СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ

Системна склеродермія (прогресуючий системний склероз) належить до групи дифузних захворювань сполучної тканини, характеризується прогресуючим фіброзом та поширеною су­динною патологією за типом облітераційної мікроангіопатії, які зумовлюють розвиток генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (легень, серця, травного каналу, нирок).

Системна склеродермія — досить рідкісне захворювання. Первинна захворюваність у Німеччині становить 5—10 випад­ків на 1 млн населення на рік, жінки хворіють у 3—7 разів частіше, ніж чоловіки (Н. Г. Гусєва, 1993). Переважно хво­ріють люди віком 30—60 років. Дуже рідко хвороба спостері­гається в дітей.

Етіологія та патогенез. Етіологія системної склеро­дермії недостатньо вивчена. Її пов'язують із дією на організм факторів зовнішнього середовища на фоні генетичної схиль­ності. Участь генетичних факторів доведена наявністю сімей- них випадків системної склеродермії, близьких за клінікою захворювань та синдромів, імунологічних порушень у ро­дичів, виявленням частих хромосомних аномалій, а також не суворої асоціації системної склеродермії з антигенами HLA (A₉, B₈, B₃₅, DR_b DR₃, DR₅), більш чіткої з гаплотипом B₈∕DR₃ та німими алелями в локусі C₄A (Н. Г. Гусєва, 1983). Мультифакторна спадковість сприяє реалізації патологічного процесу лише при взаємодії з такими факторами, як переохо­лодження, вібрація, інфекція, дія кремнієвого пилу, хлор­вінілів та ін.

Участь імунних механізмів у розвитку системної склеро­дермії є безперечним фактом. Підтвердженням цього є такі порушення клітинного та гуморального імунітету, як змен­шення кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, дисбаланс хел- перної та супресорної функцій за рахунок зниження супресор- ної, гіпергаммаглобулінемія, поява антинуклеарних антитіл, циркулюючих імунних комплексів, РФ, а також тканинна лімфоцитарна та плазмоцитарна інфільтрація, відкладення імуноглобулінів, комплементу та ін.

Процеси посиленого колагено- та фіброзоутворення зай­мають центральне місце в патогенезі системної склеродермії. Підвищений біосинтез колагену (І та III типів), глікозаміно- гліканів, протеогліканів, фібронектину і глікопротеїну фібро­бластами підтверджується електронно-мікроскопічними дослід­женнями. Встановлено також аномальну функцію і дефектність мембранної рецепції фібробластів шкіри, що проявляється збільшенням швидкості транспорту Ca²⁺ через клітинну мем­брану, порушенням внутрішньоклітинного вмісту циклічних нуклеотидів (зниженням рівня цАМФ та підвищенням рівня цГМФ), зменшенням чутливості клітин до естрадіолу, зниже­ною або парадоксальною реакцією на катехоламіни. Виявлені порушення функції склеродермічних фібробластів зберігають­ся в разі перенесення їх в інше середовище, що може свідчи­ти про їх природжений дефект.

Не менш важливим фактором патогенезу системної скле­родермії є порушення мікроциркуляції, зумовлене ураженням судинної стінки та змінами в крові. Ці зміни, можливо, пов'язані з підвищенням активності міофібробластів судинної стінки. Унаслідок цього розвиваються деструкція ендотелію мікросудин, проліферація гладком'язових клітин із гіперпро- дукцією колагену (III типу), що збільшує схильність до вазо- констрикції, а також внутрішньосудинні зміни у вигляді агре­гації клітинних елементів крові (тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів), підвищеної в'язкості та коагуляційних власти­востей крові, мікротромбозів, стовщення судинних стінок зі звуженням просвіту, що клінічно проявляється генералізова- ним синдромом Рейно і зумовлює характерну для системної склеродермії редукцію мікроциркуляторного русла.

Отже, етіологія системної склеродермії остаточно ще не з'ясована, а головними в патогенезі є процеси посиленого ко- лагено- та фіброзоутворення і судинні ураження.

Патоморфологія. Виділяють два механізми:

1) порушення функції фібробластів, що впливає на біосин­тез колагену;

2) ураження мікроциркуляторного русла, зумовлене порушен­ням взаємовідношень ендотелію і коагуляційної системи крові.

Найбільш досконало вивчено морфологічні зміни шкіри. І на ранніх, і на пізніх стадіях системної склеродермії морфо­логічні зміни ідентичні. Це атрофія епідермісу з вакуольною дистрофією та відкладенням у ньому пігменту, згладженість сосочків, стовщення дерми з ознаками мукоїдного та фібри- ноїдного набрякання, ділянки склерозу та гіалінозу, змен­шення кількості сполучнотканинних клітин дерми з ознака­ми каріонекрозу та деформації ядра.

Мікроциркуляторне русло уражується у ранніх стадіях. Розвиваються продуктивний васкуліт, спастичні скорочення артеріол субепідермального шару, мукоїдний набряк внутрішньої оболонки зі звуженням та повним закриттям просвіту. У більш пізніх стадіях спостерігається редукція су­динного русла зі склерозом та облітерацією просвіту судин.

Морфологічні зміни внутрішніх органів при системній склеродермії проявляються склеродермічною ангіопатією, процесами фіброзоутворення та дистрофічними змінами.

Класифікація. Нині користуються класифікацією Н. Г. Гусєвої (1975, 1993), в якій враховано характер перебігу і стадію розвитку захворювання, ступінь активності патоло­гічного процесу та клініко-морфологічну характеристику ура­жень органів та систем (табл. 8).

Залежно від швидкості прогресування системної склеро­дермії виділяють гострий, підгострий та хронічний перебіг за­хворювання.

Гострий злоякісний, швидкопрогресуючий перебіг систем­ної склеродермії (у 6,5 % хворих) характеризується швидким, у деяких випадках блискавичним розвитком хвороби (іноді впродовж кількох місяців). Цьому варіанту перебігу властиве раннє залучення у процес вісцеральних органів. Склерозуван- ня шкіри розвивається переважно в ділянці грудної клітки та плечового поясу, проксимальних відділів кінцівок. Синдром Рейно виникає рідше, і не як ранній симптом. Масивний склероз шкіри часто спричинює порушення рухливості в суг­лобах. Ураження стравоходу спостерігається на початку захво­рювання. Склероз та атрофія травного каналу можуть призво­дити до порушення перистальтики, змін мікрофлори та синд­рому порушення всмоктування.

Для підгострого перебігу характерна наявність щільного набряку та індурації, рецидивного поліартриту (іноді за типом ревматоїдного), рідше міозитів з міастенічним синдромом, полісерозиту, вісцеральної патології — інтерстиціальної пнев­монії та фіброзивної перебудови легеневої тканини з пору­шенням вентиляції переважно за рестриктивним типом, міокардозу з розвитком первинного кардіосклерозу, уражен­ня стравоходу (дисфагія, біль під час ковтання, рефлюкс-езо- фагіт, дуоденіт), ниркової патології за типом хронічного гло­мерулонефриту, у деяких випадках — синдрому Шегрена.

Клінічна форма**

Дифузна склеродермія (dSSc)

Лімітивна склеродермія (ISSc)

Перехресний (overlap) синдром: SSc + дерматоміозит та ін.

Клініко-морфологічна характеристика *

Хронічний перебіг (найчастіший при системній склеро­дермії — до 90 % випадків) характеризується прогресуючими вазомоторними змінами за типом синдрому Рейно (особливо в ділянці пальців з парестезіями та сильним болем), а також вираженими трофічними змінами, які нерідко є єдиними про­явами захворювання впродовж кількох років. Згодом поступо­во розвиваються ущільнення шкіри та періартикулярних тка­нин, згинальні контрактури з важкими порушеннями функції, некротичні ульцерації, остеоліз, склеротичні зміни шкіри об­личчя та повільно прогресуючі зміни внутрішніх органів (стравоходу, легень, серця та ін.).

Крім того, виділяють 3 стадії розвитку системної склеро­дермії: І — стадія початкових проявів, характеризується пере­важно суглобовим синдромом у разі підгострого перебігу та вазо- спастичним — у разі хронічного (у цій стадії лікування найефек­тивніше); II — стадія генералізації, проявляється полісинд- ромністю та полісистемністю ураження багатьох органів та систем (ефект від лікування в цій стадії менш виражений);

Продовження табл. 8

∏p имітка:

* за наявності уражень серця, легень, нирок та опорно-рухового апара­ту пропонується вказувати на функціональний стан (Hθ, Н], Н2, Н3) відповідно до існуючих класифікацій;

** з урахуванням поширення та характеру уражень шкіри.

III — стадія термінальна з переважанням склеротичних, дис­трофічних або судинно-некротичних процесів, нерідко з по­рушенням функції одного або кількох органів (у цій стадії прогноз несприятливий).

Виділяють 3 ступені активності процесу:

I ступінь (мінімальна активність) спостерігається при хро­нічному або підгострому перебігу, а також у разі досягнення ефекту від лікування. У клінічній картині спостерігаються функціональні, дистрофічні та склеротичні зміни різної ло­калізації за відсутності значних змін у лабораторних тестах.

II ступінь (помірна активність) спостерігається в разі під- гострого перебігу та загострення хронічного. У клінічній кар­тині домінують проліферативні зміни різної локалізації: інду- рація шкіри, індуративно-проліферативний артрит, адгезив- ний плеврит, міокардоз та кардіосклероз, склеродермічний езофагіт, дуоденіт та ін. Помірно змінені лабораторні показ­ники (ШОЕ — 25—35 мм/год, підвищення рівня а- та у-гло- булінів, оксипроліну в крові та сечі).

III ступінь (максимальна або висока активність) спос­терігається в разі гострого та підгострого перебігу хвороби. Характерні загальні ознаки хвороби — гарячка, зменшення маси тіла. Переважають ексудативні, гострі та підгострі інтер- стиціальні і судинні прояви у вигляді щільного набряку шкі­ри, капіляриту, еритеми, ексудативного плевриту, інтерстиці- альної пневмонії, дуоденіту, ниркової патології та ін. Клінічні дані корелюють з вираженими лабораторними ознаками ак­тивності: ШОЕ — більше ніж 35 мм/год, різке збільшення вмісту оксипроліну в крові та сечі, виражені гіпергаммагло- булінемія та імунні порушення (поява РФ, LE-клітин, анти- нуклеарного фактора та ін.).

Клініка системної склеродермії характеризується полісин- дромністю, поєднанням ознак фіброзу та генералізованого ендартеріїту.

Однією з ранніх ознак системної склеродермії є синдром Рейно. Він майже постійно супроводжує системну склеро­дермію і може місяцями і навіть роками передувати виник­ненню інших ознак хвороби. Синдром Рейно характери­зується затерплістю шкіри, циклічними змінами її кольору (зблідненням, ціанозом, гіперемією) після охолодження, пере­втоми, стресів. Вазоспастичні порушення при синдромі Рей­но не обмежуються пальцями рук, а поширюються на кисті, стопи, нерідко хворі відчувають затерплість губ, носа, вух, кінчика язика. Крім того, спостерігається похолодіння кінці­вок, з’являються невеликі рубці, виразки, які не загоюються.

Склеродермічне ураження шкіри, яке доповнює синдром Рейно, проявляється спочатку щільним набряком, а пізніше індурацією та атрофією. Зміни найчастіше починаються на II-IV пальцях рук. Ущільнення та стовщення шкіри супро­воджуються втратою додатків шкіри, набряком та порушен­ням пігментації (чергуванням ділянок гіперпігментації та депігментації). У разі прогресування процесу пальці стають твердими, стоншеними («пальці мадонни»), розвивається зги­нальна контрактура. Шкіра пальців стає стоншеною, часто на ній утворюються виразки, які повільно загоюються з утворен­ням рубців, розвиваються склеродактилія та акросклероз, де­формація нігтів. Можливі гангрена пальців, самоампутація, остеоліз дистальних фаланг (виявляють під час рентгено­графії), унаслідок чого відбувається вкорочення пальців. Іноді спостерігається відкладання солей кальцію в м'яких тканинах кисті, періартикулярно (розгинальна поверхня ліктьового суг­лоба) — синдром Тіб'єржа — Вейссенбаха (кальциноз). Харак­терним ураженням шкіри також є утворення телеангіектазій, переважно на обличчі та грудях. Уражене обличчя виглядає малорухомим, маскоподібним, шкіра на ньому воскоподібна, натягнута, блискуча, не береться в складку, носогубні склад­ки згладжені, ніс стає загостреним, розвиваються мікростома, симптом кисета. Нерідко випадає волосся. Значно змінюють­ся повіки — спочатку розвивається щільний набряк із псевдо- птозом, пізніше настають рубцеві зміни, випадають вії. У важких випадках шкірні покриви можуть уражуватися на всьому протязі. Склерозування шкіри грудної клітки може викликати у хворого відчуття панцира.

Обмежені склеротичні зміни спостерігаються в ділянці слизової оболонки ротової порожнини. Раннім симптомом є вкорочення та стовщення вуздечки язика (що спричинює по­рушення мови та ковтання), а пізніше розвиваються атрофія язика, зморщування м'якого піднебіння та язика. Спостеріга­ються також ураження зубів, сухість, згладженість слизової оболонки ротової порожнини (за типом синдрома Шегрена).

Суглобовий синдром — часта і рання ознака системної скле­родермії (поступається за частотою лише синдрому Рейно). Виділяють 3 основні його варіанти: 1) поліартралгії; 2) скле- родермічний поліартрит з переважанням ексудативно-пролі- феративних або фіброзно-індуративних змін; 3) псевдоартрит або періартрит з деформацією суглобів та розвитком контрак­тур, переважно за рахунок ураження періартикулярних тка­нин та сухожилково-м'язового синдрому.

Переважно в ранніх стадіях хвороби розвивається поліарт­рит з ураженням дрібних суглобів кисті. Іноді патологічний процес охоплює інші суглоби, з'являється припухлість м'яких тканин, яка в поєднанні з набряком шкіри призводить до ви­никнення типової картини «пальців-сосисок». Прогресуючий перебіг суглобового синдрому з формуванням ерозій для сис­темної склеродермії, на відміну від ревматоїдного артриту, не характерний.

Ураження м'язів при системній склеродермії проявляється або у вигляді інтерстиціального міозиту з розростанням спо­лучної тканини та атрофією м'язових волокон, або справжнім міозитом із дистрофічними та некротичними змінами, або міастенічним синдромом та порушенням рухів.

Ураження травного каналу. Можливе ураження будь-якого відділу травного каналу, але найчастіше виявляють патологічні зміни стравоходу (у 45—65 % хворих). Пацієнти скаржаться на утруднене ковтання та біль за грудниною, особливо під час вживання сухої, твердої їжі. Нерідко спостерігаються симпто­ми недостатності кардії (печія, відрижка повітрям, їжею). Під час рентгенографії рано виявляється відсутність моторики при спробі хворого ковтнути барій, нахиливши голову, стравохід являє собою атонічну трубку; часто спостерігається рефлюкс із кардіального відділу шлунка. Шлунок уражується рідше. Відчуття повноти, біль, диспепсія, запори або проноси насам­перед зумовлені ураженням кишечнику. У важких випадках може розвиватися синдром порушення всмоктування, ка­хексія, непрохідність кишечнику.

Рідше розвивається фіброз підшлункової залози з недо­статністю секреторної функції.

Ураження легень спостерігається майже у 2/3 хворих, але часто залишається безсимптомним. Легеневий синдром може розвиватись як у ранніх, так і в пізніх стадіях системної склеро­дермії і характеризується клініко-рентгенологічною симпто­матикою переважно базального або дифузного пневмофібро- зу (компактного або кістозного) із залученням до процесу всіх структур легень — судин, паренхіми, плеври.

Щодо частоти та характеру ураження серця у хворих на си­стемну склеродермію існують різні точки зору. Так, одні авто­ри вважають, що склеродермічне ураження серця зустрічається нечасто і, як правило, є вторинним процесом, зумовленим ар­теріальною гіпертензією в разі залучення до процесу нирок або легеневою гіпертензією внаслідок склеродермічного ураження легень.

Водночас інші вважають ураження серцево-судинної сис­теми одним з основних вісцеральних проявів системної скле­родермії, при якому процес поширюється на всі оболонки сер­ця та судин усіх калібрів. Патологія серця може виникнути внаслідок легеневої гіпертензії, зумовленої пневмофіброзом та нирковою гіпертензією (склеродермічна нирка). Ураження міокарда (склеродермічний кардіосклероз) спостерігається у 2/3 хворих у вигляді великовогнищевого множинного склеро­зу, що найчастіше зустрічається, або рідше — міокардозу, зу­мовленого набряком або розростанням сполучної тканини. Клінічно це проявляється розширенням меж серця, переваж­но вліво, порушенням ритму (частіше групові або поодинокі екстрасистоли). На ЕКГ — зміни кінцевої частини шлуночко- вого комплексу, порушення ритму та провідності. Рентгено­логічно виявляють збільшення розмірів серця, згладженість дуг, інколи шароподібну конфігурацію та «волове» серце. Най- інформативнішим є сцинтиграфічне дослідження, яке виявляє зони великовогнищевого кардіосклерозу. За даними Н. Г. Гусєвої, попри важке та поширене ураження міокарда, серцева недо­статність розвивається в 19 % хворих. Ураження ендокарда, особливо пристінкового, спостерігається практично в усіх хво­рих (може розвиватися фібропластичний ендокардит). Рідше розвивається клапанний фіброз із формуванням вад серця, мітрального та тристулкового клапанів, рідше аортального (найчастіше недостатність). Ураження перикарда (фіброз) та епікарда виявляють лише під час патологоанатомічного до­слідження. Перикардит спостерігається рідше, але трапляють­ся випадки, коли у хворих виявляють масивний випіт. У разі атипових варіантів перебігу системної склеродермії доміную­чою в клініці може бути патологія серця.

Ураження нирок (склеродермічна нефропатія) проявляється різними клінічними варіантами — від гломерулонефриту до злоякісного склерозу («справжньої склеродермічної нирки»), для якого характерні злоякісна гіпертензія, ретино- та енце- фалопатія, азотемія, ниркова недостатність, зміни в сечі (про- теїнурія, клітинний осад та ін.). Важка ниркова патологія на­самперед спостерігається в разі швидко прогресуючих форм системної склеродермії і часто є причиною смерті хворих.

Неврологічна симптоматика при системній склеродермії зустрічається рідше. Найбільш характерними є периферична нейропатія та вегетативні розлади. В основі ураження лежать судинні, сполучнотканинні (фіброзні) та дегенеративні зміни нервової системи.

При системній склеродермії нерідко розвивається CREST- синдром (абревіатура від латинських слів: кальциноз, Рейно, стравохід, склеродактилія, телеангіектазія), який спостері­гається в разі доброякісного перебігу хвороби з повільним розвитком вісцеральних порушень.

Лабораторні показники мають важливе значення при визначенні активності процесу та ефективності лікування. Периферична кров при системній склеродермії змінюється мало, особливо в разі хронічного перебігу та мінімальної ак­тивності процесу. В окремих випадках спостерігається лейко­пенія, дещо частіше — лейкоцитоз, гіпохромна анемія. Збільшення ШОЕ, як правило, відповідає ступеню активності процесу, так само, як і гіперпротеїнемія, α₂ та у-глобулінемія, підвищення рівня серомукоїду, фібриногену, церулоплазміну, С-реактивного протеїну. Звичайно для системної склеро­дермії характерне незначне підвищення рівня С-реактивного протеїну, але при виразково-некротичних ураженнях шкіри це підвищення є суттєвим і спостерігається в 65 % хворих, що підтверджує його роль у патогенезі виразково-некротичних уражень шкіри при системній склеродермії. Характерні також імунологічні порушення — поява антиядерних антитіл до ри- бонуклеопротеїду (РНП), La (SS-B) та Ro (SS-A), АНФ, ан- тикардіоліпінових антитіл (AKA) та ін. AKA найчастіше вияв­ляють у хворих із синдромом Рейно та поширеним уражен­ням шкіри. У разі поєднання системної склеродермії та син­дрому Шегрена часто виявляють РФ, кріоглобулінемію, анти- РНП. Як наслідок порушень метаболізму при системній скле­родермії збільшується вміст оксипроліну в плазмі крові та сечі, а також глікозаміногліканів у сечі.

Водночас при системній склеродермії спостерігаються такі гемокоагуляційні порушення, як скорочення терміну згортан­ня крові, збільшення рівня протромбіну, тобто підвищення тромбопластичної активності крові, які спричинюють підви­щення внутрішньосудинного тромбоутворення та порушення мікроциркуляції, що у свою чергу призводить до активації протизгортальної системи крові, тромбоцитопенії та гіпофіб- риногенемії, зумовлених дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові.

Важливим диференціально-діагностичним критерієм є морфологічні зміни шкірно-м'язово-фасціальних біоптатів, які вирізняються формуванням зон склерозу в сосочковому шарі навколо придатків шкіри, вираженим стовщенням ба­зальних мембран залоз та редукцією капілярного русла.

На рентгенограмі при системній склеродермії часто виявля­ють остеопороз кінцевих фаланг, переважно верхніх кінцівок, їх остеоліз та періартикулярне відкладення солей кальцію.

Діагностика системної склеродермії нескладна за наяв­ності характерної склеродактилії, остеолізу нігтьових фаланг та множинних кальцинозів, дилатації стравоходу. Але за на­явності кардіальної та легеневої патології необхідно насампе­ред виключити інші хвороби.

Діагностичні критерії, запропоновані ACR (1995):

А. Великий критерій.

Проксимальна склеродермія: симетричне стовщення, натяг і індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п'ястково- фалангових та плесно-фалангових суглобів. Можуть бути ура­жені кінцівки, обличчя, шия, тулуб (грудна клітка і живіт).

Б. Малі критерії:

1. Склеродактилія: зазначені вище зміни шкіри спостеріга­ються тільки на пальцях.

2. Остеоліз кінчиків пальців як результат ішемії.

3. Фіброз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно в базальних відділах обох легень, які виявляють під час стандартної рентгенографії грудної клітки. Може бути «стільникова легеня». Ці зміни не повинні спричинюватися первинним захворюванням легень.

За наявності 1 великого чи 2 малих критеріїв можна діаг­ностувати системну склеродермію.

Специфічність цих критеріїв становить 98 %.

За наявності ізольованого синдрому Рейно необхідно ви­ключити хворобу Рейно, а також інші ревматичні хвороби.

Диференціально-діагностичне значення мають склеродермо- подібні шкірні синдроми. Насамперед — це склеродерма Буш­ке — індурація шкіри, переважно тулуба та проксимальних відділів кінцівок. На відміну від системної склеродермії при цьому в патологічний процес не залучаються кисті, передпліччя і стопи, не спостерігаються синдром Рейно та вісцеропатії.

Дифузний (еозинофільний) фасцит — запальний процес, що розвивається переважно у фасціях і супроводжується еозино- філією та гіперглобулінемією. Еозинофільний фасцит від­різняється від системної склеродермії відсутністю синдрому Рейно та вісцеральних фіброзивних процесів, а також харак­терними гістологічними змінами шкіри та фасцій.

Необхідно пам'ятати, що склеродермоподібний синдром розвивається при шкірних, ендокринних, пухлинних та інших захворюваннях (наприклад, при порфірії, первинному амілої­дозі, хронічному атрофічному акродерматиті, акромегалії, кар­циномі, синдромі «плече—кисть» тощо).

Диференціальна діагностика в разі генералізації процесу, наявності вісцеральних проявів необхідна пере­довсім із СЧВ, при значних ураженнях м'язів — із дерма­томіозитом, а також зі змішаним захворюванням сполучної тканини, а в разі переважання суглобового синдрому — з рев­матоїдним артритом.

Лікування системної склеродермії вважається одним із складних завдань медицини. Складний патогенез цієї хворо­би обумовлює необхідність проведення диференційованої комп­лексної етапної терапії, адекватної варіантам перебігу хво­роби.

Лікування системної склеродермії проводять у трьох на­прямках: вплив на обмін колагену (антифіброзні засоби); по­ліпшення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові; призначення протизапальної та цитостатичної терапії, особ­ливо при ураженні внутрішніх органів.

Застосовують антифіброзні засоби, D-пеніциламін (ку- преніл) призначають у дозі 150—300 мг на добу протягом 2 тиж. Потім через кожні 2 тиж дозу підвищують на 300 мг до максимальної (1800), її призначають протягом 2 міс. У по­дальшому цю дозу повільно зменшують до підтримувальної — 300—600 мг на добу. Препарат впливає на інтрамолекулярні та міжмолекулярні зв'язки колагену. При цьому підвищується вміст у шкірі розчинних форм колагену, а також пригні­чуються синтез і дозрівання його. Це запобігає фіброзоутво- ренню. Є припущення, що D-пеніциламін дає імунодепре- сивний та протизапальний ефекти.

Призначаючи купреніл, необхідно пам'ятати наступне:

1) препарат більш ефективний при дифузному ураженні шкіри, а також у разі швидко прогресуючого підгострого пе­ребігу хвороби;

2) за наявності виражених вісцеропатій та в термінальній стадії системної склеродермії купреніл малоефективний і дає більше ускладнень;

3) ефект препарату прямо залежить від тривалості захворю­вання (що раніше розпочато лікування, то вища його ефек­тивність);

4) оцінку ефективності препарата слід проводити не раніше ніж через 2 міс від початку лікування;

5) застосування купренілу доцільно поєднувати з глюко- кортикостероїдами, доза яких визначається ступенем актив­ності процесу;

6) при лікуванні купренілом необхідно одночасно призна­чати піридоксин (50—100 мг на добу) курсами тривалістю 1 міс із періодичністю 1 раз на 4—6 міс;

7) при добрій переносності купренілу можливе тривале йо­го застосування (місяцями і навіть роками);

8) купреніл спричинює цілу низку побічних ефектів — лей­копенію, тромбоцитопенію, агранулоцитоз, протеїнурію та гематурію, порушення функцій травного каналу, міалгії, арт­ралгії, свербіж, кропив’янку;

9) для контролю за побічними ефектами хворим пропону­ють вести щоденник, де фіксують добову дозу препарату, ре­акції на лікування, а також результати аналізів крові та сечі

1— 2 рази на тиждень;

10) протипоказанням до призначення купренілу є уражен­ня нирок та печінки з порушенням їх функцій, лейкопенія, тромбоцитопенія, алергічні реакції.

Унаслідок застосування купренілу зменшуються згинальні контрактури, щільність шкіри, поліпшується рухливість суг­лобів. Щодо органних фіброзів, то вплив купренілу на них менш виражений.

У комплексному лікуванні хворих на системну склеро­дермію застосовують також унітіол (5 % розчин по 5—10 мл внутрішньом'язово через день або щодня, по 20—25 ін’єкцій на курс 2 рази на рік або суперелектрофорез димексиду про­тягом 1—20 днів). Препарат малотоксичний, цим вигідно відрізняється від пеніциламіну і може застосовуватись, особ­ливо в разі поганої переносності останнього.

Медокасол призначають усередину по 10 мг 3 рази на добу протягом 3—6 міс. Препарат ефективний у формі мазі, особливо за наявності ішемічних виразок на пальцях кистей.

Патогенетичний ефект при системній склеродермії дає також диметилсульфоксид (димексид, ДМСО), який пригнічує проліферацію фібробластів, виявляє протизапальну та знебо­лювальну дії. ДМСО призначають у вигляді місцевих аплікацій 50 % розчину на уражену шкіру (від 15 до 56 процедур) щоден­но протягом 15—30 хв. Для підвищення ефективності місцево­го лікування ДМСО використовують як провідник, зокрема ва- зоактивних препаратів та глюкокортикостероїдів.

Для розсмоктування фіброзно-склеротичних утворень, поліпшення тканинної проникності та мікроциркуляції засто­совують протеази, зокрема лідазу, до складу якої входить фер­мент гіалуронідаза.

Традиційно лідазу застосовують повторними курсами у ви­гляді підшкірних ін'єкцій по 64—128 ОД або електрофорезу на уражену іїікіру та суглоби (на курс 12—14 процедур з інтер­валом 2—3 міс).

При системній склеродермії застосовують і такі протеолі­тичні ферменти, як трипсин (5—10 мг), хімотрипсин (5— 10 мг) внутрішньом'язово або у вигляді електрофорезу; на курс лікування — 10—15 процедур.

Важливою ланкою комплексної терапії системної склеро­дермії є вплив на систему мікроциркуляції та синдром Рейно. Пизначають препарати, які поліпшують трофіку судин, нор­малізують метаболізм та мікроциркуляцію тканин, — вазоди- лататори, дезагреганти (трентал, курантил), антикоагулянти; ангіотрофін, продектин, нікотинову кислоту, антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл, форидон), гепарин, солкосе- рил, ангіопротектори (пармідин), інгібітори ангіотензинпере- творювального ферменту (каптоприл та ін.), піридоксин, ана- болічні гормони, антиоксиданти тощо.

Судинні препарати призначають 30-денними курсами 2— З рази на рік, переважно в осінньо—весняний період.

Каптоприл застосовують переважно при синдромі Рейно та нирковій гіпертензії. Дозу підбирають індивідуально, середньо­добова доза становить 150 мг, периндоприл. Лікування триває до 1 року.

Для лікування синдрому Рейно успішно використовують електрофонофорез нейропептиду з групи енкефалінів — де- ларгіну (по 1 мг, на курс 10—15 процедур).

Наступною ланкою в лікуванні системної склеродермії є застосування протизапальних препаратів та цитостатиків.

Нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, індомета- цин, селективні інгібітори ЦОГ-2 — мелоксикам, німесулід) призначають за наявності суглобового синдрому. їх застосову­ють у комбінації з амінохінолоновими препаратами або глю- кокорти костероїдами.

Глюкокортикостероїди показані хворим з високою та помірною активністю процесу за наявності вісцеральних ура­жень, міозиту, гарячки, склеродермічного поліартриту, ознак вираженого запалення за лабораторними показниками. Серед­ньодобова доза глюкокортикостероїдів (на еквівалент пред­нізолону) коливається від 20 до 40 мг. їх приймають у такій дозі до досягнення терапевтичного ефекту, а потім поступово дозу зменшують до підтримувальної (5—10 мг), яку признача­ють тривалий час (кілька місяців, а іноді й років).

За наявності поліміозиту доза преднізолону становить 40— 60 мг на добу.

При високому та помірному ступені активності процесу, переважно гострому та підгострому перебігу системної скле­родермії, ураженні нирок призначають цитостатики.

Препаратом вибору вважається азатіоприн, особливо при ураженні нирок. Добова доза препарату становить 1—2 мг/кг маси тіла (від 50 до 200 мг), курс лікування триває 2—3 міс. Можливе застосування й інших цитостатиків — циклофосфа- міду (100—200 мг на добу), метотрексату (7,5 мг на тиждень), циклоспорину А (25—50 мг на добу). Як правило, усі цитоста­тики призначають разом із глюко кортикостероїдами.

Амінохінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) мають не­значну імунодепресивну та протизапальну дію, і їх признача­ють за всіх форм перебігу системної склеродермії, як прави­ло, у комбінації з іншими протизапальними препаратами. Ці препарати пропонуються для тривалого лікування (від кількох місяців до 2—3 років) з перервами в літні місяці. Вони особ­ливо ефективні при суглобовому синдромі.

Серед імуномодуляторів найчастіше застосовують спленін (1 мл щодоби або через день, на курс 10—15 ін'єкцій), Т-ак- тивін (1 мл підшкірно на ніч щодня протягом 14 днів, а потім 1 раз на 7 днів протягом 1—3 років під контролем імунного стану) та ін.

При системній склеродермії зі шкірними проявами показані ретинол (вітамін А) або аєвіт — 1 капсулу щодоби протягом 30—40 днів. З антиоксидантів можна призначити також есенціале форте — по 6 капсул на добу протягом 1—2 міс.

Хворим на системну склеродермію призначають симптома­тичну терапію з урахуванням характеру ураження та функціо­нальної недостатності органів та систем.

За відсутності ефекту від традиційних методів лікування для корекції імуносупресії застосовують екстракорпоральні методи лікування (гемосорбцію, плазмаферез та ін.).

Санаторно-курортне лікування є продовженням відновно­го лікування, розпочатого в стаціонарі. Якщо переважають ураження опорно-рухового апарату, хворі на системну скле­родермію лікуються в Євпаторії, при виражених судинній та вісцеральній патології — у П'ятигорську. Показані бальнео­терапія (сірководневі, радонові, вуглекислі ванни), масаж, лікувальна фізкультура.

При системній склеродермії проводять лише вторинну профілактику, спрямовану на запобігання загостренню про­цесу. Первинна профілактика не розроблена, оскільки етіо­логія захворювання остаточно не встановлена.