиболее резко выражен в тканях, растущих особенно интенсивно, — эм­бриональных тканях, опухолевых клетках.

Таблица 8.2. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей и подростков в день (для детей первого года — на кг массы)

Жиры (липиды) составляют около ⅛ части тела ребенка и является носи­телем энергии, способствует усвоению жирорастворимых витаминов, защи­щает организм от охлаждения, является структурной частью многих тканей. Отдельные ненасыщенные жирные кислоты необходимы для роста и нор­мальной функции кожи. Липолиз у детей раннего возраста главным образом происходит в желудке. Освободившиеся среднецепочечные жирные кислоты абсорбируются стенкой желудка, попадают в портальную систему и далее в печень, где подвергаются окислению. Панкреатическая липаза гидролизует триглицериды в просвете тонкой кишки.

Образующиеся короткоцепочечные жирные кислоты утилизируются сли­зистой толстой кишки. Всасывание короткоцепочечных жирных кислот спо­собствует абсорбции воды и натрия из толстой кишки, что обеспечивает ап- тидиарейный эффект.

Задачи и принципы энтерального питания детей. Злокачествен­ный опухолевый процесс и специфическое противоопухолевое лечение спо­собны привести к питательной недостаточности за короткий срок. Причины недостаточного питания:

■ сниженное потребление ПИЩИ;

■ повышенная потребность в энергии (гиперметаболизм);

■ побочные эффекты противоопухолевой терапии: тошнота, рвота, диа­рея, недостаточность всасывания и т. п.;

■ мукозиты, стоматиты.

При адекватной нутритивной поддержке улучшаются показатели иммуно­логической защиты, отмечается меньшая восприимчивость к инфекции, уве­личивается выживаемость детей со злокачественными опухолями, проявляет­ся меньшее число нежелательных эффектов лечения и лучший ответ на лечение.

Одной из наиболее физиологичных форм нутритивной поддержки являет­ся энтеральное питание. У детей пероральный прием питательных смесей (sip feeding)осуществляется чаще, чем классическое зондовое питание (tubefeeding), хотя последнее имеет показания в ранний послеоперационный период при парезе кишечника, в ситуациях, связанных с проведением искусственной вентиляции легких, при коматозных состояниях или фармакологическом уг­нетении сознания, а также при ограничении актов жевания и глотания. Для энтерального питания на протяжении менее 3 нед. используют назогастраль­ный или назоеюнальный доступ.

В отличие от парентерального при энтеральном питании лучше осу­ществляется поддержание структурной и функциональной интеграции ЖКТ, снижение риска бактериальной транслокации, техническая простота и безопасность, большая физиологичность и эффективность использования нутритивных субстратов, уменьшение гепатобилиарных осложнений, улуч­шение исхода и снижение стоимости лечения.

В 24% случаев энтеральное питание назначают детям в связи с непереноси­мостью лактозы. Стремление к расширению энтерального питания у детей и одновременному сокращению показаний к введению зонда привело к приме­нению энтеральных смесей для перорального приема. При возможности при­менения питательных смесей через рот используют промышленные безлак­тозные полимерные смеси с высоким содержанием белка и других нутриентов.

В детской онкологической практике смеси для перорального применения некоторые авторы признают препаратами выбора.

Смеси для энтерального и лечебного питания детей (табл. 8.3). Современная энтеральная смесь, применяемая с целью лечебного питания, должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл), невысокую осмолярность и относительно невысокую вязкость. Кроме того, к требованиям, предъявляемым к энтеральным смесям, следует причислить отсутствие или значительное снижение концентрации лактозы. Питательная смесь не должна излишне активизировать перистальтику кишечника.

Элементные смеси показаны для детей, имеющих тяжелые проявления аллергии к белкам, включая белки коровьего молока, поливалентную пище­вую аллергию, нарушения всасывания белков в тонком кишечнике («синдром короткой кишки»). Представителем элементных смесей является Неокейт (SNS International Ltd., Великобритания), зарегистрированный в России в 2008 г. для применения у новорожденных и детей в возрасте до 1 года. Это полноценное

гипоаллергенное элементное питание на основе свободных аминокислот. Со­держит незаменимые аминокислоты, эффективно восстанаваливающие азо­тистый баланс. Смесь применяется не только при пищевой аллергии, но и при мальабсорбции, а также мальдигестии. За счет физиологической осмолярно­сти не дает побочных реакций в виде диареи. Помимо аминокислот Неокейт содержит сбалансированное количество эссенциальных длинноцепочечных жирных кислот, что важно для развития ЦНС и сетчатки у новорожденных. Включает карнитин, не содержит лактозу, глютен и холестерин.

Применяется не только для лечения, но и диагностики пищевой аллергии. Вводят смесь как через зонд, так и перорально. Неокейт может применяться как единственный полноценный источник питания.

Помимо полимерных и полуэлементных смесей для перорального приме­нения в настоящее время активно применяют модули для обогащения нату­ральной пищи белком, углеводами или липидами.

Модули, применяемые для коррекции дефицита того или иного нутриента, до­бавляют в каши, супы, соки, пюре непосредственно перед употреблением пищи.

В детской онкологической практике широкое применение нашли полу- элементные смеси, которые легко усваиваются благодаря гидролизован­ному белку и среднецепочечным триглицеридам. Эти смеси оптимизируют процесс всасывания нутриентов при нарушении функции ЖКТ, включая ран­ний послеоперациононый период, реакцию кишечника на XT в виде диареи или пареза кишечника. Ранний этап энтерального питания называют адап­тирующим. На этом этапе применение легких для усвоения ингредиентов в виде элементных или полуэлементных смесей признано наиболее целесоо­бразным. Кроме того, пептиды и аминокислоты, образовавшиеся при гидро­лизе белка, не носят антигенных детерминант, свойственных белку, и поэто­му могут использоваться при пищевой аллергии.

Для детей первого года жизни разработана смесь Пептикейт (Нутриция, Ни­дерланды) — полноценная полуэлементная лечебная смесь на основе 100% ги­дролизата сывороточного белка с добавлением триглицеридов со средней дли­ной углеродной цепи (табл. 8.4). Обогащена таурином и селеном, комплексом антиоксидантов для дополнительной защиты организма и поддержания имму­нитета ребенка. Не содержит лактозу и глютен. Имеет максимально низкое со­держание/)-лактоглобулина — наиболее аллергенного белка коровьего молока.

Состав: глюкозный сироп, гидролизат сывороточного белка, триглицери­ды со средней длиной цепи, растительные масла, минеральные вещества, ви­тамины, микроэлементы, биотин, L-карнитин, холин, инозитол, селен. Жиры (3,5 г/100 мл) представлены растительными (1,7 г/100 мл) и среднецепочеч­ными триглицеридами (1,8 г/100 мл). Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-6) представлены линолевой, альфа-линоленовой и арахидоновой ки­слотой. Смесь содержит омега-3 жирную кислоту (докозогексаеновую).

Пептикейт может применяться как единственный источник питания для детей первого года жизни и как часть диеты для детей старшего возраста с особыми диетическими потребностями.

Таблица 8.3. Классификация смесей для энтерального и лечебного питания

Таблица 8.4. Основные нутриенты и калорийность смеси Пептикейт

Показания к применению:

■ полиорганные атопические заболевания вследствие непереносимости любых белков животного или растительного происхождения, в том чи­сле белков коровьего молока и сои;

■ аллергическое поражение кожи;

■ аллергическая энтеропатия;

■ энтероколит;

■ длительный диарейный синдром;

■ целиакия;

■ муковисцидоз;

■ болезнь Крона;

■ состояние после резекции тонкого кишечника;

■ глубокая недоношенность.

Примечание: добавление селена в молочные смеси снижает риск развития вирусных и бактериальных инфекций; злокачественных новообразований; дистрофии миокарда; снижения выработки гормонов щитовидной железы ТЗ, Т4; выпадения волос; нарушения функции печени и др.

К полуэлементным смесям, применяемым у детей в возрасте от 1 года и старше, относится Нутризон эдванст Пептисорб (Нутриция, Нидерланды). Это стерильное, готовое к употреблению питание с олигопептидами и сред­нецепочечными триглицеридами. Применение данной питательной смеси позволяет восстановить функцию ЖКТ у больных с ферментопагией и маль- сорбцией любого происхождения.

Полуэлементной гипоаллергенной безлактозной смесью на основе ги­дролизата сывороточных белков является легко абсорбируемая смесь Аль- фаре (Нестле, Швейцария), применяемая у детей с рождения с целью коррек­ции всех видов пищевой непереносимости. Для изготовления смеси Альфаре используется новая технология получения пептидов, способствующая опти­мизации аминокислотного состава и улучшению вкуса. В состав смеси вхо­дят липиды (DHA/GLA), обладающие противовоспалительной активностью, а также среднецепочечные триглицериды, которые являются легкодоступным источником энергии.

У детей, получавших Альфаре, отмечается более быстрое восстановление слизистой оболочки кишечника из-за присутствия в составе смеси нуклеоти­дов (табл. 8.5). Оптимальный углеводный компонент смеси облегчает всасы­вание поврежденной слизистой, что способствует нормализации процессов пищеварения. Высокогидролизованный сывороточный белок (80% олигопеп- х ■' ■ “ ■ X

Г . __ _ _ . - _ц - ~ _λ . .___λ V

тидов/20% свободных аминокислот): приближен по составу к белкам грудно­го молока за счет обогащения а-лактальбумином; менее 1 мкг иммунореак­тивного белка на 1 г белка; высокая пищевая ценность; улучшенные вкусовые качества. Противовоспалительные липиды DHA/GLA: уменьшают выработку провоспалительных цитокинов (TNF-α и ИЛ-1/Ц. Легко абсорбируемый угле­водный компонент (88% мальтодекстрина, 12% крахмала): легко переварива­ется и усваивается даже детьми с тяжелой атрофией слизистой кишечника; обеспечивает низкую осмолярность смеси (217 мосм/л).

Таблица 8.5. Основные нутриенты и калорийность смеси Альфаре

Показания к применению: пищевая непереносимость, вызванная тяжелой острой и хронической диареей, синдром мальабсорбции; аллергия на белок коровьего молока, сои или любой другой белок животного или растительно­го происхождения; атопический дерматит, экзема.

Другие клинические показания:

■предоперационная подготовка и послеоперационное питание;

■обширная резекция кишечника (синдром короткой кишки);

■онкологические заболевания, во время курса ЛТ и XT;

■эозинофильный гастроэнтерит, билиарная атрезия;

■муковисцидоз;

■целиакия;

■реанимационные состояния, ожоги.

Противопоказания: галактоземия; диарея с метаболической или эндо­кринной этиологией; врожденное нарушение абсорбции хлора; врожденная мальабсорбция глюкозы и галактозы.

Пептамен Юниор (Нестле, Швейцария) — полноценное сбалансирован­ное полуэлементное питание на основе пептидов для детей от 1 года до 10 лет. Пептиды, получаемые при гидролизе сывороточных белков, обеспечивают хорошую переносимость, усвоение и утилизацию азота.

Пептамен Юниор может использоваться как единственный источник пи­тания или как добавка к обычной пище (табл. 8.6). Смесь не содержит глютен и лактозу. Является низкошлаковой диетой. Оладает приятным ванильным вку­сом, который позволяет использовать его для перорального и зондового пи­тания. Пептамен Юниор содержит все ключевые элементы системы антиок­сидантной защиты организма: цистеин, витамин С, витамин Е, бета-каротин, цинк и селен. Необходимое содержание цистеина обеспечивает синтез глу- '

татиона — антиоксиданта, который является незаменимым компонентом для регенерации всего антиоксидантного процесса. Соотношение ω-6 :ω-3 равно 7,5 : 1. Осмолярность — 285 мосм/л.

Таблица 8.6. Основные нутриенты и калорийность смеси Пептамен Юниор

Предназначен для больных с нарушением функции ЖКТ — синдром мальабсорбции, хроническая диарея, панкреатит, обширная резекция ки­шечника (синдром короткой кишки); ВИЧ/СПИД, муковисцидоз, целиакия, онкология, радио- и XT

Может использоваться как последующая смесь после применения Альфаре при достижении ребенком возраста старше года.

Характерные качества смеси Пептамен Юниор:

■ хороший вкус;

■ оптимальная скорость опорожнения желудка;

■ улучшенная всасываемость;

■ оптимальная моторика;

■ отличная переносимость.

Применение смеси Пептамен Юниор способствует снижению риска ослож­нений у больных, находящихся в критических состояниях за счет уменьше­ния времени питания, предотвращения диареи, уменьшения желудочного остаточного объема. Смесь способствует быстрому опорожнению желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации. Улучшает вис­церальный синтез белка в наиболее короткие сроки.

Белковый состав смеси Пептамен Юниор на 100% представлен гидролизо­ванным сывороточным белком. Сывороточный белок богат цистеином, кото­рый идет на синтез самого главного антиоксиданта в организме человека — глютатиона. Это составляет 16% общей энергетической ценности (30 г/1000 ккал), что позволило добиться следующих преимуществ:

■ хорошая переносимость, усвоение и утилизация белкового компонен­та смеси;

■ лучшая абсорбция и усваиваемость пептидов в ЖКТ в сравнении со сво­бодными аминокислотами или полипептидами;

■ лучшее обеспечение целостности ЖКТ;

■ лучшая биодоступность и общая утилизация пептидов.

Жировой состав смеси Пептамен Юниор:

■ содержит наилучшее соотношение ω-6: ω-3 жирных кислот — 7:1, что обеспечивает противовоспалительную направленность в действии сме­си;

и общее количество жира 38,5 г/1 ООО ккал, что составляет 33 % общей энергетической ценности;

■ среднецепочечные триглицериды составляют 70 % липидного компо­нента смеси и являются быстро- и легкодоступным источником энер­гии для больных с синдромом мальабсорбции;

■ среднецепочечные триглицериды при переваривании не нуждаются в ферментах поджелудочной железы, кишечника и желчных кислотах;

■ среднецепочечные триглицериды благоприятствуют абсорбции длин­но-цепочечных триглицеридов и жирорастворимых витаминов;

■ липидный профиль смеси Пептамен Юниор направлен на улучшение переносимости у больных с нарушенной функцией ЖКТ.

Углеводный состав смеси Пептамен Юниор:

■ характеризуется умеренным содержанием углеводов — 13,8 г/100 ккал, что важно для пациентов с гипергликемией и инсулинорезистентно- СТЬЮ;

■ углеводный компонент обеспечивает 55 % общей энергетической цен­ности за счет мальтодекстрина и кукурузного крахмала, что позволяет снизить осмолярность и улучшить переносимость, особенно при зон­довом питании;

■ не содержит лактозу, что позволяет избежать гастроинтестинального дискомфорта и возникновения диарей, которые ассоциируются с лак­тазной недостаточностью;

■ умеренное количество углеводов продуцирует меньше CO₂, уменьшает дыхательный коэффициент и нагрузку на легочную систему организма.

Смесь не содержит глютен.

Характеристики современных полимерных полисубстратных смесей, применяемых в педиатрии, детской хирургии и детской онкологии

Для детей до 1 года предназначена питательная смесь Инфатрини. Смесь изокалорическая (100 ккал/100 мл), имеет оптимальное соотношение бел­ковых и небелковых калорий, физиологическую осмолярность (295 мосм/л). Как и другие жидкие смеси для энтерального питания, Инфатрини показа­на как для перорального применения, так и для питания через зонд в ситуа­циях, когда невозможно питание естественным путем (нарушение глотания и проходимость верхних отделов ЖКТ), при синдроме анорексии-кахексии, при гипотрофии, при белково-энергетической недостаточности, а также при острых и хронически протекающих заболеваниях.

Смесь Инфатрини имеет достаточно высокое содержание белка (2,6 г/100 мл), включающего белок молочной сыворотки (60%). Углеводы (10,3 г/100 мл) представлены моно-и полисахаридами, включая лактозу. Жиры (5,4 г/100 мл) представлены жирами растительного происхождения. Отно­шение омега-6 : омега-3 жирных кислот 5 : 1. Смесь также содержит пищевые волокна, каротиноиды, карнитин, холин, инозитол и таурин. Кислотность

невысока (pH 6,8), осмолярность физиологическая (295 мосм/л). Смесь содер­жит все необходимые по возрасту витамины и минералы.

Таким образом, смесь Инфатрини предназначается не только для коррек­ции веса и роста ребенка, имеющего ту или иную степень недостаточности питания, но и представляет собой средство иммунного питания и препара­та, подавляющего системную воспалительную реакцию за счет обогащения омега-3 жирными кислотами. Оптимальное количество пищевых волокон позволяет использовать Инфатрини для нормализации функции ЖКТ, вос­становления микробиоценоза кишечника.

Нутрини (Нутриция, Нидерланды) выпускается в формах Нутрини и Hy- трини с пищевыми волокнами, энергетическая плотность которых составля­ет 100 ккал/100 мл, а также Нутрини Энергия (150 ккал/кг).

Показания к применению смесей Нутрини:

■ синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма;

■ ограничение возможности питаться самостоятельно;

■ нарушение всасывания;

■ недостаток пищеварительных ферментов;

■ синдром «короткой КИШКИ»;

■ белково-энергетическая недостаточность.

Смеси Нутрини и Нутрини с пищевыми волокнами содержат одинаковое количество белка, в составе которого белок молочной сыворотки 60% и ка­зеинат 40%. Углеводы (12,5 г/100 мл) представлены главным образом полиса­харидами, жиры (4,4 г/100 мл) в основном растительного происхождения с высоким содержанием омега-3 жирных кислот. Количественное отношение омега-3 к омега-6 жирных кислот составляет 6: 1.

Смесь Нутрини с пищевыми волокнами содержит растворимые и нераст­воримые пищевые волокна в равных пропорциях. Все перечисленные фор­мы Нутрини содержат каротиноиды, L-карнитин, холин и таурин, биологиче­ские свойства которых изложены ранее. Осмолярность Нутрини и Нутрини с пищевыми волокнами оптимальная (соответственно 200 и 205 мосмоль/л), Нутрини Энергия — физиологическая (300 мосмоль).

Клинутрен Юниор (Нестле, Швейцария) питательная смесь, показавшая отличные качества при назначении детям в возрасте от 1 года в целях коррек­ции недостаточности питания, повышения массы тела, коррекции наруше­ний метаболизма. Энергетическая ценность составляет 1 ккал/мл, содержа­ние белка — 3 г/100 мл, соотношение белков, жиров и углеводов в процентах составляет 12 : 35 : 53. Соотношение казеинатов и сывороточных белков в смеси составляет 50/50, что важно для обеспечения оптимальной усвояемо­сти белка. Суточное количество витаминов и микроэлементов, соответству­ющее потребностям детей 1-3 лет, содержится в 1 000 мл смеси, 4-Ю лет — в 1 500 мл. Смесь содержит L-карнитин, оптимизирующий усвоение жирных кислот, и таурин — условно незаменимую аминокислоту, необходимую детям в период лечения.

Белковый компонент смеси состоит на 50% из сывороточного белка и 50% — казеина, что обеспечивает наличие всех незаменимых и заменимых аминокислот, в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Сывороточный белок богат аминокислотой цистеином, которая идет на синтез глутатиона — само­го главного антиоксиданта в организме человека. К тому же цистеин способ­ствует активному всасыванию железа в тонком кишечнике. Белковый состав смеси способствует быстрому опорожнению желудка, что снижает риск ре­гургитации, аспирации желудочного содержимого и обеспечивает длитель­ный эффект насыщения. Общее содержание белка в расчете на 1 000 ккал го­товой смеси составляет 30 г.

Жировой компонент смеси на 20% состоит из среднецепочечных три­глицеридов; 5,7% общего калоража смеси покрывается за счет незаменимых жирных кислот. Соотношение омега-6: омега-3 равно 5,4:1, что обеспечивает целостность клеточных мембран и адекватный иммунный ответ. Общее со­держание жира в 100 мл готовой смеси составляет 3,9 г.

Углеводный компонент представлен легко абсорбируемыми сахарозой и мальтодекстрином, способствующими выделению эндогенного инсулина. Общее содержание углеводов в 100 мл готовой смеси составляет 11,3 г. При стандартном разведении смесь изотонична. Осмолярность — 270 мосм/л.

Показания к применению:

• повышенные энергетические потребности, которые невозможно покрыть за счет обычной диеты (тяжелые заболевания, включая онкологические, при сохраненной функции ЖКТ);

• задержка роста, гипотрофия, недостаточность питания (кахексия различ­ного генеза), белково-энергетическая недостаточность, истощение (ма­разм, квашиоркор);

• нарушения функции жевания и глотания (в онкологии при опухолях язы­ка, тканей дна полости рта, раке гортаноглотки, опухолях пищевода);

• нарушения проходимости твердой пищи (перечисленные выше причины);

• катаболические состояния, сопровождающиеся повышением основно­го обмена и высокими потерями азота с мочой (предоперационная под­готовка, нутритивная поддержка в послеоперационный период, дополни­тельное питание как часть поддерживающей терапии при ЛТ и XT);

• анемии и гипопротеинемии;

• быстрая усвояемость в тонкой кишке (более 90 %) дает возможность при­менения смеси после проведения проктологических оперативных вмеша­тельств, особенно когда показана бесшлаковая диета;

• при частичной и полной анорексии;

• состояния, требующие применения поливитаминов;

• иммунодефицитные СОСТОЯНИЯ;

• на фоне применения антибактериальной и гормонотерапии.

Следует отметить, что смесь Клинутрен Юниор сбалансирована по соста­ву витаминов (А, группа В, С, D, Е, К, фолиевая и пантотеновая кислоты, био­тин, холин), минералов (калий, натрий, хлориды, кальций, фосфор, магний,

медь, железо) и микроэлементов (марганец, хром, молибден, йод, цинк, селен). Не содержит лактозу и глютен.

Педиашур (Эбботт, США) — специализированный продукт для энтераль­ного питания с пищевыми волокнами со вкусом ванили — является источ­ником полноценного и сбалансированного питания. Продукт специально разработан для детей в возрасте от 1 до 10 лет, страдающих потерей веса, об­условленной онкологическим заболеванием, в качестве лечебного питания, принимаемого совместно с обычной пищей. В 200 мл смеси Педиашур с пи­щевыми волокнами содержится 8,4 г высококачественного белка (табл. 8.7).

Таблица 8.7. Основные нутриенты и калорийность смеси Педиашур

Смесь обогащена дополнительными веществами, обладающими свой­ствами фармаконутриентов, таких как таурин (11 мг/100 мл), карнитин (2,6 мг/100 мл) и инозитол (12 мг/100 мл). Педиашур содержит витамины и ми­неральные вещества, а также смесь пищевых волокон для улучшения состо­яния пищеварительного тракта у пациентов, страдающих запорами вслед­ствие приема обезболивающих средств, или диареей в результате энтерита, вызванного действием XT и радиотерапии. Смесь жиров содержит подсол­нечное масло с высоким содержанием олеиновой кислоты, триглицериды со среднецечными жирными кислотами и соевое масло.

Педиашур показан пациентам, у которых нарушен процесс всасывания жи­ров или эвакуации содержимого желудка. Педиашур с пищевыми волокнами не содержит лактозу и глютен. Содержит сбалансированный состав витами­нов (A, D, К, С, группы B₁, B„ B_ft, B₁₂, фолиевая и пантотеновая кислоты, ниацин, холин, биотин), минералы (натрий, калий, хлор, кальций, фосфор, магний, железо) и микроэлементы (хром, фтор, селен, цинк, молибден).

Нутриэн Юниор (Нутритек, Россия) — полноценная полимерная сбаланси­рованная смесь, предназначенная для восполнения потребностей организма детей старше 1 года в основных питательных веществах, энергии, витаминах, макро- и микронутриентах при заболеваниях, когда обычный прием пищи не­возможен, ограничен или недостаточен. Оптимальный состав смеси Нутриэн Юниор полностью обеспечивает суточную потребность организма ребенка в основных питательных веществах, энергии, витаминах, микро- и макроэле­ментах в рекомендуемых педиатрами количествах. Содержит легкоусвояемый, биологически ценный нативный молочный белок (50% сывороточные бел- ки/50 % казеин). Состав жиров (среднецеплчечные триглицериды, смесь расти­тельных масел) обеспечивает легкое усвоение смеси, необходимое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе линоленовой и альфа-лино-

леновой. Физиологическая осмолярность предотвращает развитие диспепти- ческих явлений (табл. 8.8). Не содержит лактозу, глютен, холестерин, пурины.

Таблица 8.8. Основные нутриенты и калорийность смеси Нутриэн Юниор

Минеральные вещества: кальций, фосфор калий, натрий, магний, железо, цинк, хлориды. Микроэлементы: медь, марганец, йод, хром, молибден, селен.

Витамины: ретинол (А), токоферол (E), кальциферол (D₃), витамин К, ти­амин (B₁), рибофлавин (B₂), пантотеновая кислота, пиридоксин (B₆), ниацин (PP), фолиевая кислота, цианокобаламин (B₁,), аскорбиновая кислота (С), би­отин. Смесь обогащена карнитином, таурином, инозитом и холином.

Следует обратить внимание на присутствие в детских лечебных смесях сы­вороточных белков. Их применение в детском питании имеют более важное значение, чем в питании взрослых. Сывороточные белки ускоряют опорож­нение желудка и снижают частоту срыгивания.

Введение сывороточных белков в диету ребенка показано при различных нарушениях пищеварения, включая энтериты при XT злокачественных опу­холей. Важно, что сывороточные белки являются источником цистина — ами­нокислоты, необходимой в синтезе глютатиона, природного антиоксиданта.

Необходимо учитывать, что если ребенок с недостаточностью питания алиментарного характера может выбрать смеси по своему вкусу, то у детей с онкологическими заболеваниями с синдромом анорексии-кахексии проис­ходит нарушение восприятия вкуса и запаха. В этих случаях ребенок чаще выбирает смесь с нейтральным вкусом.

При выраженной анорексии ребенку необходимо внушать, что ему дают не питание, а лекарство. Это особенно важно у детей старшего возраста — впе­чатлительных и серьезно относящихся к течению своего заболевания.

Специфическая терапия, проводимая у детей со злокачественными ново­образованиями, нередко осложняется развитием кишечного дисбиоза. Это патологическое состояние кишечной микрофлоры может протекать в раз­личных формах — диареи, неустойчивого стула и запоров.

Лечебные смеси, применяемые при кишечном дисбиозе, как правило, со­держат деминерализованную сыворотку, обезжиренное молоко, лактозу, мальтодекстрин, крахмал, растительные жиры, соевый лицетин, витамины и микроэлементы, многие из которых обладают антиоксидантными свой­ствами. В смеси добавляют незаменимые и условно незаменимые субстра­ты — таурин, L-карнитин, инозитол. Некоторые смеси содержат пробиотики

(культуры бифидобактерий, термофильных бактерий) или пребиотики (га­лактоолигосахара, фруктоолигосахара).

К препаратам, назначаемым при кишечном дисбиозе, относятся смеси, представленные на российском рынке (табл. 8.9).

Таблица 8.9. Препараты для применения у детей при кишечном дисбиозе

Энергетический модуль Ликвиджен (Нутриция, Нидерланды) является специализированным продуктом для лечебного питания детей старше 1 года. Используется как источник среднецепочечных триглицеридов при наруше­нии всасывания жиров.

Модуль можно добавлять в питание тяжелым больным с синдромом маль- сорбции в восстановительный период течения панкреатита, после операций и, главное, при нарушениях функции ЖКТ в период XT

Препарат хорошо переносится больными, а возможность применения как через зонд, так и методом сипинга расширяет его возможности для оптими­зации нутритивной поддержки тяжелых больных.

У детей модуль используется не только в онкологии, но и при ряде наслед­ственных тяжелых заболеваний.

Рационально использование питательных смесей, содержащих нуклеоти­ды, а именно: сывороточные смеси фирмы «Фризленд Ньютри ши» (Голландия) «Фрисолак», «Фрисомел», в которых содержатся 4 нуклеотида, идентичных нуклеотидам женского молока; сывороточная смесь «Мамекс» (Intern Nutrition, Дания), HAH («Нестле», Швейцария), «Энфамил» («Мид Джонсон», США), смесь «Симилак формула плюс» («Эббот Лабораториз», Испания/США).

Парентеральное питание. В последние годы, согласно многочислен­ным зарубежным публикациям, основанным на результатах крупных муль­тицентровых исследований, и рекомендациям ESPEN (2009), парентеральное питание в различных разделах клиничечской медицины стало постепенно уступать место энтеральному. За применение последнего приводится много разумных аргументов, включая медицинские и фармэкономические, однако в детской онкологии парентеральное питание распространено достаточно ши­

роко. Показаниями к его применению, помимо стандартных для стационарных больных, находящихся в клиниках различного профиля, являются следующие:

■ коррекция катаболической реакции организма на рост опухоли;

■ коррекция потерь азота на этапах специфического лечения онколо­гических больных детского возраста: хирургического вмешательства; ПХТ;ЛТ.

Как правило, все перечисленные ситуации, характеризуются неадекватно­стью естественного или энтерального питания, обусловленной различными причинами. В период подготовки тяжелых больных к оперативному вмеша­тельству необходима коррекция белково-энергетической недостаточности, которую следует осуществлять в короткие сроки, так как хирургическое ле­чение онкологических больных носит в принципе неотложный характер. Выполнение таких задач, как уменьшение дефицита азотистого баланса, уве­личение в крови уровня протеина и альбумина, коррекция водно-электро­литных расстройств и, главное, адекватная доставка больному энергии и незаменимых нутриентов — нереально за короткий срок в условиях естест­венного или даже искусственного энтерального питания. Практика показы­вает, что только парентерально можно относительно быстро провести необ­ходимую коррекцию патологических изменений гомеостаза.

ПХТ у детей, имеющая токсикогенный характер, особенно при использо­вании высоких доз химиопрепаратов, также требует ежедневно ИТТ и парен­терального питания. Возможность использования энтерального питания ли­митируют побочные эффекты XT (см. выше), особенно анорексию, синдром тошноты/рвоты и мукозиты в тяжелых стадиях. Диарея, часто отмечающая­ся во время XT, также лимитирует полненное применение смесей для энте­рального питания. Осложнения XT (печеночная, почечная недостаточность) требуют метаболической коррекции, которая проводится с участием энте­ральных смесей и парентерального питания с помощью растворов кристал­лических аминокислот специального назначения (аминостерил гепа, амино- плазмаль гепа, нефротек и др.).

Принципы проведения парентерального питания включают ряд правил, в равной степени важных как для взрослых, так и для детей:

• одновременное введение пластических и энергетических субстратов: на

1 г азота должно приходиться 120-180 небелковых ккал;

• необходимо соблюдение соответствующей скорости введения питатель­ных субстратов: аминокислоты — до 0,1 г/кг/ч, жиры — до 0,15 г/кг/ч, угле­воды — до 0,5 г/кг/ч;

• обязательное применение всех незаменимых нутриентов;

• инфузия высокоосмолярных растворов (> 900 мосмоль/л) только в цен­тральные вены.

В педиатрии применение центрального венозного доступа при паренте­ральном питании является строго обязательным. К условиям, обеспечиваю­щим эффективность парентерального питания, относят следующие:

■ предварительная коррекция водно-электролитного баланса;

■ ликвидация грубых нарушений кислотно-щелочного состояния;

■ устранение гемодинамических расстройств;

■ восполнение дефицита ОЦК.

Адекватным водным обеспечением считают для взрослых 1 мл/ккал (30 мл/кг), у детей в возрасте до 7 лет — 80-100 мл/кг (у новорожденных - 120-140 мл/кг). Адекватным соотношением жидкости и энергии для детей считается 1,5 мл/ккал. При патологических состояниях потребность в воде возрастает. Расчет количества условного белка (в виде кристаллических ами­нокислот) проводится следующим образом:

где V—необходимый объем раствора аминокислот, мл; MT — масса тела, кг; П — средняя суточная потребность больного в условном белке, г/кг;

А— количество общего азота (г) в 100 мл раствора.

Детям, как и взрослым, назначают растворы кристаллических аминоки­слот в зависимости от основной задачи нутритивной поддержки. При необ­ходимости коррекции питательного статуса, белково-энергетической не­достаточности, при выраженном синдроме кахексии-анорексии показаны стандартные растворы кристаллических аминокислот. В случаях органной патологии с нарушением функции печени, почек, снижении толерантности к глюкозе и т. д. назначают метаболически направленные растворы кристалли­ческих аминокислот типа гепа, нефро, диабет соответственно.

Для детей младшего возраста, особенно до 1 года, выбором является рас­твор кристаллических аминокислот Аминовен Инфант (Фрезениус Каби). Состав аминокислот в этом растворе подобран по формуле грудного молока.

Аминовен Инфант по сравнению с другими растворами кристаллических аминокислот имеет особенности, учитывающие характер метаболизма в раннем детском возрасте:

• повышенное содержание незаменимых аминокислот (>50%);

• достаточное количество тирозина и малое содержание фенилаланина;

• у детей вследствие низкой активности фенилаланингидроксилазы может накапливаться в избыточном количестве фенилаланин, оказывая токси­ческий эффект;

• повышенное содержание цистеина и пониженное метионина (низкая ак­тивность цистотианазы, метаболизирующей метионин, приводит к его накоплению;

• обязательное содержание таурина, являющегося незаменимой аминоки­слотой для детей раннего возраста (возбудимость нейронов, стабилиза­ция мембран, развитие сетчатки).

Минимальная потребность в глюкозе взрослых в отличие от детей (табл. 8.11) составляет около 2 г/кг/сут. Согласно рекомендациям ASPEN мак­симально допустимое количество вводимой глюкозы может составлять 7 г/кг

Таблица 8.10. Суточная потребность в условном белке (аминокислотах) с учетом возраста пациента

Таблица 8.11. Суточная потребность в глюкозе и рациональная скорость ее введения

в сутки. В ранний постагрессивный период, на фоне инсулинорезистентно- сти, следует вводить глюкозу со скоростью не более 0,2-0,3 г/кг под контр­олем уровня гликемии. При наличии устойчивой гипергликемии более 7-8 ммоль/л следует уменьшить скорость инфузии глюкозы до 0,2 г/кг в час, а при неэффективности — использовать «инсулиновое прикрытие».

Наряду с растворами аминокислот детям необходимо вводить жировые эмульсии в качестве основного источника энергии и незаменимых жирных кислот (табл. 8.12). В настоящее время согласно стандартам ESPEN (2009) при­менение жировых эмульсий с содержанием среднецепочечных и длинноце­почечных триглицеридов имеет определенные преимущества перед жировы­ми эмульсиями па основе соевого масла благодаря их лучшей переносимости.

Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20% (В. Braun, Германия) — жировая эмуль­сия для парентерального питания детей с рождения, содержит средне- и длинноцепочечные триглицериды в равных количествах, а также антиок­сиданты (а-токоферол). Обладает выраженным гепатопротекторным и про- геипсберегающим действием, поддерживает функцию иммунной системы, а также улучшает функцию легких. Липофундин МСТ/ЛСТ содержит зна­чительно больше а-токоферола, чем обычные жировые эмульсии на осно­ве соевого масла, поэтому менее подвержен реакциям перекисного окисле­ния липидов.

В последние годы все большую популярность получают системы для па­рентерального питания «три в одном» благодаря высокой безопасности, про­стоте и удобству применения. Данные системы содержат в сбалансированном физиологическом соотношении аминокислоты, жиры и глюкозу, позволяют обеспечить необходимый суточный объем инфузии и снижают количество ошибок при расчете питания. Кроме того, системы «три в одном» уменьшают количество инфекционных осложнений и расходы на их лечение. Например, система нутрифлекс липид выпускается в трех концентрациях (40/80,48/150,

Таблица 8.12. Суточная потребность в жирах и скорость инфузии

70/180), двух вариантах объема (1,25 и 1,875 л) и позволяет реализовать на пра­ктике все возможные варианты современного парентерального питания.

Нутрифлекс липид 40/80 (В. Braun, Германия) — готовая к использованию трехкомпонентная система для парентерального питания детей с 2-летне­го возраста через периферические или центральные вены. Имеет полноцен­ное содержание аминокислот в стандартном объеме жидкости. Рекомендо­вана для питания пациентов со стандартными потребностями в белке (1 г на кг массы тела) и энергии (20-25 ккал/кг массы тела). Содержит жировую эмульсию второго поколения МСТ/ЛСТ и обеспечивает минимальный риск гипергликемии за счет сбалансированного соотношения глюкоза/жиры. Ну­трифлекс содержит цинк в физиологической концентрации для активации процессов заживления ран. Кроме того, нутрифлекс покрывает суточную по­требность в электролитах.

Для детей старшего возраста удобно использовать Нутрифлекс липид 48/150. Эта система обеспечивает повышенные потребности в белке (до 1,5 г/кг массы тела) и энергии (25 ккал/кг массы тела), а также суточную по­требность в электролитах и цинке. Для введения только в центральные вены.

Искусственное питание в поддерживающей терапии при хирургическом лечении

Нутривная поддержка в период хирургического лечения онкологических больных детского возраста проводится в несколько этапов (рис. 8.1).

Перед оперативным вмешательством при осмотре ребенка анестезиоло­гом необходимо оценить питательный статус и определить показания к до­полнительной нутритивной поддержке, рассматривая ее как один из компо­нентов предоперационной подготовки.

После госпитализации ребенка назначаемый больничный рацион необхо­димо дополнить питательными смесями с учетом состояния ЖКТ.

Правила подбора смеси для энтерального питания:

• оценка функции ЖКТ;

• при нормальной функции ЖКТ в качестве дополнения к естественному питанию назначают полимерную сбалансированную питательную смесь;

• полимерная смесь выбирается в соответствии с возрастом ребенка и пе­реносимостью отдельных компонентов искусственного питания (молоко, соя, лактоза, глютен и проч);

• при нарушениях функции ЖКТ, в частности при синдроме мальабсор­бции, предпочтение отдают полуэлементным сбалансированным смесям;

Рис. 8.1. Алгоритм применения нутритивной поддержки при подготовке к операции и в ранний послеопера­ционный период у детей после абдоминальных операций без нарушения целостности ЖКТ

• у детей с непереносимостью лактозы и глютена выбирают питательные смеси, не содержащие указанные вещества;

• у детей в возрасте до 1 года при непереносимости грудного молока ис­пользуют питательные смеси на основе белка сои (см. раздел о питатель­ных смесях у детей грудного возраста);

• при полиаллергии или других аллергических состояниях показаны эле­ментные смеси на основе глубокого гидролиза белка (например, Неокейт);

• больным в тяжелом состоянии с такими клиническими явлениями, как упорная рвота, выраженная диарея, нарушения водно-электролитного об­мена, парез кишечника показано парентеральное питание. В особо тяже­лых случаях больные переводятся в отделение интенсивной терапии. Детям, госпитализируемым в клинику непосредственно перед планируе­мым оперативным вмешательством, целесообразно проводить предопера­ционную подготовку амбулаторно, перед поступлением ребенка в клинику. Нутритивную поддержку смесями для энтерального питания в течение не­скольких дней следует проводить за несколько дней до операции под контр­олем врача поликлиники.