Введение

В последние годы в абдоминальной хирургии появилось много новых технологий, таких как лапароскопичекие и видеоассистированные операции, эндолифт, sils и mini site, эндостеплеры, лигатур, гармоник, аргоно- плазменная коагуляция и другие, позволяющих выполнять самые разнообразные по объему и сложности оперативные вмешательства на органах брюшной полости с минимальным количеством осложнений.

Многие симптомы и симтомокомплексы отражающие морфофункциональные и клинические изменения, которые могли бы свидетельствовать о неблагоприятном течении послеоперационного периода, не всегда позволяют высказать точное и достоверное суждение о характере патологическог процесса, поэтому осложнения подобного рода диагностируются с большим опозданием, нередко в стадии септических проявлений и тяжелой эндогенной интоксикации. В тоже время понятие

«ранняя диагностика» подразумевает лабораторное и клинико- инструментальное выявление их на ранних, начальных этапах заболевания (Саркисов Д.С., 1983, Корженевский А.А., 2008). Представления о том, что функциональные нарушения предшествуют морфологическим изменениям в данных обстоятельствах не находят своего подтверждения на практике. В соответсвии с основным понятием патофизиологии о взаимосвязи структуры и функции, любое воздействие, сопровождающееся пусть даже кратковременным повреждением стуктуры на органном, тканевом или клеточном уровне, может реализоваться в тяжелые функциональные нарушения, требующие своевременной хирургической коррекции.

Послеоперационная летальность, несмотря на использование прогрессивных методов диагностики, качественно нового инструментального хирургического оборудования, позволяющие снизить инвазивность оперативных вмешательств, при осложненном течении абдоминальных операций снижается медленно и сохраняется высокой.

Основной причиной летальных исходов у каждого третьего умершего является трудная диагностика и запоздалое лечение послеоперационныхосложнений, в результате чего развиваются необратимые изменения, эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность (Старосельцев К.Л., 2003, Савельев В.С.,2009).

Подавляющее большинство послеоперационных патологических процессов уже на ранних стадиях сопровождаются признаками абдоминальной гипертензии (Бутров А.В.,2006; Гельфанд Б.Р.,2008;Кузьмин В.В.,2009; И.В.Ярема 2011). В ряде научных работ изучались патоморфологические процессы, протекающие в организме при синдроме абдоминальной гипертензии, выделяются различные синдромы, стадии, фазы патологического процесса, рассматриваются вопросы тактики и различные схемы лечения (Андреев М.Ю.,2004; Гельфанд Б.Р., 1997; Попова И.С., 2001; Милюков В.Е., 2001; Красильников Д.М., 2003; Плоткин Л.Л., 2008; Галимаянов Ф.В., 2010). Однако, до настоящего времени отсутствует обоснованная программа выявления хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которая могла бы последовательно, переходя от наименее сложных, к более инвазивным методам диагностики установить отклонения от нормального течения и определить показания к повторному хирургическому вмешательству.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных, оперированных на органах брюшной полости путем разработки и систематизации способов ранней диагностики осложнений возникающих в послеоперационном периоде для своевременного их выявления и устранения малоинвазивными методами.

Задачи исследования

1. Определить взаимосвязь патофизиологических, морфологических и эндотоксических изменений в зависимости от сроков осложнений возникающих после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Провести изучение клинических, рентгенологических, сонографических исследований в сравнительном аспекте с изменениями показателей гомеостаза, изменений внутрибрюшного давления и диагностической лапароскопией у больных на ранних и поздних этапах развития послеоперационных осложнений.

3. Выявить наиболее ранние и информативные признаки осложнений оперативных вмешательств, сопровождающихся синдромом абдоминальной гипертензии.

4. Разработать алгоритм действий при проведении дифференциальной диагностики между послеоперационным парезом кишечника и послеоперационной кишечной непроходимостью, перитонитом после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

5. Разработать и изучить результаты внедрения методов малоинвазивных вмешательств, направленных на устранение ранних осложнений послеоперационного периода.

Научная новизна

Впервые по результатам параллельного анализа лабораторных данных, включая показатели эндотоксикоза, клиничеких вариантов течения, рентгено и сонографии, выделена совокупность основных параметров убедительно свидетельствующих о возникновении послеоперационной катастрофы.

Сравнение вышеперечисленных параметров на ранних и поздних этапах развития осложнений позволило доказать, что острую послеоперационную кишечную непроходимость и перитонит можно диагностировать на доклинических фазах заболевания.

Впервые доказано, что независимо от причины и характера течения того или иного хирургического осложнения одним из его самых первых признаков в подавляющем большинстве случаев (97,3%) бывает синдром кишечной гипертензии, возникновение которого можно выявить при прогрессивном нарастании внутрибрюшного давления.

Разработан алгоритм проведения комплесного анализа клинико- лабораторных, лучевых методов исследования позволяющий не только подтвердить, но и исключить необходимость повторного оперативного вмешательноство, что крайне важно особенно у пациентов пожилого и старческого возраста и больных в критическом состоянии.

Практическая значимость

Проведенные исследования и полученные результаты позволят повысить эффективность ранней диагностики пациентов с послеоперационными осложнениями в абдоминальной хирургии.

Применение предлагаемого комплекса ранней этапной диагностики, позволит существенно уменьшить число осложнений и тяжесть послеоперационного периода после релапаротомий, а также воздержатся от ненужных и крайне рискованных повторных вмешательсв.

Установлено, что тяжесть состояния пациентов с абодиминальными осложнениями отчетливо коррелирует с давностью заблевания, степенью кишечной гипертензии и признаками полиорганной недостаточности определяемыми по шкалам MODS-II и APACHE-II.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление даже незначительной, так называемой локальной кишечной гипертензии, должно стать поводом к этапному мониторингу состояния пациента с включением клинико- лабораторных, рентгенологических и сонографических исследований, динамики внутрибрюшного давления и степени полиорганной недостаточности с использованием шкалы MODS II и APACH-II.

2. По результатам комплексного мониторинга клинико-лабораторных и лучевых методов исследования, которые проводятся в ряде случаев с первых часов послеоперационного периода можно не только высказать предположение, но и, анализируя совокупность полученных данных, подтвердить наличие абдоминальной катастрофы, и, что чрезвычайно важно, снять вопрос о необходимости крайне рискованного повторного оперативного вмешательства.

3. Важность ранней диагностики кишечной гипертензии, как начального этапа развития осложнений состоит в том, что она сопровождается признаками острого воспалительно-дистрофического поражения энтероцитов переходящими в компенсированные и субкомпенсироваснные органные нарушения с повышением проницаемости кишечной стенки, нарушениеми ее барьерной функции и прогрессированием метаболических расстройств. Переход этой фазы в стадию кишечной недостаточности с развитием очаговых тканевых некрозов приводит фактически к развитию перитонита и должен расцениватся в категории «поздняя диагностика»

4.Предлагается считать оптимальным срок решения вопроса о необходимости релепаротомии или релапароскопии через 10-16 часов от момента появления признаков кишечной гипертензии в зависимости от скорости нарастания патологических изменений по предлагаемому комплексу ранней этапной диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНЫ в практику работы хирургического отделения городской больницы №40 и медсанчасти 33 г.Москвы. Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета Московского государственного медицинского стоматологического университета им.А.И.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 4 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях

«IV Съезд лимфологов России», (Москва, 15-17 сентября 2011), «научно- практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва, 18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме

«Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 54 (Москва, 7 сентября 2012), на научно-практической конференции ГКБ № 52 (Москва,17 октября, 2013).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация выполнена на 151 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает отечественные и зарубежные публикации. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 13 таблицами, 14 диаграммами, примерами из историй болезни.