Причины вторичной АГ

Зачастую резистентная АГ обусловлена наличием вторичной АГ, хотя общая распространенность последней неизвестна. Причины вторичной АГ приведены в таблице 13.

Таблица 13

Симптоматические АГ как причина РАГ

Частые

Синдром обструктивного апноэ сна Заболевания почечной паренхимы Первичный альдостеронизм Стеноз почечных артерий

Редкие

Феохромоцитома

Синдром Кушинга

Гипепаратиреоз

Коарктация аорты

Внутричерепная опухоль

1.

Нелеченное обструктивное апноэ во сне ассоциируется с наличием АГ, а у пациентов с нормальным АД является прогностическим фактором развития АГ. Апноэ сна особенно часто встречается у больных с РАГ. В исследовании, включавшем 41 пациента (24 мужчин и 17 женщин) с РАГ, у 83% было выявлено апноэ во сне, установленное по индексу апноэ/гипопноэ > 10 событий в час, причем прежде подозрения на эту патологию не возникали.

Механизм, с помощью которого апноэ во сне влияет на развитие АГ, окончательно не выяснен. Хорошо известно, что преходящая гипоксемия и/или повышенное сопротивление верхних дыхательных путей, ассоциированные с апноэ во сне, вызывают продолжительную активацию САС. В свою очередь, это может приводить к повышению АД путем увеличения сердечного выброса, ОПСС и задержки большего количества жидкости. Кроме того, апноэ во сне ассоциируется с увеличенной продукцией реактивных форм кислорода и одновременным снижением биодоступности оксида азота.

2. Первичный альдостеронизм (ПА)

В недавних исследованиях продемонстрировано, что первичный альдостеронизм является более частой причиной АГ, чем считалось ранее. В исследовании, включавшем 660 пациентов с АГ, частота первичного альдостеронизма составляла 6,1%, причем показатель заболеваемости зависел от тяжести АГ - частота первичного альдостеронизма достигала 13% у пациентов с тяжелой АГ (> 180/110 мм рт.ст.).

ПА часто встречается у пациентов с РАГ - показатель заболеваемости составляет приблизительно 20%.

Неизвестно, что является стимулом чрезмерной продукции альдостерона у пациентов с АГ, в частности с резистентной ее формой. Общая активация РААС описана у больных с ожирением. Некоторые исследователи предполагают, что адипоциты могут секретировать вещества, стимулирующие выработку альдостерона

независимо от влияния ангиотензина II. Результаты исследований также показали связь между избыточной выработкой альдостерона и апноэ во сне у пациентов с РАГ. Хотя причинно-следственная связь и не была доказана, выводы этих исследований позволяют предположить, что более высокая частота ПА может быть связана с возрастанием распространенности ожирения.

Даже на фоне текущей АГТ (за исключением калийсберегающих диуретиков, особенно антагонистов альдостерона) оценка соотношения альдостерон/ренин является эффективным методом выявления ПА; этот тест имеет высокую негативную прогностическую ценность. Высокие показатели этого соотношения имеют низкую информативность в отношении ПА и, скорее всего, отражают наличие низкого уровня ренина у пациентов с РАГ. Информативность этого соотношения повышается тогда, когда для его вычисления используется показатель минимальной активности ренина в плазме 0,5 нг/мл/ч, и/или отношение считается высоким, если уровень альдостерона в плазме достигает ≥ 15 нг/дл. Высокий показатель упомянутого соотношения (в большинстве случаев составляющий 20-30 при значениях альдостерона в плазме, выраженных в нг/дл, а активности ренина в плазме крови - в нг/мл/ч) наводит на мысль о наличии ПА, однако для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования.

3. Феохромоцитома

Заболеваемость феохромоцитомой составляет от 0,1 до 0,6% в общей популяции пациентов с АГ.

Несмотря на оптимизацию методов диагностики, которые позволяют идентифицировать феохромоцитому на более ранних стадиях, период от появления первых симптомов до установления окончательного диагноза составляет в среднем три года. Во многих случаях феохромоцитома не диагностируется.

Постановка диагноза феохромоцитомы у пациентов с АГ проводится с учетом наличия комбинации таких симптомов, как головная боль, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, проявление которых часто носит эпизодический характер (диагностическая специфичность - 90%). Наилучшим тестом для скрининга на феохромоцитому является определение свободных метанефринов (норметанефрина и метанефрина) в плазме. Чувствительность такого теста составляет 99%, специфичность - 89%.

4. Синдром Кушинга

АГ выявляется у 70-90% пациентов с синдромом Кушинга. Главным механизмом развития АГ при этом синдроме является чрезмерная стимуляция неселективных минералокортикоидных рецепторов кортизолом. Кроме того, значительную роль отводят таким факторам, как апноэ во сне и инсулинорезистентность.

Точная частота случаев РАГ у больных с синдромом Кушинга не установлена. В одном из исследований у 17% пациентов с этим синдромом была выявлена тяжелая АГ.

5. Паренхиматозное заболевание почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) - термин, отражающий наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ.

• Повреждение почки ≥ 3 месяцев, со снижением СКФ или

• СКФ < 60 мл/мин/1,73м ≥ 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него

Недавно выполненный перекрестный анализ данных относительно лиц с ХБП, наблюдавшихся в клинике нефрологии, обнаружил, что контроль АД (< 130/80 мм рт.ст.) отмечался менее чем у 15% пациентов, несмотря на использование в среднем трех АГП.

Резистентность к лечению у пациентов с ХБП, несомненно, в значительной мере связана с чрезмерной задержкой натрия и жидкости в организме и последующим увеличением объёма внутрисосудистой жидкости.

6. Стеноз почечных артерий

Реноваскулярные заболевания часто встречаются у пациентов с АГ, которым была проведена катетеризация сердца; более чем у 20% больных наблюдается унилатеральный или билатеральный стеноз (с уровнем обструкции ≥ 70%). Роль таких поражений в развитии АГ неизвестна. В исследованиях по РАГ в большинстве случаев отмечают высокую частоту ранее недиагностированных реноваскулярных заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста. У 12,7% пациентов старше 50 лет, направленных в центр АГ, выявлена вторичная АГ, причиной которой в 35% случаев было реноваскулярное заболевание. Накопленный опыт касательно эффективности хирургического вмешательства и эндоваскулярной реваскуляризации показывает, что у некоторых пациентов с реноваскулярной патологией наблюдалось улучшение контроля АД после коррекции стеноза почечных артерий. Однако в ходе рандомизированных клинических исследований не продемонстрировано существенное улучшение почечной функции и контроля АД в результате этих вмешательств.

Более чем в 90% случаев стеноз почечных артерий имеет атеросклеротическую природу. Вероятность атеросклеротического стеноза почечных артерий выше у лиц пожилого возраста, курильщиков, у больных с прежде установленным заболеванием атеросклеротической природы, особенно с патологией периферических артерий, а также у пациентов с почечной недостаточностью невыясненного происхождения. Билатеральный стеноз почечных артерий следует подозревать у больных с внезапно развивающимися или эпизодическими отеками легких, особенно с данным инструментального обследования. Менее чем в 10% случаев поражения почек имеют характер фиброзно-мышечной дисплазии, чаще всего они наблюдаются у женщин моложе 50 лет.

сохраненной систолической функцией сердца по

7. Сахарный диабет

АГ часто сопутствует СД, особенно у пациентов, у которых тяжело достичь контроля АД. В исследовании ALLHAT наличие СД являлось прогностическим фактором отсутствия контроля АД на протяжении всего периода наблюдения. Результаты клинических исследований показали, что для достижения более низкого целевого уровня АД, рекомендованного для больных СД, необходимо назначение в среднем 2,8-4,2 АГП. На ухудшение АГ могут влиять факторы, связанные с инсулинорезистентностью: повышенная активность САС, пролиферация ГМК сосудов и чрезмерная задержка жидкости в организме.