Методы экстракорпоральной гемокоррскцпи в лечении гинекологиче­ских заболевании

Традиционные медикаментозные методы терапии не всегда позволяют до-

биться полной реабилитации больных и предотврати!!»

рецидивы заболевания. Поэтому все большее внимание привлекают немедикамен­тозные методы гравитационной хирургии крови: плазмаферез (ПФ), плазмосорбция, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови.

клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного баланса и могут быть использованы для лечения любого патологического состояния, если оно связано с появлением в крови веществ и продуктов, которые в здоровом организме отсутствуют [ 10,12,17,21,26,32,44,55,61,68,71,73,81,84,113,122,88].

Применение ПФ в акушерско-гинекологической практике обусловлено тем, что большое количество патологических состояний протекает на фоне грубых изме­нений системы регуляции агрегатного состояния крови и синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания, а также эндотоксикоза. Эти изменения в системе крови препятствуют компенсации центральной, органной и периферичской гемоди­намики, и терапевтический эффект ПФ обусловлен воздействием именно на данные факторы [10,17,21,88,30].

Лечебное воздействие ПФ реализуется за счет детоксикационного, рсокорре- гирующего и нммунокоррегирующею механизмов [68,88,98].

Детоксикационный эффект достигается путем удаления бактерий, эндогенных токсических субстанций и вазоактивных веществ. Одновременно происходит улуч­шение гемодинамики, увеличение парциального давления кислорода и снижение парциального давления углекислого газа, увеличение кислородного потока и кисло­родного индекса, компенсация ацидоза крови [68,88,142,144,163].

Рекоррегирующий эффект ПФ реализуется посредством нескольких механиз­мов. Во-первых - это удаление из организма или осаждение на стенках экстракорпо­рального контура части плазменных факторов свертывания, малопластичных фор­менных элементов крови, в том числе и грубоднсперсных белков, которые в зпачи-

тельной степени определяют уровень вязкости плазмы крови [68,98].

Во-вторых, реокоррегирующий эффект обусловлен изменениями состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотноше­ния в плазме крови вазоактивных субстанций. Применением антиагрегантов, анти­коагулянтов и инфузионной терапии с целью гемодилюции можно достигать усиле­ния рскоррегирующей направленности процедур. Вследствие сочетанного действия этих механизмов происходит снижение вязкости крови, возрастает деформируе­мость эритроцитов, что проявляется улучшением микроциркуляции, возрастанием транскапиллярного обмена, оптимизацией кислородного режима, нормализацией измененного тканевого метаболизма.

Иммунокоррекция реализуется за счет механического удаления из кровенос­ного русла антигенов, в том числе, аутоантигенов, что разіружаст на какое-то время специфические иммунные механизмы их элиминации [12,20,28,32,46,5056, 65,68]. Одновременно из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител (в том числе аутоаитител) и продуктов их взаимодействия с антигенами - циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые усугубляют нарушения системы детоксикации организма [68,88]. Изменяется и функционирование элемен­тов моноцнтарно-макрофагалыюй системы за счет изменения функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток, вследствие неспецифичс- ской активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей и пластиковых мешков [12,17,21,167,182].

Имеются данные о нормализующем влиянии ПФ на состояние гипо-таламо- гипофизариой системы, функции яичников и надпочечников, а также восстановле­ние репродуктивной функции у больных с хроническим сальпингоофоритом [10,17,68,135,122,113].

Плазмаферез достаточно широко используется для лечения больных с перито­нитом, возникшим после гинекологических операций, кесарева сечения, септиче­ского аборта, острого гнойного пиелонефрита беременных [68,21,8,10,98]. При этих состояниях удаление из организма эндотоксинов, аутоантител, ЦИК, повышение активности иммунокомпетентных клеток, фагоцитоза, улучшение микроциркуляции

приобретают ведущее значение. В гинекологической практике при­

менение ПФ ограничено, так как не достаточно разработаны показания и противо­показания, не определены объемы плазмоэксфузии и плазмозамещеиия, мало изуче­но влияние ПФ на специфические функции женского организма [10,12,17, 21,68,122,88,203].

Возможность удаления бактерий и их токсинов, ЦИК, вазоактивных веществ делает применение ПФ перспективным при ГВЗ женских половых органов. За счет снижения общего периферического сопротивления сосудов происходит улучшение микроциркуляции органов и тканей, в том числе матки и ее придач ков, что создае і благоприятные условия для попадания антибиотика в очаг гнойного воспаления и способствует уменьшению доз препаратов в 1,5-2 раза, сокращению длительности их применения [17,21,68,69,127].

В последнее время все большее внимание клиницистов привлекает квантовая гемотерапия [12,32,49,71,74,82,108,122]. Наиболее известным и распространенным методом квантовой гемотерапии является трансфузия крови, облученной вне орга­низма ультрафиолетовыми лучами [32,49,71,74,122].

Интерес к использованию аутотрансфузий, облученной УФОК, обусловлен двумя основными свойствами ультрафиолетового излучения: его выраженным бак­терицидным действием и стимулирующим влиянием на многие биологические про­цессы в организме [21,49,68,203].

Бактерицидное действие облученной ультрафиолетом крови реализуется за счет летального эффекта ультрафиолетовых лучей на бактерии, обусловленного инактивацией нуклеиновых кислот и фотодсструкции белков и биомембраи мик­робных клеток, и развивается через 12-24 часа после реинфузии облученной УФЛ крови.

В реакции организма на УФОК можно выделить две фазы: биохимическую, связанную с дегрануляцией базофилов и поступлением в кровь физиологически оптимального количества биологически активных веществ - гепарина, гистамина,

КЛ и эстераз типа химотрипсина, и сосудистую, обусловленную

усилением коллатерального кровообращения и стойким улучшением микроцирку­ляции.

При воздействии УФЛ на кровь, в ней развивается каскад фотохимических процессов, сопряженных с изменением белков и липидов плазмы, форменных эле­ментов, антиоксидантных и других ферментных систем. При этом ведущее значение имеет мембранотропное действие УФЛ на эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, которое и обусловливает изменения функционального состояния и свойстз этих клеток, элиминацию и поступление в кровеносное русло ряда веществ, возможно, обладающих биологической активностью. Установлено, что УФО вызывает фотоли­зис белков. Структурно-измененные белки плазмы стимулируют процесс образова­ния антител, а затем и ЦИК, что приводит к активации системы комплемента и синтезу иммунного интерферона [20,32,49,71,82].

Под воздействием УФОК происходит увеличение факщитарной активности гранулоцитов, активация поверхностных рецепторов и ферментных систем Т- лимфоцитов, повышение функциональной активности В-лнмфоцитов, проявляю­щееся нарастанием уровня антител и иммуноглобулинов, а также гуморальных неспецифичсскнх факторов иммунологической защиты [49,68,71,82,122].

УФОК приводит к сдвигам количественного и функционального состояния лейкоцитов в организме. Так, у больных с ГВЗ, исходно повышенное количество лейкоцитов через сутки после процедуры снижалось, в среднем, на 36%. Одновре­менно изменялось соотношение популяций лейкоцитов - уменьшалась численность незрелых клеток, увеличивалось количество лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, причем, первых - в большей степени.

Другой механизм действия УФОК - стимуляция процессов кроветворения за счет увеличения числа эритроцитов и гемоглобина [68], а также улучшение реоло­гических свойств крови за счет снижения вязкости, улучшения эластичности эрит­роцитов, увеличения концентрации свободного гепарина, активизации фибринолиза

с некоторым уменьшением уровня фибриногена і 82,135].

Имеются исследования о необходимости подбора дозы УФОК при лечении аднекситов: у больных с отсутствием признаков обострения воспалительного проце­сса доза не должна превышать 0,5-1,5 мл на 1кг массы тела, а при выраженном вос­палительном процессе она должна быть увеличена до 1,5-2,5 мл на 1кг массы [82,68]. В работе А.К. Стрслиса (1991) показано, что для появления у крови канце­рогенных свойств требуется ее облучение в принятых количествах (1-3 мл на 1кг хмассы тела) ежедневно в течении 10-15 лет [108].

Учитывая бактерицидное действие экстракорпорально облученной УФЛ кро­ви, УФОК широко применяется для лечения больных с инфицированным абортом, пиелонефритом, осложненными ОПН, у больных с послеродовыми ГВЗ и ОВЗПМ [12,10,17,21,49,62,82,98].

Имеются работы, свидетельствующие о значительном улучшении течения по­слеоперационного периода у гинекологических больных после УФОК, что обуслов­лено не только специфическим действием УФЛ, но и десенсибилизирующим, аналь­гетическим эффектом, улучшением регенерации [17,21,49,109].

Чермных С.В. с соавт.(1998) сделали сообщение об эффективности примене­ния ПФ в сочетании с УФОК в послеоперационном периоде у больных с острыми гнойными перфоративными тубоовариальными образованиями, а также в консерва­тивном лечении ОВЗПМ с явлениями пельвиоперитонита [ 125].

Яковлевой Н.В.(1999) отмечена эффективность комплексного применения ме­тодов экстракорпоральной гемокоррекции в сочетании с направленным транспортом антибиотиков при лечении больных с обострением ХВЗПМ [135].

В исследовании Бурухиной А.Н. (1998) и соавторов доказана высокая эффек­тивность комплексного применения дискретного плазмафереза, экстракорпоральной иммунотерапии с использованием аутологичных моноклональных клеток, активи­рованных in vitro интерлейкином-2, и метода экстракорпоральной антибиотики і сра­вни при лечении тяжелых гнойно-септических акушерских и гинекологических заболеваний (эндометрит, перитонит, сепсис) [21].

Таким образом, обзор литературы, касающийся методов лечения ВЗПМ дает

основание предположить, что сочетание положительных

эффектов ПФ и УФО крови, снижение эффективной дозы лекарственного препарата за счет его направленного транспорта в очаг воспаления при использовании реинфу­зии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками в ком­плексе с лечебной пункцией гнойников под контролем УЗИ, может быть еще более эффективным, чем каждый в отдельности.

Перспективность использования сочетания направленного транспорта анти­биотиков и экстракорпоральной гсмокоррекции, проведенной с применением мем­бранного плазмаферезав и лечебной пункцией гнойников под контролем УЗИ со­ставило предмет проведенного исследования.

Высокая частота, гяжесгь течения ГВ31 (М, большое количество органоунося­щих операций у женщин репродуктивного возраста, привели к поискам новых кон­сервативных органосохраняющих методов лечения.

В настоящее время сформировались 2 направления в лечении ГВЗПМ - хирур­гическое и консервативное. В основе консервативной лечены - опорожнение и сана­ция ГВЗПМ, антибактериальная терапия. Пункция очагов ГВЗПМ является патоге­нетически обоснованной, так как отвечает требованиям лечения закрытых гнойных полостей. Традиционные способы введения антибиотиков все чаще оказываются недостаточно эффективными, обладают побочными действиями в виде иммуносу­прессии и подавления нормальной микрофлоры половых органов и кишечника. Традиционная терапия ГВЗПМ не позволяет быстро и эф(|юктивно удалить из орга­низма продукты эндо - и экзотоксикоза и восстановить функциональную полноцен­ность иммунной системы.Поиск эффективных методов консервативной терапии воспалительных процессов различной локализации привел к открытию метода ре­инфузии клеточной массы крови после се инкубации с антибиотиками, который за счет направленного транспорта позволяет создать высокую концентрацию антибак­териальных препаратов в очаге воспаления.

Требованиям быстрого удаления из организма токсических субстанций и вос­становления функциональной активности иммунной системы отвечают методы экстракорпоральной гемокоррекции (УФОК, мембранный плазмаферез), которые по

своей сущности являются полярными по отношению к традиционной

терапии, основанной на введении в организм лекарственных препаратов.

Итак, сочетание методов эфферентной хирургии -ЭКГ и ИКМ крови с анти­биотиками с проведением мембранного плазмафереза- в комплексе с методом мало- инвазивной хирургии (пункцией гнойников под контролем УЗИ) являегся зтиопато- генетически обоснованным и представляющим интерес в лечении ГВЗПМ.