Диагностика ХПН.

Главное значение в диагностике хронической почечной недостаточности

имеют лабораторные методы. Наиболее информативны и просты по выполнению относительная плотность

мочи и уровень креатинина крови.

Относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому колеблется от 1,010 до 1,025 г/л при

приеме жидкости 1,5-2,0 л в сутки. Значение относительной плотности мочи 1,020 г/л и выше

свидетельствует о сохранении ранее всего нарушающейся концентрационной функции почек. При

выраженной ХПН относительная плотность мочи снижается до 1,004—1,011 г/л, даже если суточное

количество мочи составляет 400-500 мл. При далеко зашедшем процессе относительная плотность мочи

остается постоянно в пределах 1,003-1,005 г/л. Снижение относительной плотности мочи связано с

уменьшением выведения мочевины до 1-2 г/сутки (в норме 15-40 г/сутки) и креатинина до 0,12-0,24 г (при

норме 1-2 г/сутки). Необходимо учитывать, что присутствие сахара и белка может увеличить ее плотность:

каждый 1 г сахара - на 0,004 г/л, а 3 г белка на 1 л-на 0,001 г/л.

Высоко информативными показателями функциональной способности почек являются уровень

сывороточного креатинина и скорость клубочковой фильтрации. Поскольку уровень креатинина в

сыворотке мало зависит от характера питания, белкового катаболизма и физической нагрузки, содержание

его достоверно отражает азотовыделительную функцию почек. В норме концентрация креатинина

сыворотки составляет 45-120 мкмоль/л для мужчин и 45-100 мкмоль/л для женщин. Так как креатинин

выделяется путем фильтрации в клубочках и почти не реабсорбируется в канальцах, исследование его в

крови и моче используется для определения величины скорости клубочковой фильтрации (клиренс

эндогенного креатинина). Определение выполняется при использовании 24-х часового сбора мочи или за

двухчасовой период после водной нагрузки (500-700 мл) на фоне диуреза 1,5-2,5 мл/мин.

клиренс креатинина наиболее достоверно отражает величину клубочковой фильтрации. В норме скорость

клубочковой фильтрации составляет 80-120 мл/мин. Клиренс креатинина рассчитывается по формуле:

C = Cru/CrpxK

где: С - клиренс креатинина;

Сг„- концентрация креатинина в моче;

Сгр - концентрация креатинина в плазме;

К - минутный диурез (мл/мин).

В настоящее время согласно Европейским рекомендациям (2004 г.) в клинической практике

расчет скорости клубочковой фильтрации производится по формуле Кокрофта и Голта (1976) в связи с

возрастанием секреции креатинина проксимальными канальцами в условиях хронической почечной

недостаточности и возможностью ошибки при расчете клиренса креатинина:

Для мужчин: КФ = (140 - возраст) х m / 814 х Сгр

Для женщин: КФ = (140-возраст) xm x 0,85 /814 хСгр

где КФ - скорость клубочковой фильтрации;

Сгр- концентрация креатинина в плазме (моль/л);

m - вес тела (кг).

У женщин величина скорости КФ на 10-15 мл/мин меньше, чем у мужчин. После 40 лет с

увеличением возраста скорость клубочковой фильтрации уменьшается приблизительно на 1% в год.

При высоком потреблении белка с пищей содержание мочевины в крови может повышаться и у

здоровых лиц, но на непродолжительное время и не бывает значительным. Повышение уровня мочевины

наблюдается при распаде белков, вызванном инфекционным заболеванием, при тяжелых операциях,

ожогах, при ограничении потребления жидкости, при обезвоживании организма в результате поноса или

рвоты.

При нарушении функции почек стабильное повышение концентрации креатинина и мочевины в

крови наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 30-40 мл/мин. Существует

определенное соответствие между уровнем креатинина и мочевины сыворотки крови. Ориентировочно

можно считать, что при уровне мочевины до 16,7 ммоль/л показатели креатинина составят 250-350

мкмоль/л, при концентрации 25,0-30,0 ммоль/л содержание креатинина повысится до 440-620 мкмоль/л,

при мочевине более 33,0 ммоль/л уровень креатинина превысит 700 мкмоль/л.

92

В диагностике хронической почечной недостаточности большое значение придается

установлению размеров почек. Для этого используются методы рентгенологического и ультразвукового

исследования больных. На обзорной рентгенограмме, компьютерной томограмме или ультразвуковой

сканограмме при ХГШ выявляется уменьшенная плотная ткань почек. Если причиной почечной

недостаточности явились поликистоз или амилоидоз почек, выраженного уменьшения размеров почек не

обнаруживается. Нормальные размеры почек при нарастающей ХПН заставляют думать об активном

процессе в почках, лечение которого позволит улучшить почечные функции. При почечной

недостаточности неясного генеза инструментальные методы исследования помогут выявить очаговый

патологический процесс в почке (конкременты, опухоль, абсцесс, туберкулезный очаг и т. д.).

Существенную помощь для выявления нарушенных функций почек на ранних стадиях имеют

радионуклидные методы исследования почек: радиоизотопная ренография и динамическая сцинти-графия.

Методики основаны на способности почки извлекать из кровотока гиппуран, меченный 31I, и выделять его в

мочевые пути.

Накопление и выделение препарата регистрируется ренографом или γ-камерой отдельно для

левой и правой почки. Примеры формулировки диагноза

1. Хронический гломерулонефрит. Мембранозный вариант. Нефротически-гипертоническая

форма. Хроническая почечная недостаточность 3 стадии.

2. Гипертоническая болезнь III стадии. АГ 3 степени. Хроническая почечная недостаточность 4

стадии.

Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с острой почечной недостаточностью;

в случае наличия ХПН по возможности определяют генез недостаточности, после чего решается вопрос о

возможности и степени ее обратимости.