МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациентки, включенные в исследование, были обследованы по единой программе обследования, которая включала опрос по специально созданной карте опроса (Приложение 1), сбор анамнеза, в том числе гинекологического, cемейного, информации о раннем периоде жизни, динамике МТ в разные периоды жизни,

общее клиническое обследование с антропометрией (измерение МТ и роста, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ), суточное мониторирование артериального давления, холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовую оценку вариабельности сердечного ритма, определение каротидно-феморальная скорость пульсовой волны, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерий, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости, проведение лабораторных исследований, до и после диетотерапии также проводилась биоимпедансометрия (n=310).

Таблица 2.

Число исследований, проведенных у пациенток основных групп в рамках исследования.

Масса тела и рост измерялись на медицинских весах со встроенным ростомером фирмы SECA (Германия).

зависимости от пола и возраста [2]. АО определялось при ОТ ≥80см (IDF,2005), абдоминальный тип распределения жировой ткани определялся на основании отношения ОТ/ОБЕ0,85 (значения ОТ/ОБ 0,7-0,85 рассматривались как равномерный или смешанный тип, ОТ/ОБ0,54 мм, у женщин РВ - при ТИМ ОСА^,6мм. В норме СПВ у лиц старше 18 лет составляет 4 - 10 м/с. СПВ > 10 м/с является критерием повышенной жесткости сосудистой стенки [214].

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы «Esaote Biomedical», Италия по стандартной методике (76) Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычислялась на основании показателей, определяемых по короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek (76): ММДЖ=1,04* ((КДР+МЖП+ЗС)³-КДР³) - 13,6 (г), где 1,04 - коэффициент плотности сердечной мышцы. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м²). У пациенток 18 лет и старше ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м²). Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) диагностировалась у женщин при ИММЛЖ ≥95 г/м²[214]. Критерием ГЛЖ у подростков женского пола считали значения ИММЛЖ, рассчитанные по отношению к росту тела и выражающиеся в граммах на метр в степени 2,7, выше 44,38 г/м^2,7[24]. Оценка трансмитрального кровотока проводилась в режиме импульсной допплерографии из верхушечной четырехкамерной позиции. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, оценивались: максимальная скорость кровотока пика Е, максимальная скорость кровотока пика А, их отношение Е/А, время замедления потока раннего наполнения (TdecelE), время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT).

Лабораторные исследования проводились в НПФ лаборатории «ЛИТЕХ» при ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и включали клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. В биохимический анализ включалось определение концентрации креатинина, мочевины, мочевой

кислоты, общего белка, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, ГГТП, щелочной фосфатазы. Концентрация лептина в плазме крови определялась с помощью иммуноферментного метода (ELISA, нг/дл). Повышение его уровня считалось при концентрации более 27,6 нг/мл. При определении липидного спектра в сыворотке крови оценивались следующие параметры: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицериды (ТГ) в ммоль/л, аполипопротеины А1 и В, вычислялся индекс атерогенности (ИА) по формуле ИА = (ХС - ЛПВП) / Л11ВП, индекс ТГ/ЛПВП, ХСнеЛПВП. У взрослых принимались во внимание целевые уровни для пациентов умеренного риска [21, 49, 368]. Для диагностики дислипидемий у подростков использовали критерии, предложенные в Российских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте [2], а у взрослых - в Европейских рекомендаций по лечению дислипидемий [197].

Оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) проводился утром после 12­часового голодания. Оценивалась концентрация глюкозы, иммунореактивного инсулина и С-пептида в плазме венозной крови натощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы. Для диагностики СД и других нарушений гликемии применялись критерии ВОЗ (ВОЗ, 1999-2006) [287]. Предиабет диагностировали при наличии ГГН и/или НТГ [1, 179, 180, 343]. Вычислялись индексы ИР и инсулиночувствительности: HOMA-IR, Caro, Quicki, Matsuda [51, 424],

определялся гликированный гемоглобин (HbA1C). Определяли содержание ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона общего и свободного, ДЭА-С, дигидроТС, андростендиона, ГСПС, СТГ, кортизола, гормонов щитовидной железы, ТТГ, фибриногена, фактора Виллебрандта, ФНО-альфа.

Диетотерапия. А. Девушки. Для проведения обследования и лечения по поводу ожирения в Клинику ФГБУ «НИИ Питания» впервые было

госпитализировано 259 девушек, включая 32 с избыточной МТ (ИМТ от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ) и 227 с ожирением (ИМТ равный или более +2,0 SDS ИМТ) в возрасте 14-17 лет. Длительность госпитализации 22±0,7дней. У всех девушек проведено комплексное обследование в соответствии с протоколом обследования подростоков с ожирением Клиники ФГБУ «НИИ Питания» (ежедневная оценка общего состояния, измерение роста, МТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ, при поступлении и выписке оценивался ИМТ в перцентилях и Z-score в соответствии с возрастом; САД, ДАД, ЧСС, биохимические показатели в сыворотке крови (глюкоза, ОХ, ХС ЛИНИ, ЛПВП, ТГ, ОГТТ с оценкой инсулина, НОМА-IR). Переносимость оценивалась по случаям отказа от предложенной схемы диетотерапии. Программа лечения включала гипокалорийную диету, редуцированную по содержанию жиров и углеводов с энергетической ценностью 1640 ккал/сут, индивидуализированную физическую нагрузку, физиотерапию (таблица 2) [86].

Таблица 3.

Среднесуточное содержание основных ингредиентов в редуцированной диете для пациенток с ожирением в возрасте 14-17 лет.

*Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации.

Б. Женщины в постменопаузе. Включено 68 женщин в постменопаузе с ожирением в возрасте от 42 до 56 лет, госпитализированных на 2 недели в Клинику ФГБУ «НИИ Питания» для проведения диетотерапии. Пациентки были случайным образом разделены на две группы. Основная группа (n=28) получала низкокалорийный рацион с пониженной энергетической плотностью (0,4 ккал/г) с энергетической ценностью 1600 ккал/сут, включающий основные группы

продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты), с увеличенной массой и определенным химическим составом (белки - 98 г/сут, жиры - 54 г/сут, углеводы - 182 г/сут), специально разработанный нами на основании стандартного низкокалорийного рациона, а контрольная (n=30) - стандартный низкокалорийный вариант диеты согласно приказу Минздрава РФ от 2003 г. № 330, включающий основные группы продуктов, имеющий

энергетическую ценность 1600 ккал/сут, определенный химический состав (белки - 87 г/сут, жиры - 53 г/сут, углеводы - 194 г/сут) и энергетическую плотность 0,6 ккал/г [64-67]. Эффективность оценивалась по динамике антропометрических показателей (измерение ОТ, ОТ/ОБ, ИМТ, биоимпедансометрия), а переносимость определялась по выраженности симптомов психологического комфорта от приема пищи по 100-миллиметровым визуально-аналоговым шкалам для оценки сытости и голода: по выраженности чувства голода; насыщения и желания есть (совсем не чувствую сытости - очень сыт; совсем не голоден - голоден как никогда; совсем нет мыслей о еде - все время думаю о еде) (Приложение 2) [196]; аноректическую активность рациона исследовали в течение первых трех дней в 21:00 [73, 74].

Результаты гипогликемической терапии были оценены у 51 женщин в возрасте от 48 до 60 лет в раннем постменопаузальном периоде, получавших гипогликемические препараты: росиглитазон (Роглит 4 мг, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 4мг/сут утром во время еды (n=18); акарбозу (Глюкобай 100 мг, Байер, Германия) в дозе 50 мг 3 р/сут с первой ложкой еды (n=18); метформин (Метформин Рихтер 850 мг, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 850мг сначала 1р/сут вечером во время еды и через 2 недели по 2р/сут [49,50,89,90].

Оценка эпидемиологических данных. В качестве источника данных о пациентах с ожирением, инсулинзависимым СД, инсулиннезависимым СД, зарегистрированных в РФ, использовалась форма статистической отчетности №12

(отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения) и данные Росстата о среднегодовой численности населения в соответствующем регионе, соответствующего возраста, за 1993-2012 годы. Региональные данные 73 субъектов РФ без учета автономных округов с малой численностью населения оценивались по отчетам за 2010-2012 годы, а по 8 федеральным округам за 2012 г. Для оценки распространения СД анализировались данные ОМС о посещении ЛПУ по Свердловской области по поводу СД (420 тыс. посещений). Показатели рассчитывались суммарно для обоих полов в следующих возрастных группах: 0-14 лет включительно, 15-17 лет включительно, 18 лет и старше, а также в ряде случаев отдельно выделялись подгруппы трудоспособного (от 18 до 55 лет у женщин, и от 18 до 60 лет у мужчин) и пенсионного возрастов (старше 55 лет у женщин, старше 60 лет у мужчин). Для лиц в возрасте от 15 до 17 лет также была доступна и анализировалась информация по числу зарегистрированных пациентов разного пола.

На основании имеющихся данных нами были рассчитаны впервые выявленная (далее первичная) и общая заболеваемость на 100 000 населения по следующим формулам:

А = (а *100000) ÷ с(1)

В = (b* 100000) ÷ с (2)

где А - первичная заболеваемость на 100 000 населения;

В - общая заболеваемость на 100 000 населения;

a - число зарегистрированных в регионе пациентов с соответствующим диагнозом, установленным впервые в жизни, в определенном году, человек;

b - общее число зарегистрированных в регионе пациентов с данным диагнозом в определенном году, человек;

c - среднегодовая численность населения, проживающего на соответствующей территории в том же году, человек.

Таким образом, были проанализированы впервые выявленная и общая заболеваемость ожирением и СД по обращаемости в лечебные учреждения у детей, у подростков, у взрослых (у населения трудоспособного и пенсионного возрастов)

в Российской Федерации и в различных регионах РФ, проводился сравнительный анализ заболеваемости и оценка ее динамики с 1993 по 2012 гг.. На основе ранжирования регионов сравнивались ранги регионов по уровню общей и первичной заболеваемости населения.

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ STATISTICA 7. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Для проверки статистических гипотез о виде распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Количественные величины представлены как среднее ± стандартное отклонение, или в виде медианы и интерквартильного размаха (25й и 75й процентиль). Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни, три и более с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису (критерий Данна) с последующим попарным сравнением групп тестом Манна-Уитни. Для сравнения частот бинарного признака в двух зависимых группах применялось построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений, использовался критерий Мак-Немара. Достоверность различий анализируемых параметров на фоне медикаментозной терапии рассчитывали по методу Вилкоксона для парных случаев непараметрических распределений. При сравнении относительных частот в двух подгруппах применяли процедуру «Различия между двумя пропорциями». Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена. Различия считали значимыми при уровне значимости р