ДЕРМАТОМІОЗИТ

Дерматоміозит (поліміозит, хвороба Унферріхта) — систем­не запальне захворювання з переважним ураженням скелет­них та гладких м'язів і шкіри, яке належить до групи дифуз­них хвороб сполучної тканини.

Дерматоміозит зустрічається досить рідко — 1 випадок на рік на 200 000 — 300 000 населення. Захворювання частіше спостері­гається в осіб жіночої статі (2:1) віком 5—15 та 30—60 років, але при різних його формах це співвідношення може змінюватися.

Етіологія дерматоміозиту невідома. Інфекційно-токсич­на гіпотеза захворювання передбачає роль вірусної інфекції, а саме: міксо- і пікорнавірусів, вірусів Коксакі В і А9. На ко­ристь цієї гіпотези свідчать випадки дерматоміозиту, який розвивається після грипу, оперізувального лишаю та іншої вірусної інфекції, а також виділення з ураженої м'язової тка­нини вірусу Коксакі А9 (Т. Т. Tang та співавт., 1975).

Існувало також припущення про зв'язок дерматоміозиту з туберкульозом, скарлатиною та токсоплазмозом. Але більш очевидною є асоціація захворювання зі злоякісними новоутво­реннями.

На користь ролі спадкової схильності свідчить підвищений вміст антигенів HLA B₈ та DR₃, між якими існує нестійка рівновага. Відомо, що з антигеном HLA B₈ асоціюються па­тологічні стани, при яких спостерігаються імунні порушення. Цей факт зближує дерматоміозит з іншими автоімунними хворобами.

Щодо патогенезу дерматоміозиту найбільш визнаною є імунопатологічна теорія. Так, лімфоцити крові хворих на дер­матоміозит мають здатність ушкоджувати м'язові волокна лю­дини in vitro. Крім того, у крові хворих нерідко виявляють РФ, антинуклеарні антитіла, LE-клітини, антитіла до міогло- буліну, а також цілу низку антитіл до екстрагувальних компо­нентів ядра.

Усе це свідчить про участь у розвитку запальної міопатії як клітинних, так і гуморальних факторів імунітету.

П атоморфологія. Біопсія клінічно зміненого м'яза — цінний метод підтвердження діагнозу.

Класифікація. Ураховуючи різноманітні форми перебігу дерматоміозиту, часто (у 5—35 % випадків) без ураження шкіри, A. Bohan, J. В. Peter (1975) запропонували 5 клінічних форм хвороби:

1- ша — первинний ідіопатичний поліміозит;

2- га — первинний ідіопатичний дерматоміозит;

3- тя — дерматоміозит (поліміозит), який поєднується з пухлинами;

4- та — дерматоміозит (поліміозит), який поєднується з ва­скулітом;

5- та — поєднання поліміозиту (дерматоміозиту) з дифузни­ми хворобами сполучної тканини.

Ця робоча класифікація є найбільш поширеною.

Первинний поліміозит розвивається переважно в жінок віком 30—40 років і спостерігається в 34 % хворих. Початок, як правило, поступовий, перебіг — хронічний прогресуючий. Характерні атипові шкірні прояви, синдром Рейно, артралгії, різні системні прояви.

Первинний дерматоміозит виникає також переважно в жінок (у 29 % випадків). Спостерігаються характерні шкірні зміни. Початок захворювання гострий або підгострий.

На відміну від попередніх захворювань, паранеопластичний дерматоміозит (поліміозит) майже з однаковою частотою зустрічається як у чоловіків, так і в жінок з клінічними озна­ками ураження шкіри та м'язів або тільки м'язів (10—20 % хворих).

Особливостями дитячого дерматоміозиту є зв'язок з вас­кулітами. У дітей дерматоміозит характеризується або гострим рецидивним перебігом, або первинно-хронічним із кальцино­зами в м’язах, шкірі та підшкірній основі (зустрічається біль­ше ніж у 7 % випадків).

поліміозит (частіше, ніж дерматоміозит) асоціює із симпто­мами дифузних хвороб сполучної тканини майже у 21 % хво­рих.

Крім клінічних форм дерматоміозиту визначають його пе­ребіг (гострий, підгострий та хронічний), що допомагає у ви­борі тактики лікування та в складанні прогнозу.

У разі гострого перебігу через 3—6 тиж від початку хворо­би спостерігаються катастрофічне наростання генералізова- ного ураження скелетної мускулатури аж до повної адинамії, дизартрія, а також різноманітні шкірні висипи.

Найчастіше причинами смерті є аспіраційні пневмонії або. легенево-серцева недостатність, зумовлена ураженням легень та серця.

Прогноз поліпшується при лікуванні хворих великими до­зами глюкокортикостероїдів.

Підгострий перебіг вирізняється циклічністю, але все ж не­минуче наростають адинамія, ураження шкіри та внутрішніх органів (протягом 1—2 тиж). Раніше, коли глюкокортикосте- роїди ще не застосовували, хвороба закінчувалася смертю, але зараз можливе одужання хворих, проте виражені аміотрофії, контрактури і кальцинози значно погіршують їх рухомість.

Хронічний перебіг — найсприятливіший, уражуються лише окремі групи м'язів. Тому, попри значну кількість загострень, загальний стан хворих залишається задовільним, вони трива­лий час зберігають працездатність. Виняток складають особи молодого віку, в яких розвиваються великі кальцинози в шкірі, підшкірній основі, м'язах. Стійкі контрактури спричи­нюють майже повну нерухомість.

Лабораторні показники і температура тіла допомагають визначити активність процесу. Дерматоміозиту властивий хвилеподібний перебіг з періодами загострення та ремісії різної тривалості.

Є. М. Тарєєв і Н. Г. Гусєва (1985) виділяють такі періоди в перебігу дерматоміозиту:

I період — початковий — від кількох днів до 1 міс і більше, проявляється нерідко лише м'язовими або шкірними ознака­ми. Цього періоду може й не бути;

II період — маніфестний з вираженими основними синдро­мами — шкірним, м'язовим, загальним;

III період — дистрофічний, пізній, кахектичний, терміналь­ний, період ускладнень.

Клініка. Дерматоміозит частіше розвивається поступово. Найбільш раннім симптомом є м'язова слабість, яка стає помітною під час певних рухів або дій з участю м'язів прокси­мальних відділів кінцівок (плечового та тазового пояса). Мо­жуть спостерігатися нерізкі міалгії, артралгії, локалізовані на­бряки або ознаки дерматиту, що більш чітко проявляються після інсоляції, фізичного навантаження тощо.

Приблизно в ЗО % хворих дерматоміозит починається гос­тро і для нього характерні загальні симптоми — гарячка (до 38—39 °С), тахікардія, пітливість, головний біль, нездужання, а також еритема, слабкість та біль у м'язах з подальшим про­гресуючим наростанням симптоматики захворювання.

Розгорнута картина хвороби характеризується поліси мп- томністю з переважним ураженням м'язів та шкіри що зумов­лює своєрідний вигляд хворих та наростання адинамії.

Типовими є такі ознаки дерматоміозиту.

Ураження м'язів. Слабкість поперечносмугастих м'язів є постійним і провідним симптомом дерматоміозиту. За його відсутності діагноз захворювання сумнівний. М'язові уражен­ня частіше симетричні. Унаслідок слабкості м'язів у хворого виникають утруднення під час підйому по сходах, зачісуван­ня, виходу з ванни. У міру прогресування хвороби хода хво­рого нагадує качачу, йому важко підняти голову або поверну­тися в ліжку. При ураженні м'язів глотки та гортані виникає гугнявість, а також дисфагія. Можливі потрапляння їжі в но­сову частину глотки (нагадує картину бульбарного паралічу), явища аспірації.

У разі важкого перебігу захворювання можливе залучення в патологічний процес дихальних м'язів (у тому числі діафраг­ми). Ураження дихальних та глоткових м’язів призводить до аспірації слини або їжі, можливий летальний кінець. Частіше стан хворого стабілізується, через кілька тижнів або місяців спо­стерігається поступове відновлення сили м'язів. Репарація су­проводжується заміщенням частини м'язових волокон фіброз­ною тканиною (можливо, з кальцинозом), а також атрофією, формуванням контрактур, укороченням м'язів.

Слід пам'ятати, що перебіг дерматоміозиту надзвичайно варіабельний — від важких форм, які можуть протягом кількох місяців закінчитися летально, до легких, ознаки яких протягом років хворі не вважають захворюванням.

У разі залучення в процес мімічних м'язів характерний «плоский» вираз обличчя, хворий не може зажмурити очі, на­дути щоки, можливий розвиток диплопії, птозу.

Ураження шкіри різноманітні, і їх локалізація, термін появи не завжди пов'язані з міозитом. Типовими є темно-фіолетові та яскраво-червоні еритеми, інколи з телеангіектазіями, пере­важно на відкритих ділянках тіла — обличчі, шиї, кінцівках. Особливо характерна наявність періорбітального набряку з

пурпурно-ліловою (геліотропною) еритемою — дерматоміо­зиті окуляри, а також еритеми середньої ділянки обличчя та над верхньою губою. Одночасне ураження м'язів обличчя призводить до їх ригідності, унаслідок чого обличчя набуває сонного вигляду. Досить часто спостерігається злущувальний еритематозний дерматит на тильній поверхні кистей, пере­важно в ділянці п'ястково-фалангових та міжфалангових суг­лобів (симптом Готтрона), а також у ділянці колін, ліктів, медіальних кісточок, обличчя, потилиці та грудей. Можуть спостерігатися папульозна, бульозна висипка, телеангіектазії, гіперкератоз, гіпер- і депігментація шкіри та ін.

Слизові оболонки уражуються у 20 % хворих за типом тем­но-червоної еритеми, обмежених набряків, везикулярної ви­сипки з ерозіями, множинними некрозами. Язик іноді набу­ває вигляду «географічного».

Ураження суглобів спостерігається в 1/3 випадків у вигляді артралгій. Виникає біль під час рухів, переважно у великих суглобах кінцівок, порушення функції та ригідність суглобів. Але деструкція суглобів спостерігається дуже рідко.

Ураження дихальної системи при дерматоміозиті найчас­тіше буває трьох типів:

1) залучення в процес дихальних м’язів;

2) розвиток вторинних бактеріальних пневмоній;

3) зміни в легенях, зумовлені дерматоміозитом (інтер- стиціальний пневмоніт, фіброз), які спостерігаються рідко.

Ураження серцево-судинної системи при дерматоміозиті спо­стерігаються у 20—50 % хворих. Можливі ураження всіх трьох оболонок серця, але найчастіше в процес залучається міокард (розвивається міокардит або виникають дистрофічні зміни), що особливо проявляється в період загострення захворювання.

Частіше клінічна картина міокардиту малосимптомна. У хворого можуть бути тахікардія, лабільний пульс, короткочас­ний біль у ділянці серця (це властиво локальним ураженням міокарда). Для дифузного міокардиту характерними є кла­сичні симптоми дифузного ураження серця, як клінічні, так і електрокардіографічні.

Ендокардит і перикардит при дерматоміозиті зустрічають­ся досить рідко, і в їх діагностиці важливе місце посідає ехо- кардіографічне дослідження.

Ураження судин при дерматоміозиті зустрічаються досить рідко. Вони проявляються продуктивним васкулітом дрібних артерій, вен шкіри, скелетних м'язів, травного каналу. Мож­ливі також зміни в артеріолах пальців за типом синдрому Рейно.

Ураження травного каналу спостерігаються в 50 % хворих і зумовлені м'язовою патологією, рідше васкулітом дрібних су­дин. Одним із найчастіших і важливих симптомів є порушен­ня ковтання (дисфагія). Воно розвивається поступово, має прогресуючий характер. Повна неможливість проковтнути їжу, воду чи слину пригнічує хворого, може спричинити аліментарну кахексію і навіть голодну смерть, якщо хворого не годувати через зонд. Крім того, у таких хворих пору­шується жування, а також спостерігається ураження страво­ходу, шлунка, кишечнику з розвитком виразок, кровотечі, іноді перфорації. Під час рентгенологічного дослідження ви­являють відсутність перистальтики стравоходу, уповільнення пасажу барію по стравоходу, гіпотонію шлунка та ін.

Клінічних симптомів патології печінки, за винятком деяко­го її збільшення (1/3 випадків), як правило, немає. Збільшен­ня селезінки в дорослих зустрічається порівняно рідко і, як правило, поєднується з лімфаденопатією, що відображує ак­тивність процесу.

Ураження нирок при дерматоміозиті розвивається порівняно рідко, серйозні ураження спостерігаються в незначної кількості хворих у вигляді дифузного гломерулонефриту, а частіше — дистрофічних та інших проявів малої патології нирок.

Ураження нервової системи найчастіше проявляється асте- новегетативним синдромом, у поодиноких випадках можливе ураження периферичної нервової системи за типом поліне­вриту з порушенням чутливості (за типом «шкарпеток» та «рукавиць»), а також центральної — енцефаліти, менінгоен- цефаліти, локальне ураження мозку з гіперкінезами, епілеп­сією, парезами, зумовленими судинними процесами. Відсутність або зниження сухожилкових рефлексів при дер­матоміозиті, найбільш імовірно, зумовлене важким уражен­ням м'язів.

Із загальних симптомів дерматоміозиту найбільш характер­ними є субфебрильна температура тіла, прогресуюче схуднен­ня, трофічні зміни шкіри (сухість, тріщини, ламкість нігтів, випадання волосся), у разі тривалого перебігу — карієс зубів, остеопороз. Можливий розвиток синдрому Шегрена.

Лабораторні дані при дерматоміозиті неспецифічні, але разом із клінікою допомагають визначити ступінь активності процесу, важкість ураження м'язів та імунологічний стан.

Нерідко, особливо в разі важкого перебігу хвороби, вияв­ляють анемію. Кількість лейкоцитів, як правило, у нормі, але можливий і лейкоцитоз, а також тромбоцитопенія, іноді збільшується кількість еозинофілів та моноцитів. У термі­нальній стадії часто визначається лімфопенія. Під час загост­рення спостерігається підвищення рівня α₁-, α₂^ ^та у-глобу- лінів, збільшення ШОЕ, поява С-реактивного протеїну. Такі показники, як фібриноген, серомукоїд, ДФА, ШОЕ, С-реак- тивний протеїн, чітко корелюють з активністю процесу і мо­жуть бути критеріями ефективності лікування. Найінформа- тивнішими і такими, що характеризують активність і поши­реність запально-дистрофічних та некробіотичних змін у м'язах, є підвищення активності сироваткових ферментів (креатинфосфокінази, альдолази, лактатдегідрогенази, транс- амінази). Збільшення перших двох показників більш харак­терне для ураження м'язів. Спостерігаєтья також креати- нурія, але вона має меншу діагностичну цінність, ніж рівень сироваткових ферментів.

У хворих на дерматоміозит можуть виявлятися РФ, анти- нуклеарні антитіла, LE-клітини, титр комплементу, як прави­ло, знижений. Вміст IgM та IgG частіше підвищений, a IgA — знижений.

Електроміографія має важливе значення в діагностиці дер­матоміозиту за наявності клініки міозиту. Характерні ознаки — спонтанні фібриляції, низькоамплітудні поліфазні потенціали невеликої тривалості та серії повторних потенціалів.

Безперечне діагностичне значення має біопсія м'язів, особ­ливо в тому разі, коли клініка не виражена. Морфологічні зміни, характерні для дерматоміозиту, описані вище (пато- морфологія).

Діагностика і диференціальна діагностика.

Діагностичні критерії поліміозиту, запропоновані Tanimoto та співавторами (1995):

1. Слабкість у проксимальних групах м'язів верхніх і нижніх кінцівок, тулуба.

2. Підвищення рівня сироваткової креатинкінази чи альдо­лази.

3. Спонтанний м'язовий біль.

4. Зміни на електроміограмі (поліфазні потенціали малої тривалості, спонтанні фібриляції).

5. Позитивний тест на анти-Jol (гістатидил тРНК синтета­за) антитіла.

6. Недеструктивні артрити і артралгії.

7. Ознаки системного запалення (температура тіла понад 37 °С, підвищення рівня СРП, ШОЕ понад 20 мм/год за Уес- тергреном.

8. Дані мікроскопії біопсійного матеріалу: запальна інфільтрація скелетних м'язів з дегенерацією і некрозом міофібрил, ознаки активного фагоцитозу та регенерації.

За наявності 4 і більше з 8 перерахованих вище критеріїв встановлюють діагноз поліміозиту.

Діагностичні критерії дерматоміозиту, запропо­новані Tanimoto та співавторами (1995):

Шкірні критерії:

1. Геліотропний висип.

Пурпурно-червона набрякла еритема верхньої повіки.

2. Ознака Готтрона — пурпурно-червона атрофічна еритема, яка лущиться, на розгинальній поверхні суглобів пальців.

3. Еритема шкіри розгинальної поверхні суглобів кінцівок.

Критерії поліміозиту:

1. Слабкість проксимальних груп м'язів верхніх і нижніх кінцівок, тулуба.

2. Підвищення рівня сироваткової креатинкінази чи альдолази.

3. Спонтанний біль у м'язах.

4. Зміни на електроміограмі (поліфазні потенціали малої тривалості, спонтанні фібриляції).

5. Позитивний тест на анти-Jol (гістатидил тРНК синтета­за) антитіла.

6. Недеструктивні артрити і артралгії.

7. Ознаки системного запалення (температура тіла понад 37 °С, підвищення рівня СРП, ШОЕ понад 20 мм/год за Уес- тергреном.

8. Дані мікроскопії біопсійного матеріалу: запальна інфільтрація скелетних м'язів з дегенерацією і некрозом міофібрил, ознаки активного фагоцитозу та регенерації.

За наявності 1 і більше шкірних критеріїв і не менше ніж 4 критеріїв поліміозиту встановлюють діагноз дермато- поліміозиту.

Дерматоміозит необхідно диференціювати насамперед із СЧВ, системною склеродермією, ревматоїдним артритом, особливо в ранніх стадіях захворювання, а крім того, з різни­ми м'язовими та нервово-м'язовими захворюваннями.

Так, поліміозит необхідно диференціювати з прогресую­чою м'язовою дистрофією, для якої, на відміну від дермато­міозиту, характерні більш повільний розвиток, кінцеві ат­рофії, спадкова схильність, псевдогіпертрофія м'язів, відсутність набряків, болючості м'язів, вісцеритів, кальцино­зу, дисфагій.

Часто доводиться диференціювати дерматоміозит з міасте­нією, для якої характерні раннє та досить часте ураження бульбарних і очних м'язів, генералізована м'язова слабість, відсутність шкірних симптомів та позитивна проба з прозе- рином.

Можуть виникати труднощі в диференціації з ревматичною поліміалгією, характерними симптомами якої є наявність ви­ражених міалгій без міастенії, відсутність підвищення рівня ферментів та суттєвих змін при біопсії болючих м'язів, шкір­ного синдрому, а крім того, позитивний ефект від малих доз преднізолону.

Лікування. Завдяки впровадженню в лікування глюко- кортикостероїдів прогноз при дерматоміозиті значно поліп­шився. У більшості хворих на фоні терапії цими препаратами настає клінічне поліпшення за умови раннього їх призначен­ня та вибору адекватної дози.

Препаратом вибору є преднізолон. Протипоказані тріамци- нолон, який може посилювати міастенію, оскільки сам по собі може спричинити міопатичний синдром. Небажано та­кож призначати і дексаметазон, який швидше, ніж преднізо­лон, спричинює виникнення стероїдних виразок, дистрофії м'язів, шкіри, кісток, а також частіше зумовлює розвиток синдрому відміни.

При гострому дерматоміозиті кортикостероїди (преднізо­лон, метилпреднізолон та ін.) застосовують, як правило, в дозі 80—100 мг і більше (на еквівалент преднізолону). Дозу завжди підбирають індивідуально, а в разі неефективності збільшують. Високі (оптимальні) дози препарату застосову­ють упродовж 1—3 міс (до отримання терапевтичного ефек­ту). При підгострому дерматоміозиті добова доза становить 60 мг, а при загостренні хронічного — 30—40 мг. У разі до­сягнення терапевтичного ефекту дозу преднізолону дуже повільно і поступово знижують (спочатку по 1/2, потім по 1/4 таблетки на тиждень) до підтримувальної, для кожного хворого індивідуальної (20—15 чи 10—5 мг/добу). Підтриму- вальну дозу хворі приймають тривалий час, упродовж місяців або років.

Друга група медикаментів для лікування дерматоміозиту — цитостатики. Єдиної думки щодо доцільності їх застосування не існує. Як правило, імунодепресанти призначають у ком­плексі з преднізолоном за відсутності бажаного ефекту остан­нього або в разі необхідності зниження дози преднізолону при виникненні ускладнень. При дерматоміозиті частіше призначають азатіоприн (2—3 мг/кг) та метотрексат (за різни­ми схемами — від 2,5 до 10 мг внутрішньовенно 1—2 рази на тиждень). Оптимальні дози застосовують протягом 4—6 тиж, а потім знижують до підтримувальної, що її призначають не менше 1 року.

При важких формах є спроби застосування плазмафе­резу.

Амінохінолінові препарати застосовують як «амортизатори» розвитку загострення при зниженні дози преднізолону. Ці препарати призначають протягом 2 років і більше.

При домінуючому больовому, суглобовому синдромі мож­ливе застосування нестероїдних протизапальних засобів — індометацину, вольтарену, бруфену та ін.

Хворим на дерматоміозит призначають вітаміни, особливо групи В, кокарбоксилазу, АТФ, а також анаболічні гормони двічі на рік упродовж 2—3 міс.

При дерматоміозиті, ускладненому кальцинозом, реко­мендуються комплексони, які утворюють водорозчинні спо­луки з іонами кальцію і сприяють їх виведенню із сечею, а саме — динатрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (Na₂ ЕДТО). Препарат уводять внутрішньовенно в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчині глю­кози в дозі 250 мг щодня протягом 5 днів з денною перер­вою; на курс — 15 процедур. При цьому необхідно вести контроль за вмістом кальцію в крові, оскільки швидке його зменшення може спричинити тетанію. Такі курси повторю­ють тричі на рік. Na₂ ЕДТО може спричинити ускладнен­ня — тромбофлебіт, протеїнурію, гематурію, інколи гарячку, озноб.

При вираженій дисфагії та міопатії призначають прозерин. Останнім часом новим напрямком у фармакотерапії дерма­томіозиту є застосування циклоспорину А. Доза препарату складає 5 мг/кг на добу, з наступним переходом на підтриму- вальну дозу — 2 мг/кг на добу; курс лікування — 4 тиж.

Крім того, застосовують імуноглобуліни, призначаючи їх за двома схемами: по 1 г/кг протягом 2 днів та по 0,5 г/кг про­тягом 4 днів щомісяця. Курс лікування — 3—4 міс. Клінічне поліпшення спостерігається між 15—30-м днем уведення імуноглобулінів.

Лікувальна фізкультура відіграє важливу роль у запобіганні деформації. У подальшому рекомендується лікувальний ма­саж. У разі хронічного перебігу дерматоміозиту та за відсут­ності ознак активності процесу показана фізіотерапія — елек­трофорез гіалуронідази, парафінові аплікації.

Санаторно-курортне лікування не показане.

Прогноз при дерматоміозиті залишається серйозним через високу летальність (до 15 %), особливо при паранеопластич- ному процесі.

Профілактика дерматоміозиту в основному вторинна, спрямована на запобігання загостренню. Слід уникати травм, операцій, інфекцій, переохолодження, щеплень, контакту з хімічними речовинами, а також таких лікувальних процедур, як радонові, сульфідні ванни. Жінкам рекомендують уникати вагітності.