Глава 10 Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Как и для ингибиторов АПФ, в настоящем издании мы приводим лишь крат­кую характеристику сартанов. Более детальное обсуждение представлено в предыдущем, втором, издании [31].

В табл.

Как и ингибиторы АПФ, сартаны оказывают влияние на РАС (см. рис. 9.1, гл. 9).В основе их антигипертензивного эффекта лежит блокирование влияния мощного вазоконстриктора АІІ на рецепторы к АІІ 1-го типа (АТ1-рецепторы) [1, 13, 88, 102]. Сартаны обеспечивают дозозависимое снижение ОПСС при отсутствии значимого влияния на ЧСС и СВ. Вслед­ствие соревновательного ингибирования АТ1-рецепторов при исполь­зовании сартанов развивается повышение уровней АІІ в циркуляции; до настоящего времени какого-либо клинически значимого негативного или позитивного влияния этого эффекта не выявлено [23, 87, 123, 155, 187]. Блокада РАС при применении сартанов считается более полной, нежели при использовании ингибиторов АПФ, так как блокируются все эффекты АІІ на ткани независимо от путей его образования (то есть АПФ- или не-АПФ-зависимого, химазного) [17, 111, 155].

Сартаны демонстрируют хорошую переносимость. Поскольку они не вы­зывают кашля, крайне редко ассоциированы с развитием ангионевроти­ческого отека, а также оказывают сравнимые с ингибиторами АПФ анти­гипертензивные и органопротекторные эффекты, сартаны (при отсутствии противопоказаний и с учетом доступности) обычно оказываются пред­почтительными по сравнению с ингибиторами АПФ [35, 123, 147, 155]. В начале приема сартанов (как и ингибиторов АПФ) возможно повышение уровней креатинина сыворотки крови, но этот эффект является преходя­щим и опасности не представляет [24, 137, 198].

Если ранее считалось, что сартаны не оказывают влияния на уровни бради­кинина, то сейчас продемонстрировано, что при их использовании наблюда­ют достаточно значимое (примерно двукратное) их нарастание [45, 77, 123].

Таблица 10.1.Сартаны в лечении АГ (адаптировано из [123])

Таблица 10.2.Некоторые фармакологические особенности сартанов (адаптировано из [155])

Примечания. * Для всех сартанов имеются фиксированные комбинации с тиазидовыми/тиазидоподобны- ми диуретиками: для азилсартана — с хлорталидоном, для остальных — с гидрохлоротиазидом.

** Влияние на пероксисомный пролифераторактивируемый рецептор γ (PPARγ) обеспечивает дополни­тельные благоприятные эффекты на метаболизм глюкозы и липидов: более сильное — у телмисартана, менее выражено — у ирбесартана.

Препараты этой группы не обладают дозозависимыми побочными эффек­тами. В этой связи начало лечения сартанами вполне возможно сразу со средних или даже (при необходимости) с максимальных дозировок [123]. Особо следует отметить отсутствие у сартанов такого нередкого для инги­биторов АПФ побочного эффекта, как кашель. Развитие ангионевротиче­ского отека при использовании сартанов наблюдается еще реже, чем при применении ингибиторов АПФ [123, 130].

Антигипертензивные и органопротекторные (локальные сосудистые про­тивовоспалительные, улучшающие функции эндотелия, антиоксидантные, выраженные ренопротекторные) эффекты сартанов близки к таковым у ингибиторов АПФ (см. табл. 9.4, гл. 9) [155]. Сартаны обладают такими же благоприятными эффектами на СС- и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ [123]. Для кандесартана и валсартана показана возможность улучше­ния когнитивной функции у пожилых лиц с АГ [134, 136, 155].

Сартаны, как и ингибиторы АПФ, могут уменьшать толерантность к органиче­ским нитратам. Обе эти группы препаратов способны стабилизировать атеро­склеротические бляшки (то есть снижают вероятность их разрыва) [123].

Сартаны в трех крупных исследованиях (два из них — с ирбесартаном, одно — с лосартаном) показали отчетливую ренопротекцию (с уменьшени­ем темпа прогрессии почечного поражения на 20-30%) у больных с нефро­патией при СД 2-го типа. Однако в этих исследованиях не было отмечено снижения общей смертности (как и для ингибиторов АПФ в соответствую­щих исследованиях при диабетической нефропатии) [23, 123, 155].

Сартаны, возможно, обеспечивают более значимый нейропротектор- ный (церебропротекторный) эффект по сравнению с другими класса­ми антигипертензивных препаратов, однако четких данных из крупных исследований, которые бы подтвердили это предположение, пока не представлено [155].

В рекомендованных дозах (табл. 10.1)все имевшиеся до недавнего време­ни в распоряжении клинициста сартаны (кроме азилсартана) демонстри­ровали сравнимую антигипертензивную эффективность [155]. Азилсартан, по данным ряда довольно серьезных сообщений, показывает несколько более значимую антигипертензивную способность [123]. Антигипертен­зивный эффект всех сартанов как по выраженности, так и по продолжи­тельности существенно возрастает при их комбинации с тиазидовыми диуретиками. Он также увеличивается при повышении дозировки сартана (однако, кривая доза/эффект имеет пологую форму) [45, 77, 155].

Как и ингибиторы АПФ, сартаны при изолированном применении пока­зывают более высокую антигипертензивную эффективность у белоко­жих и азиатских пациентов по сравнению с чернокожими [155]. Однако

при использовании в комбинации с диуретиками или БКК, их эффектив­ность становится независимой от расы и этнической принадлежности пациента [123].

Наряду с применением при АГ и диабетической нефропатии сартаны также находят применение при:

• ОКС (валсартан);

• хронической ИБС (валсартан, телмисартан);

• хронической СН со сниженной систолической функцией ЛЖ (валсартан, кандесартан, лосартан);

• СД (любые) [123].

Для этих показаний сартаны применяют как альтернативу ингибиторам АПФ (обычно — при непереносимости ингибиторов АПФ) [155]. Для сарта- нов (как и для ингибиторов АПФ) в нескольких исследованиях не было пока­зано значимого благоприятного эффекта на диастолическую функцию ЛЖ и на прогноз у лиц с хронической СН с сохранной фракцией выброса ЛЖ [155]. Ряд исследователей полагают, что сартаны и ингибиторы АПФ могут умень­шать количество пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий, но в серьезных рандомизированных исследований такую способность ни од­ной из этих групп препаратов продемонстрировать не удалось [80, 123].

В одном из некрупных исследований у лиц с синдромом Марфана на фоне лечения сартаном отмечено существенное уменьшение темпа прогресси­рования дилатации корня аорты [155].

Как уже отмечалось, не следует комбинировать сартаны и ингибиторы АПФ — несмотря на наличие у каждого из этих классов самостоятельных ренопротекторных эффектов, их комбинация может повышать риск разви­тия побочных эффектов со стороны почек [123].

В начале применения сартана у пациента, который уже использует диуре­тик, обычно рекомендуют уменьшение дозы диуретика, что позволит избе­жать возможного чрезмерного снижения АД [70].

Сартаны не следует использовать во время беременности (особенно во ІІ и ІІІ триместрах), так как они могут нарушать нормальное развитие плода [67, 155].