ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Прежде чем дать краткие сведения о большом числе современных гипотензивных препаратов, мы хотим подчеркнуть, что важно не только знать, кого и каким препаратом следует лечить, но и кого им лечить не нужно.

Отсутствие обоснованных показаний следует рассматривать как противопоказание к назначению лекарственного средства.

Учитывая важную роль невроза в повышении артериального давления (даже в случаях симптоматической гипертонии), применяют успокаивающие и другие средства, нормализующие деятельность центральной нервной системы.

Для уменьшения повышенной возбудимости подкорковых сосудодвигательных центров- назначают препараты, выделенные из корня растения раувольфии змеевидной. Они уменьшают содержание катехоламинов в мозге, сердце, сосудах, снижают тонус сосудов, способствуя их расширению. В течение многих веков это растение использовалось в качестве успокаивающего средства: препараты раувольфии назначают не только в качестве гипотензивного средства, но и при сердцебиении, нервных расстройствах. Выпускаемые лекарства содержат либо сумму активно действующих веществ, либо одно снижающее давление вещество. К первым относятся раунатин, раувазан, к вторым — резерпин. У некоторых больных при приеме этих препаратов может возникнуть изжога из-за усиления секреции желудочного сока, обостриться язвенная болезнь желудка; усиление перистальтики кишечника может вызвать понос. Иногда отмечается заложенность носа, сонливость. Эти нежелательные побочные явления нередко требуют назначения устраняющих их лекарств, что делает необходимым контроль врача. Иногда приходится встречаться с необоснованным отказом женщин от приема резерпина или других препаратов раувольфии в связи с бытующим мнением о возможности развития под их влиянием рака молочной железы. Данные массовых обследований женщин, длительно принимающих препараты раувольфии, не подтвердили этого.

Значительно сильнее резерпина действуют клофелин и метилдофа.

Клофелин (гемитон, катапресан) стимулирует адренорецепторы вазомоторных центров продолговатого мозга, что ведет к снижению артериального давления и урежению пульса. При проведении лечения необходим постоянный контроль врача для регулировки доз в связи со значительным различием в индивидуальной чувствительности к препарату, возникновением побочных явлений (сухость слизистых оболочек рта, глаз), возможностью резкого подъема давления («синдром отмены», «рикошетная гипертония») при внезапном прекращении приема препарата или значительном уменьшении дозы. Метилдофа (допегит, альдомет) при ферментативном превращении в организме образует вещества, по структуре сходные с катехоламинами, но физиологически значительно менее активные. Положительной стороной действия препарата является то, что гипотензивный эффект не сопровождается отчетливым ухудшением функции почек. Врачебный контроль необходим в связи с возможностью развития нарушений со стороны иммунной системы.

Более 30 лет назад была синтезирована группа чрезвычайно

мощных по гипотензивному действию ганглиоблокируюгцих препаратов, по химической структуре сходных с ацетилхолином, но не обладающих его физиологическим действием. Попадая в ганглии (вегетативные узлы) и замещая ацетилхолин, они резко уменьшают проведение в них нервных импульсов по симпатической и парасимпатической системе. При торможении симпатических влияний увеличивается емкость сосудистого русла, кровь скапливается в венах (преимущественно нижних отделов тела), уменьшается подвоз крови к сердцу и объем выбрасываемой им крови. Происходит как бы «бескровное кровопускание». Это облегчение работы сердца, его разгрузка важны при гипертоническом кризе, особенно протекающем с перегрузкой сердца и сердечной астмой. В этих случаях введение под кожу или в мышцу ганглио­блокирующих препаратов (бензогексоний, пентамин и др.) очень быстро, в течение нескольких минут, улучшает состояние больного, снимает тяжелую одышку, резко снижает артериальное давление.

сокращаться в ответ на уменьшение сердечного выброса и компенсировать последнее.

Другая группа гипотензивных препаратов — симпатолитические — в отличие от ганглиоблокирующих тормозит только симпатическую активность, но не подавляет функцию парасимпатического отдела. При их приеме не бывает сухости во рту, ухудшения зрения, нарушения мочеотделения, запоров. Более того, в связи с избирательным снижением симпатического тонуса возникает относительное преобладание парасимпатического отдела с урежением частоты сердечных сокращений и усилением перистальтики кишечника. Для некоторых больных такое действие оказывается выгодным, у других — резкое урежение пульса и выраженный понос требуют применения средств, тормозящих активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (белладонна, атропин). Из этой группы препаратов наиболее широко используется октадин (изобарин, исмелин, гуанетидин). Он тормозит проведение импульсов в окончаниях симпатических нервов, благодаря чему резко снижается артериальное давление. Однако, как и при применении ганглиоблокирующих средств, это ведет к нежелательным побочным явлениям, в связи, с чем лечение этими препаратами может проводиться только при строгом врачебном контроле. Кроме возможности развития ортостатической гипотонии (о чем подробно сказано выше), снижение тонуса вен ведет к увеличению емкости сосудистого русла, задержке натрия и жидкости и увеличению объема циркулирующей крови, а это может вести к перегрузке сердца. Увеличение объема циркулирующей крови ведет также и к уменьшению гипотензивного действия препаратов этой группы, — через некоторое время после начала лечения давление снижается в меньшей степени.

Поскольку при феохромоцитоме содержание катехоламинов в крови увеличено, назначение симпатолитических препаратов может вести к неблагоприятным последствиям, вплоть до инфаркта миокарда. Таким образом, несмотря на то что симпатолитические препараты обладают мощным гипотензивным свойством, вопрос о назначении их и контроль за лечением может быть осуществлен только врачом.

В последние годы создана новая группа лекарственных препаратов, блокирующих адренорецепторы, расположенные в тканях. Эти рецепторы реагируют на выделяемый при возбуждении окончаниями симпатических нервов норадреналин и на циркулирующие в крови катехоламины (норадреналин и адреналин). Выделяют две основные группы адренорецепторов: альфа- и бета- адренорецепторы. В сердце содержатся преимущественно бета- адренорецепторы, в сосудах — альфа- и в меньшей степени бета- рецепторы. Оба вида рецепторов возбуждаются адреналином, норадреналином же — только альфа-адренорецепторы. Возбуждение бета-рецепторов под влиянием усиленной симпатико- адреналовой активности вызывает учащение и усиление сокращений сердца, расширение сосудов мышц, мышц бронхов, ускорение распада гликогена и жира в тканях с повышением содержания в крови глюкозы, и свободных жирных кислот, увеличивает высвобождение ренина почками.

Возбуждение альфа-адренорецепторов ведет к сужению сосудов. Препараты, блокирующие эти рецепторы, вызывают расширение артериол. К ним относятся дигидрированные алкалоиды

спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин). Известно, что алкалоиды спорыньи вызывают спазм артериол, а химически измененные — расширение. Применяют их не только при гипертонии, но и при спазмах периферических сосудов и мигрени. Аналогичным, но более сильным действием обладают тропафен и фентоламин (регитин); эти препараты оказывают хороший эффект при феохромодитоме.

Близки по действию к альфа-адреноблокаторам так называемые гипотензивные (артериолярные) вазодилататоры. Как показывает название (лат. vas — сосуд, dilatatio — расширение), препараты эти расширяют артериолы и уменьшают повышенное общее периферическое сопротивление кровотоку. Последний фактор лежит в основе большинства случаев гипертонии. К таким препаратам относятся апрессин, празозин и др. Празозин обладает не только прямым расслабляющим действием на гладкие мышцы артериол, но и блокирует альфа-адренергические рецепторы. Преимуществом этих сосудорасширяющих препаратов является то, что гипотензивный эффект сопровождается улучшением или по крайней мере отсутствием ухудшения функции почек. Лечение этими препаратами должно проводиться под постоянным контролем врача, так как расширение артериол может вызывать рефлекторное усиление работы сердца с учащением сердечных сокращений, что у больных со склерозом коронарных артерий может провоцировать приступы стенокардии. Если лечение ведется под наблюдением врача, то при появлении первых же симптомов усиления работы сердца назначаются бета-адреноблокирующие препараты, ликвидирующие кардиостимулирующее действие. Сосудорасширяющие препараты, как и снижающие симпатическую активность лекарства, могут увеличивать емкость сосудистого русла и вызывать задержку натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови. Это требует свое—временного применения мочегонных препаратов.

Создание препаратов, действующих на разные звенья патологического процесса, вызывающего повышение артериального давления, позволило различными способами снижать активность или действие на сосуды ренин-ангиотензинной системы. Как указывалось выше, бета-адреноблокирующие препараты тормозят высвобождение ренина почками. Каптоприл тормозит действие фермента, преобразующего неактивней ангиотензин I в сильный сосудосуживающий гормон ангиотензин II. Препарат этот назначают больным, у которых эффект от других гипотензивных средств был недостаточным. Каптоприл, как и большинство других гипотензивных средств, может применяться лишь при врачебном наблюдении, так как при бесконтрольном лечении им может возникнуть ряд осложнений (белок в моче, боль в сердце, сердцебиение и другие нежелательные побочные явления).

В случаях стойкой гипертонии применение резерпина и других гипотензивных препаратов может оказаться недостаточно эффективным. Это обусловлено тем, что при гипертонии повышается содержание натрия и воды в гладкой мускулатуре спастически сокращенных сосудов. В этих случаях врачи назначают мочегонные препараты,

усиливающие выведение из организма натрия и воды. Препараты эти особенно эффективны у больных с натрий- (объем)зависимой формой гипертонии, а также в тех случаях, когда под влиянием гипотензивных лекарств увеличиваются емкость сосудистого русла, объем циркулирующей крови, задерживается натрий и вода, что снижает их действие.

В зависимости от индивидуальной чувствительности и эффекта индивидуальная доза мочегонных препаратов может значительно разниться. Некоторым больным приходится их назначать 1—3 раза в неделю, а иногда ежедневно. При этом может усилиться гипотензивный эффект других препаратов и более выраженной может стать ортостатическая гипотония. Поэтому при сочетанном приеме гипотензивных препаратов с мочегонными во избежание неожиданного обморока при резком вставании, особенно ночью или утром, следует быть очень осторожным.

В связи с широким применением мочегонных средств подробно остановимся на особенностях их лечебного действия и на возможном неблагоприятном побочном эффекте. Эти препараты, как показывает само название, увеличивают выделение мочи (воды из организма). Они уменьшают обратное всасывание воды из мочи, профильтровавшейся в клубочках почек, и таким образом увеличивают ее выведение. Их применяют при отеках. При этом уменьшается обратное всасывание в кровь и увеличивается выведение с мочой не только воды, но и солей натрия, в связи, с чем эти препараты называют еще и салуретическими, или натрийуретическими. Увеличение выведения натрия и воды уменьшает объем циркулирующей крови и снижает содержание натрия в стенках сосудов. С уменьшением отечности стенки сосудов увеличивается их просвет, они меньше реагируют на сосудосуживающее влияние и легче поддаются действию сосудорасширяющих средств.

При гипертонии чаще всего применяются тиазидные мочегонные препараты: дихлотиазид (гипотиазид) и циклометиазид.

Близка к ним по силе действия этакриновая кислота (урегит). Она действует и на те отделы почечных канальцев, на которые тиазидные мочегонные не влияют. В связи с этим сочетание этакриновой кислоты и тиазидных препаратов может дать более выраженный мочегонный эффект. Фуросемид (лазикс) в отличие от тиазидных диуретиков не уменьшает величины клубочковой фильтрации (это важно для больных с поражением почек); действие его наступает быстрее, он обладает более резким, но кратковременным мочегонным эффектом.

Для больных гипертонией, большинство которых работают, ведут активный образ жизни, пользуются городским транспортом, выраженный мочегонный эффект имеет ряд неудобств. Оксодолин (хлорталидон) относится к лекарственным препаратам с медленным и нерезко выраженным мочегонным действием, хотя суммарный натрийуретический эффект его аналогичен таковому тиазидных диуретиков.

Все эти препараты могут применяться по отдельности, но при гипертонии их чаще назначают в сочетании с другими гипотензивными средствами:

резерпином, допегитом, клофелином, апрессином, бета-адреноблокирующими препаратами. Выпускаются и готовые лекарственные формы, содержащие в одной таблетке мочегонный и гипотензивный препарат. К наиболее известным из них относится адельфан-эзидрекс, содержащий резерпин, апрессин и дихлотиазид.

Многие люди считают мочегонные препараты совершенно безвредными. Нередко принимают их самостоятельно, без врачебного предписания; даже здоровые люди иногда прибегают к ним с целью снижения массы тела. Однако эти препараты обладают и нежелательным побочным действием, не всегда заметным для принимающих их больных. В частности, при систематическом приеме они могут влиять на различные виды обмена веществ. Многим известно, что описанные выше препараты усиленно выводят из организма калий, и больные стараются компенсировать эту потерю диетой или приемом солей калия. Гораздо меньше известен тот факт, что эти лекарства у отдельных людей, особенно предрасположенных к диабету, с наследственной отягощенностью, могут ухудшать углеводный обмен. Тиазидные мочегонные могут тормозить действие инсулина и вызывать изменения обмена, подобные начальным проявлениям диабета. В ряде случаев может нарушаться липидный и белковый обмен: повышается содержание в крови холестерина, нейтрального жира (триглицеридов) и мочевой кислоты. О неблагоприятной роли повышенной концентрации этих веществ в крови говорилось выше. Неконтролируемый прием этих лекарств может привести к изменениям в крови, в частности к уменьшению количества тромбоцитов, а также к сгущению крови и наклонности к тромбозам. Поэтому при лечении мочегонными препаратами необходим врачебный контроль с периодическими лабораторными контрольными исследованиями. Кроме того, при приеме этих препаратов и усиленном выведении натрия, уменьшении объема циркулирующей крови включаются гомеостатические механизмы, действие которых направлено на восстановление равновесия: увеличивается выработка ренина и альдостерона, что ослабляет мочегонный и гипотензивный эффект при их длительном применении.

Спиронолактон (альдактон, верошпирон), триамтерен обладают ценным свойством: наряду с натрийуретическим действием они уменьшают выведение калия. Этот эффект объясняется тем, что они являются антагонистами альдостерона и препятствуют воздействию его на канальцы почек. Созданы таблетки, например, содержащие тиазидные препараты и триамтерен. Эти комбинированные препараты обладают более сильным натрийуретическим действием при меньшей потере калия. Однако под их влиянием могут развиться нежелательные побочные явления, например в виде увеличения молочных желез у мужчин, и др.

Учитывая роль в становлении гипертонии повышенного содержания внутри клеток ионов не только натрия, но и кальция, при ней применяется группа препаратов, препятствующих передвижению ионов кальция из внеклеточного пространства в мышечные клетки. В связи с этим снижается тонус гладкой мускулатуры сосудов,

что ведет к их расширению, снижению общего периферического сопротивления и улучшению коронарного кровоснабжения сердца. Некоторые из этих препаратов обладают анти-аритмическими свойствами. Поэтому лекарства эти применяются при коронарной недостаточности, гипертонической болезни, нарушениях ритма сердечной деятельности. К ним относятся верапамил (изоптин), фенигидин (коринфар, нифедипин) и др. У разных препаратов тот или иной аспект действия выражен неодинаково. Так, у фенигидина слабо выражено антиаритмическое действие. Последним больше обладает верапамил, но он может ухудшать сократимость миокарда, в связи, с чем у больных с тяжелым поражением сердца его применяют под строгим контролем врача и не сочетают с бета-адреноблокаторами. Следует учитывать, что этот препарат, расширяя сосуды и снижая периферическое сопротивление кровотоку, может учащать и усиливать сокращения сердца, а это не всегда выгодно для больного. У этих препаратов есть и другие особенности действия. Поэтому вопрос о целесообразности их применения и контроль за их приемом может быть осуществлен только врачом, тщательно обследовавшим больного.

Создание препаратов, о которых говорилось выше, открыло новую эпоху в лечении артериальной гипертонии, резко отразилось на течении и исходе ее. А ведь не так давно приходилось слышать, как с горечью говорили, что в первой стадии гипертонии лечить нечего, во второй — нечем, а в третьей — некого. Теперь значительно реже наблюдаются тяжелые формы гипертонии со злокачественным течением, поражения почек, сердца и мозга у больных, регулярно принимающих лекарства, снижающие артериальное давление. Из сказанного выше также ясно, насколько трудно даже врачу правильно выбрать для каждого больного гипотензивный препарат с учетом особенностей течения заболевания, его формы и механизма действия лекарства; крайне сложно подобрать сочетание препаратов, дозу и время приема в зависимости от индивидуальных суточных колебаний артериального давления, чувствительности к сезонным колебаниям погоды и многих других факторов. Так, в жаркое время года артериальное давление снижается легче и дозу гипотензивных препаратов можно уменьшить, а в осеннее, дождливое время ее нужно увеличить. При лечении гипотензивными препаратами не следует принимать алкоголь, так как он усиливает гипотензивный эффект и давление может резко снизиться. Такое же повышение чувствительности к гипотензивным препаратам может возникнуть при инфекционных заболеваниях с повышением температуры тела, при кровотечении, беременности.

Быстрое и значительное снижение артериального давления далеко не всегда целесообразно, так как может, особенно при поражении мозга, сердца и почек, вести к ухудшению кровоснабжения их. Поэтому у больных с поражением почек (например, гломерулонефритом) и с выраженным атеросклерозом (особенно сердца и мозга) артериальное давление нужно снижать I постепенно, преимущественно препаратами, не дающими резкой

ортостатической гипотонии; в этих случаях не следует стремиться обязательно снизить давление до нормальных цифр — достаточно достичь уровня 160/90 мм рт. ст. Следует помнить, что пожилые люди нередко более чувствительны к лекарствам, и им нужны меньшие дозы. Меньшие дозы лекарств пожилым людям назначают еще и потому, что почки у них функционируют хуже и выведение лекарств затрудняется. У пожилых людей чаще отмечается нежелательное побочное действие в связи с приемом медикаментов.

Весьма сложно лечение гипертонии у беременных. Следует учитывать, что все гипотензивные препараты могут вызвать у плода те же нежелательные явления, что и при лечении больных. Так, резерпин, применяемый в последние недели беременности, может вызвать у новорожденного сонливость, урежение пульса, заложенность носа с нарушением акта сосания. Ганглиоблокирующие препараты могут вызвать непроходимость кишечника у плода. Бета-адреноблокаторы при беременности применяются с осторожностью и только при наличии серьезных показаний, так как они усиливают сокращение мышц матки и их прием может повлечь за собой прерывание беременности, они уменьшают сердечный выброс (который во время родов должен увеличиваться) и, проникая через плаценту, тормозят сердечную деятельность плода. Тиазидные мочегонные могут вызвать у плода уменьшение количества тромбоцитов и кровоизлияния. Все это требует от беременной особой дисциплинированности в выполнении врачебных предписаний.

Проведение гипотензивной терапии у кормящих матерей также весьма сложная задача. Так как большинство гипотензивных препаратов выделяются с молоком, необходимо тщательно продумать и взвесить необходимость в лекарственной терапии для матери и возможность неблагоприятных воздействий на ребенка, и выделение молока. Большинство мочегонных препаратов (тиазидные, фуросемид) уменьшают продукцию молока у кормящей матери. Прием резерпина может вести к отеку слизистой оболочки и заложенности носа у ребенка, что мешает его кормлению. При назначении бета-адреноблокирующих препаратов учитывают, что анаприлин меньше других выделяется с молоком матери. Таким образом, лечение кормящих матерей может проводиться только врачом.

Каким больным следует прибегать к гипотензивным препаратам? В каждом конкретном случае необходим учет многих индивидуальных особенностей, в частности характерной для данного человека высоты артериального давления, особенностей диеты, образа жизни, служебной и домашней обстановки и многих других факторов. Гипотензивную терапию назначают в тех случаях, когда при соблюдении правильных условий труда, отдыха, диеты (ограничение поваренной соли) и приеме нормализующих деятельность центральной нервной системы средств диастолическое артериальное давление остается стабильно повышенным — 95 мм рт. ст. и выше. Нередко больные (иногда не посоветовавшись с врачом, а лишь услышав о новом препарате) применяют

в течение 1—2 нед то или иное лекарство и, не получив желаемого эффекта, разочаровываются в нем и в лекарственной терапии вообще. Лекарственная терапия гипертонии должна быть длительной и систематичной, с постоянным или прерывистым приемом препаратов. При стабильной гипертонии часто применяют комплексную терапию с использованием препаратов, действующих на разные патогенетические звенья, обусловливающие стабилизацию гипертонии. Это позволяет получить более выраженный гипотензивный эффект при использовании меньших доз и, следовательно, с меньшей вероятностью развития неблагоприятных побочных реакций.

Когда больного гипертонией следует госпитализировать и лечить в стационаре? Иногда больные отказываются от предложенной госпитализации или, наоборот, требуют направить их в больницу без необходимости. Обычно в больницу направляют больных со значительным повышением артериального давления (например, с диастолическим давлением выше 130 мм рт. ст.), даже при хорошем самочувствии и отсутствии головной боли. Возникновение или усиление головной боли, вызванное повышением артериального давления, также может служить основанием для направления в больницу. На стационарное лечение направляют больных, у которых повышение давления вызвало ухудшение электрокардиограммы, состояния глазного дна (кровоизлияние, отек) и функции почек (в частности, при ухудшении анализов мочи), развитие или отягощение сердечной недостаточности. В госпитализации с целью обследования могут нуждаться больные, находящиеся во вполне удовлетворительном состоянии для решения вопроса о характере гипертонии. В больницу направляют также для подбора гипотензивной терапии (в частности, сильно действующими препаратами). Все эти вопросы решает только врач.

При проведении гипотензивной терапии важен постоянный контакт с врачом, постоянный (у некоторых больных до нескольких раз в день) контроль (или самоконтроль) за высотой артериального давления. Это обусловлено, во-первых, тем, что при проведении лечения, особенно современными сильнодействующими препаратами, может возникнуть внезапное и резкое снижение артериального давления. В этих случаях требуется временная отмена или уменьшение дозы препарата. Во-вторых, уровень артериального давления даже у здоровых, а тем более у больных гипертонией, не стабилен. Под влиянием многих факторов (волнение, ухудшение погоды, утомление, переедание соленой пищи и др.), а нередко и без внешней определенной причины, артериальное давление может резко повыситься. Никакого ухудшения самочувствия может не отмечаться и это выявляется только при измерении артериального давления. Высота артериального давления часто колеблется в течение дня и, нередко, довольно значительно. Например, часто отмечается вечернее его повышение: в этих случаях заблаговременно (днем) дается более интенсивная лекарственная терапия. Более частое измерение артериального давления, тщательное врачебное наблюдение и более интенсивная терапия

требуются в периоды резкого колебания погоды: в средней полосе это март — апрель и октябрь — ноябрь.

Из всего выше сказанного ясно, что самолечение и погоня за «модными» сегодня препаратами недопустимы. Лекарственная терапия гипертонии чрезвычайно сложна и поэтому может проводиться только врачом, хорошо знающим и особенности препарата, и специфику течения заболевания у данного больного. При этом нужен постоянный контроль за эффективностью лечения, за проявлением побочного действия лекарства; при необходимости производится отмена препарата, изменение дозы или назначение дополнительных препаратов.

Авторы будут считать свою задачу выполненной, если после прочтения брошюры вам станет ясно, насколько активная и сознательная помощь больного помогает действенному предупреждению заболевания, своевременному и правильному распознаванию формы гипертонии, проведению эффективного лечения. Ведь уже столетия назад врачи говорили больному: «Нас трое: ты, я и болезнь. Поэтому, если ты на моей стороне — нас уже двое, а вдвоем будет легче одолеть одну болезнь».