Редкие гестозы

1. Дерматозы:

· эритемы;

· экземы;

· крапивница;

· лишай;

· зуд вульвы и влагалища (чаще);

Лечение: то же , кроме инфузионной терапии. Нужно исключить латентный сахарный диабет и глистную инвазию.

2. Желтуха беременных: желтуха, появившаяся во время беременности - грозный признак. Необходима срочная госпитализация в стационар. Затем к беременной женщине привлекают всех смежных специалистов по заболеваниям, при которых может быть желтуха (вирусный гепатит, механическая желтуха, опухоль, отравление с целью прерывания беременности и др). Если доказана желтуха беременных, то ставится диагноз: жёлтая атрофия печени. При этом быстро нарастает белковое и жировое перерождение печени с резким уменьшением размеров печени, что в конечном итоге ведёт к смерти женщины. Лечение: показано немедленное прерывание беременности.

3. Бронхиальная астма беременных: встречается редко, часто беременность не требуется прерывать. После беременности это состояние проходит.

4. Остеомаляция: в норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см , что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см - патология. Остеомаляция как гестоз - это размягчение костей таза, позвоночника. В результате происходит нарушение походки, деформация костей, боли в костях. Необходимо прерывание беременности.

Поздние гестозы

1. Чистые.

2. Сочетанные (развиваются на фоне существующих до беременности экстрагенитальных заболеваний).

Этиология и патогенез : это тоже болезнь дезадаптации т.е происходит несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироваться к потребностям развивающегося плода.

Группа риска:

1. Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).

2. Юные первородящие (до 18лет).

3. Возрастные первородящие.

4. Многоплодие.

5. Многоводие.

6. Ранний гестоз.

7. Поздний гестоз при предидущих беременностях.

8. Резус-конфликт.

9. Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности

Патогенез: Ведущие теории: иммунологическая и коагуляционная.

В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты) ® спазм сосудов плаценты® диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов ® гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛ®продукты пероксидации повреждают клеточные мембраны®повышается проницаемость клеточных мембран ® выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой ® образование отёков и гиповолемия ® спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).

Коагуляционная теория : в результате повреждения клеточных мембран содержащийся в них тромбопластин выходит в сосудистый кровоток и активирует свёртывание крови до синдрома ДВС ® полиорганная и полисистемная недостаточность.

Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.

Клиника и диагностика поздних гестозов:

1. Поздние симптомы:

· синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).

· Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.

Оценка тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: до 7 баллов - гестоз лёгкой степени тяжести; 7-12 баллов - гестоз средней степени тяжести ; более 12 баллов - тяжёлый.

2. Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).

· ОАМ : так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.

· Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.

· ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.

· б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.

· Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.

· Коагулограмма (гемостазиограмма)

¨ АВР либо меньше 45, либо больше 70;

¨ Фибриноген - более 5 или меньше 2;

¨ ПТИ - более 110 или менее 80;

¨ Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;

¨ Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.

¨ Уменьшение количества тромбоцитов.

¨ Повышается агрегация форменных элементов крови;

¨ Активирован фибринолиз;

¨ Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).

· Иммунограмма : гипериммунное состояние.

При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.

Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).

Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).

· Глазное дно : характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).

· ЭКГ : метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.

· Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии :

1. Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.

2. Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).

3. Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.

4. Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).

Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность ® эклампсия ® кома.

Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.

Koma hepatica - “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.