СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК

Системний червоний вовчак (СЧВ) — хронічне полісинд- ромне захворювання, на яке хворіють переважно молоді жін­ки та дівчата. Воно розвивається на фоні генетично обумов­леної недосконалості імунорегуляторних процесів, що при­зводять до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів, розвитку автоімунного та імуно- комплексного хронічного запалення.

Поширеність СЧВ становить 48 випадків на 100 000 насе­лення, а первинна захворюваність — 5—7 на 100 000 населен­ня. Хворіють переважно жінки (близько 80—90 %).

Етіологія та патогенез. Автоімунний характер ура­ження при СЧВ доведений, але конкретний етіологічний чинник захворювання не встановлений. Вірогідність участі вірусної інфекції в розвитку СЧВ обговорюється у зв'язку з підвищенням титрів антитіл до низки вірусів, що містять PHK та ДНК (кору, паротиту, грипу, Епстейна — Барр, цито- мегаловірусу, вірусу простого герпесу тощо), а також у зв'язку з виявленням у хворих на СЧВ таких маркерів персистуваль- ної вірусної інфекції, як лімфоцитотоксичні антитіла та ан­титіла до двоспіральної PHK. Однак прямих доказів щодо ролі вірусної інфекції в розвитку СЧВ не існує.

Важливу роль у розвитку СЧВ відіграє генетична схильність, на користь якої свідчить сімейна поширеність захворювання, яка в багато разів перевищує популяційну, а також виявлення СЧВ в обох монозиготних близнюків більше ніж у 70 % ви­падків.

Особливий інтерес становлять дані щодо вивчення анти­генів гістосумісності. Найбільше значення надається антиге­нам HLA A₁₁, Bg, Bq₅, DR2, DR₃ та відсутності алелей C₄ та DR₁ (у близько 80 % хворих).

Слід зазначити, що при СЧВ, як і при інших автоімунних захворюваннях, спостерігається підвищення HLA B₈ та DR₃, які зумовлюють гіпофункцію T- супресорів, ослаблення елі­мінації імунних комплексів у зв'язку з дефектами макрофа- гальної системи, тобто спричинюють порушення регулятор­них механізмів імунної системи та розвиток автоімунних про­цесів.

При СЧВ спостерігаються також детермінований дефект системи комплементу (дефіцит C₂- та С₄-компонентів ком­плементу), дефіцит натуральних кілерів.

Важливе значення в розвитку СЧВ, як і інших автоімунних захворювань, має гормональний фактор (жінки хворіють на СЧВ у 9 разів частіше). Так, роль статі пов'язана з локалізацією низки генів, що регулюють імунну відповідь у Х-хромосомі, та з високим рівнем естрогенів, які підвищують активність Т-хел- перів і продукцію інтерлейкінів, які ослаблюють елімінацію імунних комплексів. Крім того, відомо, що статеві гормони впливають також на активність мікросомальних ферментів (цитохром Р-450), які є стабілізаторами мембран. Так, андро­гени підвищують їх активність, тоді як естрогени пригнічують і тим самим активізують процеси перекисного окиснення лі­підів (ПОЛ), призводячи до дестабілізації мембран.

Розвиток СЧВ як автоімунного захворювання пов'язують також з порушенням функції тимуса (у 90 % хворих на СЧВ з'являються автоантитіла до тканини тймуса), але повністю це ще не з'ясовано.

Отже, описані вище фактори привертають уваїу до розвит­ку імунорегуляторних порушень, зокрема, до дефіциту супре- сивної функції імунної системи. Розвиток дефіциту супресив- них механізмів може бути також наслідком порушень у системі ідіотип—антиідіотипові антитіла, що підтверджує зниження рівня антиідіотипових антитіл до автоантитіл у крові перед за­гостренням СЧВ.

До факторів, що ініціюють СЧВ, відносять надмірну інсо­ляцію, переохолодження, стресові ситуації, фізичні переван­таження, деякі медикаменти та ін.

Унаслідок дії ініціюючих чинників за наявності мульти- факторної схильності, пов'язаної з генетично обумовленими порушеннями імунітету, статтю, а також, очевидно, вірус­ною інфекцією, формуються автоімунні механізми розвитку СЧВ.

Крім того, важливе значення в розвитку СЧВ має форму­вання імунокомплексного процесу, яке пов'язане з порушен­нями в системі комплементу. Підтвердженням цього є коре­ляція між рівнем циркулюючих імунних комплексів, гіпо- комплементемією та активністю СЧВ.

Патоморфологія. При СЧВ можливе ураження біль­шості органів і тканин організму. Патологічний процес харак­теризується чотирма основними видами гістологічних змін, які в різних поєднаннях спостерігаються в більшості ураже­них органів. До них належать фібриноїдні зміни, склероз, гема- токсилінові тільця, судинні зміни (F. P. Xarc, 1990).

Фібриноїдні зміни характеризуються наявністю безклітин- ного матеріалу з вираженою еозинофілією, який має форму ниток або пучків і зовні нагадує фібрин. їх виникнення зу­мовлене ураженням основної субстанції сполучної тканини. Навколо ділянок, які зазнали фібриноїдних змін, формується незначна запальна інфільтрація, що складається здебільшого з лімфоцитів та плазматичних клітин. Така запальна реакція більш виражена в серозних оболонках після відкладення фібрину.

Унаслідок хронічної запальної реакції навколо відкладень фібрину спостерігається стовщення колагенових волокон, збільшується кількість фібробластів, розростається сполучна тканина. Зміни найбільш виражені в селезінці, де фіброзна тканина, яка формується навколо селезінкових артерій у ви­гляді концентричних шарів, зумовлює виникнення феномена цибулинного лушпиння, однієї з двох ознак, майже патогно- монічних для СЧВ.

Другою характерною ознакою СЧВ є гематоксилінові тіль­ця (за даними електронної мікроскопії — продукт деградації клітинних ядер), які згідно з класичним описом приблизно мають розмір ядра, безструктурні. Щільність їх менша, ніж звичайного ядра. При забарвленні гематоксилін-еозином ці тільця набувають різного кольору — від пурпурного до роже­во-блакитного. Напевно, вони ідентичні включенням, які спо­стерігаються в LE-клітинах.

Поширене ураження артеріол та капілярів більше, ніж інші зміни, сприяє появі клінічної картини СЧВ. В інтимі розви­ваються фібриноїдні зміни, які супроводжуються звуженням просвіту судин, чому сприяє також утворення колагену.

Майже завжди виявляють стовщення ендотеліального ша­ру невеликих артеріол та інших судин. Проте тромбози зустрічаються порівняно рідко.

Класифікацію СЧВ розробила і запропонувала В. О. Насо­нова (1972, 1989). Вона базується на визначенні активності процесу перебігу хвороби, особливостей розвитку, а також клі- ніко-морфологічної характеристики уражень (табл. 7).

Розвиток СЧВ може бути раптовим або непомітним. За ха­рактером перебігу СЧВ поділяється на гострий, підгострий та первинно-хронічний.

Для гострого перебігу характерні раптовий початок захворю­вання, гарячка, гострий поліартрит, серозит, наявність «метели­ка». У найближчі 3—6 міс спостерігаються виражена полісиндро- мність, ураження нирок (звичайно дифузний гломерулонефрит) і (або) ЦНС за типом менінгоенцефаломієлополірадикулоневри- ту. Тривалість захворювання без лікування складає від 1 до 2 ро­ків, але при ранній діагностиці та активній патогенетичній терапії протягом багатьох років прогноз більш сприятливий, а інколи вдається досягти повної клініко-лабораторної ремісії.

У разі підгострого перебігу СЧВ (який спостерігається най­частіше) хвороба починається поволі зі згинальних симп­томів, артралгій, рецидивних артритів, різноманітних (зви­чайно неспецифічного характеру) уражень шкіри. Особливо виразно проявляється хвилеподібний перебіг, а при кожному загостренні в патологічний процес залучаються нові органи та системи, упродовж 2—3 років розвивається полісиндромність (часто з люпус-нефритом та енцефалітом). При цьому варіан­ті СЧВ надзвичайно велике значення має раннє активне ліку­вання із застосуванням великих доз глюкокортикостероїдів та цитостатиків, а також адекватної підтримувальної терапії. По­при це, нерідко розвивається хронічна ниркова недостатність.

Для хронічного перебігу СЧВ характерні тривалі рецидиви тих чи інших синдромів поліартриту, рідше полісерозиту, син­дромів дискоїдного вовчака, Рейно, Верльгофа або епілепти- формного синдрому. На 5—10-му році хвороби приєднуються інші органні прояви (нефрит, пневмонія), які визначають ха­рактерну для СЧВ полісиндромність. Хронічний перебіг СЧВ найбільш доброякісний, рідко розвиваються важкий люпус - нефрит та ураження ЦНС.

Виділяються 3 ступені активності процесу при СЧВ, дифе­ренційована оцінка яких має вирішальне значення при виборі тактики ведення хворого.

За допомогою робочої класифікації СЧВ можна оцінити вираженість клінічних проявів та зміни імунозапальних по­казників за даними лабораторного дослідження, а також ви­значити прогноз хвороби (див. табл. 7).

Клініка СЧВ характеризується надзвичайним поліморфіз­мом, хворіють переважно жінки дітородного віку, нерідко підлітки. Поширення ураження тканин при СЧВ обумовлює можливість розвитку численних клінічних варіантів захворю­вання, у зв'язку з чим важко описати його типову картину. Поряд із важким перебігом СЧВ, для якого характерні гаряч­ка, полісерозит та коматозний стан, можна спостерігати мо- носимптомні форми та малохарактерні прояви (артралгії, ге­молітичну анемію, гломерулонефрит, неврит). Слід пам'ятати, що гарячка — дуже типовий прояв СЧВ — може випереджати інші симптоми на кілька місяців. Необхідно також ураховува­ти анамнестичні дані про наявність медикаментозної алергії та зниження в минулому кількості лейкоцитів у крові (особ­ливо лімфопенію).

Таблиця 7. Робоча класифікація СЧВ (В. О. Насонова, 1989)

Ревматичні хвороби

Усе більше уваги приділяється таким симптомам СЧВ, як епілепсія, нейропсихічні розлади та артрит, які можуть випе­реджати розвиток розгорнутої клінічної картини захворюван­ня на місяці і навіть роки.

Захворювання найчастіше починається непомітно, з неспе­цифічних симптомів — підвищення температури тіла, болю в суглобах, нездужання та слабості. Спостерігаються трофічні зміни, схуднення, різні шкірні хвороби. Напочатку нерідко діагностують ревматоїдний артрит, доки не виявляють LE-клі- тини та антинуклеарний фактор (АНФ).

Майже в кожного 4-го хворого процес починається гостро, з високої температури тіла та швидкого зниження маси тіла, а також шкірних змін. Суглобовий синдром спостерігається рідше, ніж при поступовому початку хвороби. Зміни в нирках на ранньому етапі захворювання розглядають як прогностич­но несприятливі.

Суглобовий синдром спостерігається більше ніж у 90 % хво­рих, частіше у вигляді мігруючих артралгій та артритів. Рідше розвивається больовий синдром із контрактурами.

Особливо характерні помірно виражені артралгії або тендо­вагініт, що їх нерідко помилково сприймають як ранні про­яви ревматоїдного артриту. Досить часто артралгії не від­повідають вираженості синовіту. Справжній синовіт — типо­вий симптом СЧВ — звичайно буває нестійким і рідко спри­чинює деструктивні зміни хряща. При СЧВ можливе уражен­ня будь-яких суглобів, особливо дрібних суглобів кисті, а та­кож променево-зап'ясткових, гомілково-стопних, рідше вели­ких. У деяких хворих може спостерігатися деформівний не- ерозивний артрит кистей (синдром Жакку). Нечасте виник­нення ерозивних змін відрізняє синовіт при СЧВ від ревма­тоїдного артриту.

Своєрідною формою ураження суглобів при СЧВ є асеп­тичний остеонекроз, який може виникати в будь-якому су­глобі, але частіше в головці стегнової кістки, колінних сугло­бах. Ця патологія може бути наслідком як тривалого прийо­му глюкокортикостероїдів, так і високої активності процесу за наявності антифосфоліпідного синдрому.

У чоловіків, хворих на СЧВ, останнім часом досить часто (20 % випадків) діагностують сакроілеїт (HLA !^-негатив­ний).

У деяких випадках хронічний тендовагініт сухожилка зги­начів призводить до формування контрактур, особливо І паль­ців кистей (характерний «вовчаковий» І палець), інших паль­ців кистей та стоп.

На рентгенограмі виявляють епіфізарний остеопороз пере­важно суглобів кисті та променево-зап'ясткових суглобів. У разі тривалого перебігу хронічного поліартриту з деформаціями можуть спостерігатися звуження суглобових щілин, стоншен­ня субхондральних пластинок. Можлива поява дрібних узур суглобових кінців кісток із підвивихами.

Під час біопсії синовіальної оболонки виявляють ознаки гострого або підгострого синовіту — ядерну патологію та ге- матоксилінові тільця.

Ураження шкіри — типовий та варіабельний прояв СЧВ. Він зустрічається майже так само часто, як суглобовий син­дром. Класичні еритематозні висипи в ділянці спинки носа та щік («метелик») мають велике діагностичне значення і спостерігаються в різних варіантах. Так, це може бути судин­ний (васкулітний) «метелик», що проявляється нестійким по­червонінням шкіри з ціанотичним відтінком, яке поси­люється після інсоляції, переохолодження, стресів та внаслідок інших впливів, а також «метелик» типу відцентро­вої еритеми.

Крім того, можливі й інші ураження шкіри — типу фото- дерматозу на відкритих ділянках шкіри, дискоїдної еритеми, кропив'янки та ін. Важливе діагностичне значення мають по­силене випадання волосся (інколи до локального або повно­го облисіння), підвищена його ламкість, особливо над лобом, стоншення, а також трофічні зміни нігтів, шкіри, афтозно- виразковий стоматит.

Полісерозит зустрічається досить часто при СЧВ (за дани­ми В. О. Насонової, у 90 % випадків) і разом з ураженням шкіри та суглобовим синдромом складає класичну діагностич­ну тріаду. Найчастіше уражуються плевра та перикард, значно рідше — очеревина. Частіше розвивається сухий фібринозний серозит, рідше — випітний. Клінічна картина плевриту, пери­кардиту, периспленіту, перигепатиту, відповідає класичній. Перикардит діагностують за допомогою ехокардіографії, а під час рентгенологічного дослідження виявляють плевропери- кардіальні спайки, стовщення костальної, міжчасткової медіа- стинальної плеври.

Ураження серця при СЧВ досить характерне і зустрічається, за даними різних авторів, у 38—100 % хворих. Найчастіше розвивається перикардит, який перебігає в більшості випадків латентно і клінічно діагностується рідко.

Класичний вовчаковий ендокардит, відомий як ендокардит Лібмана—Сакса, анатомічно характеризується дрібними боро­давками, які локалізуються по вільному краю морального кла­пана, що призводить до рубцювання та формування клапан­них уражень, частіше — недостатності клапана. Вовчаковий ендокардит діагностують за допомогою ехокардіографії та фо­нокардіографії.

Можливий також розвиток вовчакового міокардиту, коронар­ного артеріїту, а при тривалому прийомі глюкокортикосте- роїдів — атеросклерозу вінцевих судин з відповідною клінікою.

Ураження судин. При СЧВ у патологічний процес залуча­ються судини дрібного та середнього калібру. Попри те, що багато вісцеральних проявів СЧВ зумовлені васкулітом, мож­ливі і більш очевидні ознаки ураження судин. Найбільш характерними проявами васкуліту є ретикулярне ліведо, дигі- тальні інфаркти, рецидивний тромбофлебіт та хронічні вираз­ки гомілок, які асоціюються з антифосфоліпідним синдромом. Крім того, системні ураження судин асоціюються також з ви­соким рівнем кріоглобулінів у хворих на СЧВ, що клінічно су­проводжується виразковим ураженням шкіри, кріоглобулі- немічною пурпурою, капіляритами, цереброваскулітом, неф­ритом, ліведо, стійким синдромом Рейно та ін.

Синдром Рейно (зустрічається в 6—18 % хворих) — ранній прояв СЧВ. Загалом наявність його свідчить про доброякіс­ний перебіг хвороби, особливо, якщо в початковій стадії СЧВ він набуває рецидивного характеру. Але, якщо СЧВ почи­нається зі стійкого синдрому Рейно, то це є прогностично не­сприятливим явищем. У таких випадках спостерігається полі- синдромність за типом системного васкуліту з ураженням ни­рок, ЦНС і легень, розвитком некрозів шкіри, кісток та ін.

Ураження легень СЧВ розвивається на 2—4-му році хворо­би і проявляється найчастіше пневмонітом. Для рентгено­логічної картини характерні високе стояння діафрагми, стійке посилення легеневого малюнка та його деформація (вогни­щево-сітчаста) переважно в нижніх та середніх відділах ле­гень, симетричність, інколи наявність дископодібних ателек- тазів. Крім пневмоніту можливі й інші легеневі зміни, такі як бактеріальна пневмонія, туберкульоз, кандидоз тощо.

Ураження нирок. За даними J. R. Hughes (1990), попри те, що гістологічні ознаки патології нирок виявляють у всіх хво­рих, які померли від СЧВ, клінічна симптоматика часто мало корелює з вираженістю морфологічних змін. Найчастішими проявами патології нирок є ізольований сечовий синдром, нефритичний і нефротичний синдроми, а також виділений ос­таннім часом пієлонефритичний синдром (розвивається у хворих на фоні терапії глюкокортикостероїдами та цитостати­ками); особливо прогностично несприятливим є розвиток не- фротичного синдрому на початку захворювання. Найваж­ливішим методом діагностики патології нирок при СЧВ є біопсія нирок.

Ураження м'язів. У хворих на СЧВ досить часто спостеріга­ються міалгії та інші симптоми міопатії, яка може бути зумов­лена як прийомом глюкокортикостероїдів, так і розвитком справжнього поліміозиту.

Ураження травного каналу спостерігається в 50 % хворих на СЧВ. Симптоми ураження дуже різноманітні і можуть бути зумовлені артеріїтом, перитонітом, периспленітом, перигепа- титом, вторинною інфекційною патологією, панкреатитом тощо. Крім того, абдомінальний синдром може бути наслід­ком протизапальної терапії.

Печінка у хворих на СЧВ збільшується досить часто, але ви­ражених функціональних порушень майже не спостерігається.

Досить часто при СЧВ спостерігається лімфаденопатія (від 37 до 68 % хворих), а збільшення селезінки — у 9—41 % хво­рих, що свідчить про активність процесу.

Ураження ЦНС при СЧВ виявляють більше ніж у 50 % хворих. В основі патології ЦНС лежить васкуліт, але нерво­во-психічні розлади можуть бути спричинені прийомом глю­кокортикостероїдів.

До проявів патології ЦНС можна віднести астеновегетатив- ний синдром — слабість, швидку втомлюваність, адинамію, дратливість, пригнічений настрій, головний біль, порушення сну, підвищену пітливість та ін. У хворих спостерігаються та­кож мінливий пригнічений настрій та ейфорія, погіршення пам'яті та зниження інтелекту, переоцінка своїх можливостей тощо. У важких випадках можуть бути зміни за типом енце- фаломієлополірадикулоневриту. Ураження ЦНС при СЧВ мо­жуть бути наслідком тромбозів, що виникають за наявності антифосфоліпідного синдрому.

Серед офтальмологічних змін найбільше значення мають поява цитоїдних тілець (у 9—24 % хворих), які схожі на клуб­ки вати, що скупчуються в ексудаті, нервових волокнах сіт­ківки, а також прояви синдрому Шегрена (епісклерит, увеїт, кон’юнктивіт).

Гематологічні зміни характерні для СЧВ і мають діагностич­не значення. Як і клінічні симптоми, вони досить різно­манітні і в деяких випадках тривалий час можуть бути єдиною ознакою СЧВ.

Анемія спостерігається досить часто (як правило, нормо- хромна, помірна).

Значно рідше розвивається автоімунна гемолітична анемія внаслідок появи в крові антитіл до власних еритроцитів (діаг­ностують за допомогою проби Кумбса). Інколи СЧВ почи­нається з гемолітичної анемії. Тривалий час хворих лікують із приводу даного захворювання, поки не приєднуються інші, уже класичні прояви СЧВ (люпус-нефрит, «метелик» та ін.).

Тромбоцитопенія зустрічається рідше, але може бути вира­женою, а іноді тромбоцитопенічна пурпура може бути основ­ним симптомом, особливо на початку хвороби. Лейкопенія спостерігається більше ніж у 50 % хворих, часто з лімфо- пенією.

При СЧВ спостерігаються порушення згортання крові, зу­мовлені появою антитіл до фосфоліпідів (антитіл до кардіо- ліпіну, вовчакового антикоагулянту та псевдопозитивна реакція Вассерманна), і як наслідок цього — розвиток антифосфо­ліпідного синдрому. Клініка його характеризується схиль­ністю до поширення тромбозів, внутрішньоутробної загибелі плода (повторні аборти), ураження ЦНС (інсульти, епісинд- ром, психоз), сітчастим ліведо, ураженням ендокарда, тромбо­цитопенією, асептичним некрозом кісток, розвитком хронічних виразок гомілок). У хворих на СЧВ з антифос- фоліпідним синдромом рідше виявляють LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК, але частіше — кріоглобулінемію.

Лабораторні тести при СЧВ виявляють запальну ак­тивність та імунологічні порушення. Активність процесу ха­рактеризують такі показники, як ШОЕ, рівень фібриногену, а- та у-глобулінів, циркулюючих імунних комплексів, на­явність LE-клітин, антитіл до ДНК тощо.

Визначення LE-клітин є найінформативнішим скринінго- вим діагностичним тестом (позитивним у 60—80 % випадків). LE-клітини — зрілі нейтрофіли, у цитоплазмі яких містяться круглі та овальні великі включення у вигляді гомогенних аморфних глибок, а утворюються вони з циркулюючих антитіл до дезоксирибонуклеопротеїду. Недоліком LE- клітинного феномену є те, що він у ряді випадків позитивний і при інших захворюваннях (системній склеродермії, хворобі та синдромі Шегрена, ревматоїдному артриті, хворобі Стілла). Більш патогномонічним для СЧВ є визначення інших анти- нуклеарних антитіл (АНФ, антитіл до нативної ДНК та ін.), але через технічні причини вони не впроваджені широко в клінічну практику.

Важливе прогностичне та діагностичне значення має ви­значення рівня кріоглобулінів та комплементу за 50 % гемо­лізом, антитіл до кардіоліпіну, вовчакового антикоагулянту, а також реакція Вассерманна.

Слід звернути увагу на те, що в більшості хворих на СЧВ виявляють низький вміст С-реактивного протеїну за виклю­ченням випадків, коли приєднується інфекційне запалення.

Діагностика та диференціальна діагностика. У разі класичного СЧВ діагноз встановлюють досить легко.

Останніми роками використовують діагностичні критерії СЧВ, запропоновані Американською ревматологічною асоці­ацією (1982, 1997). Відповідно до цієї класифікації виділяють 11 діагностичних критеріїв СЧВ:

1. Висипання на вилицях у вигляді «метелика» (фіксована еритема, плоска чи така, що виступає над рівнем шкіри, з тенденцією до поширення на носогубні складки).

2. Дискоїдне висипання — дискоїдний вовчак (еритема- тозні плями та такі, що виступають над рівнем шкіри; рогові лусочки щільно прилягають, волосяні фолікули закупорені. На місці висипання з часом формується рубцева атрофія.

3. Фотосенсибілізація: поява висипань після надмірної інсоляції (дані анамнезу чи спостережень лікаря).

4. Виразки ротової порожнини; ульцерація ротової і носо­вої порожнин, глотки.

5. Неерозивний артрит, що уражає 2 і більше пери­ферійних суглоба (симптоми: біль, припухлість, випіт).

6. Серозит:

а) плеврит (переконливі дані анамнезу про пери­ферійний біль, чи шум тертя плеври, зафіксований лікарем, чи наявність плеврального випоту)

чи

б) перикардит (зафіксовані на EKT ознаки перикардиту, чи шуму тертя перикарду, чи наявність перикардіального випоту).

7. Ураження нирок:

а) персистувальна протеїнурія (понад 0,5 г на добу чи понад +++);

б) циліндрурія (можуть виявлятися еритроцитарні, гемоглобінові, зернисті та воскоподібні циліндри).

8. Ураження нервової системи:

а) судоми

чи

б) психоз (якщо він не спровокований впливанням ліків та за відсутності метаболічних порушень, таких як уремія, кетоацидоз чи електролітний дисбаланс).

9. Гематологічні зміни:

а) гемолітична анемія з ретикулоцитозом

чи

б) лейкопенія до 4000/мм³ (2 і більше дослідження)

чи

в) лімфопенія до 1500/мм³ (2 і більше дослідження)

чи

г) тромбоцитопенія до 100 000/мм³ (за відсутності дії «провокуючих» ліків).

10. Імунологічні зміни:

а) анти-ДНК (антитіла до нативної ДНК у високих титрах) чи

б) анти-Sm (виявлення антитіл до Sm нуклеарного ан­тигену)

чи

в) виявлення антифосфоліпідних антитіл:

високий рівень IgG чи IgM антикардіоліпінових ан­титіл;

виявлення вовчакового антикоагулянту з використан­ням стандартної методики;

хибнопозитивна серологічна реакція на сифіліс протя­гом не менше ніж 6 міс, підтверджена PIBT чи РІФ.

11. Антинуклеарні антитіла. Високі титри антинуклеарних антитіл у РІФ чи в інших реакціях у будь-який момент часу (якщо хворий не вживав ліків, які можуть спричинити меди­каментозний червоний вовчак).

За наявності чотирьох (і більше) критеріїв, виявлених по­слідовно або одночасно, діагноз СЧВ вірогідний. При цьому необхідно враховувати і низку анамнестичних даних.

Диференціальну діагностику проводять з інфекційним ен­докардитом. При обох захворюваннях можуть спостерігатися підвищення температури тіла, біль у суглобах та збільшення селезінки. Діагноз інфекційного ендокардиту підтверджується в разі виявлення збудника в крові. Необхідно пам'ятати, що інфекційний ендокардит може розвинутися і при СЧВ як йо­го інфекційне ускладнення, а також у разі прийому глюко- кортикостероїдів та імуносупресивних засобів. Інколи можуть виникати утруднення при диференціації з ревматизмом, особливо на початку захворювання.

У деяких випадках СЧВ складно диференціювати з ревма­тоїдним артритом.

СЧВ, як правило, має значно важчий перебіг, але уражен­ня суглобів не настільки виражене, як при ревматоїдному арт­риті. Враховують і рентгенологічні дані.

Найбільш складною є диференціальна діагностика з інши­ми хворобами сполучної тканини. Ускладнення пов'язані з можливим виявленням при цих хворобах LE-клітин та анти­нуклеарних антитіл, а також виникненням або загостренням захворювання після інсоляції. У діагностиці цих захворювань необхідно керуватися виявленням достатньої кількості діаг­ностичних критеріїв, властивих їм.

За наявності цитопенії необхідна диференціальна діагнос­тика з хворобами крові, пухлинами.

Лікування. Складність патогенезу хвороби, неможли­вість проведення етіотропної терапії обґрунтовує застосування при СЧВ комплексної терапії, спрямованої на пригнічення імунокомплексної патології.

Медикаментозна патогенетична терапія включає головним чином 4 групи препаратів, що їх застосовують окремо або в комбінації — нестероїдні протизапальні засоби, амінохіно- лінові препарати, глюкокортикостероїди (ліки першого ряду при СЧВ) та препарати, які впливають на імунний стан (іму- носупресори та імуномодулятори).

Нестероїдні протизапальні засоби, особливо саліцилати, застосовують при невираженій активності хвороби з такими клінічними проявами, як гарячка та артрит, а також серозит. Препарати ефективні при болю в м'яких тканинах, головно­му болю, а також при індукованому ліками СЧВ. Саліцилати можуть спричинювати підвищення рівня печінкових фер­ментів та креатиніну в сироватці крові, тому азотемія є про­типоказанням до призначення нестероїдних протизапальних засобів при СЧВ. Ці засоби (ацетилсаліцилова кислота, воль- тарен, ортофен, диклоберл, метиндол та ін.) при СЧВ при­значають у загальноприйнятих дозах.

Для профілактики ускладнень з боку травного каналу, спричинених прийомом нестероїдних протизапальних за­собів, застосовують ранітидин, а також синтетичний аналог простогландину Ej — цитотек. Ці препарати призначають од­ночасно з нестероїдними протизапальними засобами.

Амінохінолінові препарати (делагіл — по 0,5 г на добу, плаквеніл — по 0,4 г на добу) у хворих на СЧВ застосовують при низькій активності хвороби на фоні фотосенсибілізації та помірного ураження шкіри та суглобів. Препаратом вибору при люпус-нефриті є плаквеніл, який призначають по 0,2 г 4—5 разів на день з подальшим зменшенням дози протягом тривалого терміну (до 1 року і більше). Амінохінолінові пре­парати, як і нестероїдні протизапальні засоби, призначають і в комбінації з глюкокортикостероїдами.

Глюкокортикостероїди — основна група препаратів, яку тривало застосовують при СЧВ, завдяки чому значно поліпшився прогноз при цьому захворюванні, особливо в разі гострого та підгострого перебігу, ураження нирок і ЦНС.

У хворих із гарячкою, ураженням шкіри, суглобів та сероз­них оболонок глюкокортикостероїди можна застосовувати в дозі 15—20 мг (преднізолону) на добу.

Хворим з активними системними проявами (міозит, кар­дит, гемолітичні кризи та ін.) обов'язково призначають глю­кокортикостероїди в початковій дозі з розрахунку 1—2 мг преднізолону на 1 кг маси тіла на добу (50 мг на добу і більше). Крім преднізолону можна використовувати й інші глюкокортикостероїди в еквівалентних дозах. У разі важких уражень внутрішніх органів їх можна вводити внутрішньовен­но в мегадозах (метилпреднізолон — по 500—1000 мг на добу протягом 3—5 днів).

Ураження ЦНС та нирок звичайно вимагає застосування великих доз глюкокортикостероїдів протягом тривалого часу (60 мг на добу і більше протягом 3—6 міс). При люпус-неф- риті преднізолон призначають у дозі 2 мг/кг маси тіла на до­бу впродовж 4—6 міс. У разі досягнення ефекту дозу предні­золону (або інших глюкокортикостероїдів) знижують посту­пово під контролем клініко-лабораторних показників.

Застосування глюкокортикостероїдів, особливо у великих дозах, спричинює цілу низку побічних ефектів, які вимагають відповідної корекції.

Останніми роками хворим на СЧВ призначають імуноде- пресанти. Вони показані в разі ураження нирок і ЦНС. Крім того, їх застосовують для посилення дії глюкокортикосте­роїдів, з метою зменшення їх дози, у разі високої активності процесу та швидкопрогресуючого перебігу хвороби. При СЧВ застосовують азатіоприн, циклофосфан, метотрексат. Слід ураховувати, що азатіоприн рідше спричинює побічні реакції.

Азатіоприн або циклофосфан застосовують у дозі 50—150 мг на добу або по 50 мг кожного із цих препаратів протягом 10 тиж, а потім — у підтримувальній дозі (50 мг) упродовж кількох місяців, років.

Метотрексат призначають найчастіше в дозі 10—15 мг 1 раз на тиждень протягом 4—6 тиж.

Звичайно цитостатики призначають перорально, але в разі важкого вовчакового нефриту, нейролюпусу — внутрішньовенно.

При люпус-нефриті чи нейролюпусі призначають 1000 мг циклофосфану внутрішньовенно 1 раз на місяць протягом 6 міс, потім по 1000 мг через кожні З міс протягом 1,5 років. Доведено (А.П. Кузьміна, 2000), що ефективність лікування СЧВ підвищується при застосуванні препаратів системної ензимотерапії (вобензим, флогензин).

Останніми роками для лікування СЧВ почали використо­вувати циклоспорин А (добре зарекомендував себе при трансплантації внутрішніх органів). Циклоспорин А (санди- мун) пригнічує продукцію Т-хелперів та інтерлейкін-2, дія його на Т-лімфоцити специфічна. На відміну від імунодепре- сантів, він не впливає на функцію фагоцитів, тому змен­шується загроза розвитку інфекції. Застосовують у дозі 2,5— 5 мг/кг (150—250 мг на добу) упродовж 4—6 тиж перорально.

З імуностимуляторів при СЧВ використовують Т-активін — по 1 мл підшкірно щодня протягом 7—14 днів, а потім 1 раз на тиждень протягом кількох місяців; спленін — по 1 мл внут- рішньом'язово щодня або через день, на курс 15 ін'єкцій; лейко­цитарний інтерферон людини — по 100 000 — 300 000 ОД що­тижня внутрішньом'язово протягом 2 тиж; імуноглобулін — по 0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця (курс лікування — 3—4 міс).

При СЧВ застосовують пульс-терапію метилпреднізолоном (внутрішньовенно, найчастіше по 1000 мг 3 дні поспіль в один прийом), а також у комбінації з циклофосфамідом (у перший день внутрішньовенно вводять 1000 мг метилпреднізолону та 1000 мг циклофосфану, а в наступні 2 дні вводять лише по 1000 мг метилпреднізолону).

Комбінована терапія може бути терапією вибору при СЧВ, що супроводжується важким люпус-нефритом, нефротичним синдромом, нейролюпусом, а також генералізованим вас­кулітом. Призначають поєднану пульс-терапію (1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану в 1-й день; у 2-й чи 3-й дні — тільки 1000 мг метилпреднізолону); азатіоприн та циклофосфан — по 2—2,5 мг/кг на добу; хлорбутин (лейкеран — по 0,2-0,4 мг/кг на добу та низькі (25 мг) чи середні (40 мг) дози преднізолону; азатіоприн усередину і циклофосфан по 1000 мг/м² поверхні тіла через кожні 3 міс.

За відсутності або за недостатнього ефекту терапії глюко- кортикостероїдами та цитостатиками застосовують екстра- корпоральні методи (плазмаферез, гемосорбцію), а також спленоперфузію через ізольовану селезінку свині.

Поряд із патогенетичною терапією призначають симпто­матичну — опромінення лімфатичних вузлів (локальне опромінення піддіафрагмальних лімфатичних вузлів у дозі 4 Гр чи тотальне опромінення).

Застосовують антиагреганти та антикоагулянти: гепарин — по 5000—10 000 ОД підшкірно 4 рази на добу; дипіридамол — по 150 мг на добу; пентоксифілін — по 100—200 мг 3 рази на добу.

Профілактика СЧВ спрямована на запобігання загострен­ню захворювання та виникненню хвороби.

Застосовують а- і у-інтерферони за різними схемами (що­денні ін'єкції протягом 3 тиж, а потім двічі на тиждень про­тягом 2 міс).

Добрий ефект дає повторне внутрішньовенне уведення анти- СГ)₄-антитіл. Перспективним є застосування моноклональних антитіл та антитіл до ФНП-а (фактора некрозу пухлин).