Диагностика

Для постановки диагноза задержки роста плода знание точного гестационного срока имеет принципиальное значение. Самым простым методом установления срока беременности является его определение по дате последней менструации, но он же является и самым ненадёжным способом.

Ультразвуковое исследование во 2-м триместре беременности также позволяет достаточно точно определить срок беременности [253]. Лучшими параметрами для этого являются бипариетальный размер и окружность головы плода, которые находятся практически в прямой зависимости от гестационного срока [104]. Длина бедренной кости, по данным некоторых авторов, также может быть сопоставима с размерами головки плода по точности определения срока гестации [196,214]. Это подтверждают и Т. Mul и соавт. (1996) которые, проведя серию УЗИ беременных после

вспомогательных репродуктивных технологий, рекомендовали использовать размеры головки и бедренной кости для установления гестационного возраста плода [199].

Самый простой скрининговый метод оценки роста плода по мере прогрессирования беременности, начиная с 20-й недели, является определение высоты стояния дна матки (ВДМ) [86,152]. Связь между величиной ВДМ и задержкой роста плода K. Rumbolz и L. McGeorgan установили еще в 1953г. [220]. Известно, что между 20 и 34 неделями ВДМ в сантиметрах примерно равна сроку гестации в неделях [73]. Если несоответствие составляет 3-4 см, то вероятнее всего есть отклонения в росте плода[152].

Подозрение на нарушение роста плода может усилить наличие анамнестических факторов риска развития плацентарной недостаточности, а также если пациентка плохо прибавляет в весе. По данным разных авторов, от 41% до 86% случаев задержки роста плода можно выявить этим способом [86,93,252]. В группу риска рекомендовано выделять пациенток, которые к 20 неделям беременности набрали менее 3 кг, а после 20 недель прибавляют менее 1 кг в месяц [145].

После широкого внедрения УЗИ в акушерскую практику появилась

возможность более точно установить ультразвуковые (биометрические) параметры физического развития плода, соответствующие его

гестационному возрасту, и определить темпы роста фетометрических показателей в процессе беременности. Вначале для оценки роста плода использовали бипариетальный размер, но в силу того, что при задержке роста зачастую размеры головки остаются в пределах нормативных значений, измерение только БПР не может в полной мере отражать рост плода [166]. Окружность живота - самый точный одиночный биометрический параметр для диагностики задержки роста плода при значении менее 10-й перцентили обладает чувствительностью 72,9-94,5% и специфичностью 50,6-83,8% [102]. Полученные показатели фетометрии сравниваются с региональными нормативами. В нашей стране наибольшее распространение получили номограммы, разработанные под руководством В. Н. Демидова (1981), а также М. В. Медведева и соавт. (1988).

Степень задержки роста плода принято определять по отставанию фетометрических показателей от нормативных в неделях. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 недели, при 2 степени — от 3 до 4 недель, при 3 степени — более чем на 4 недели [52].

Важное значение в диагностике задержки роста плода имеет дородовое определение предполагаемой массы плода на основании фетометрических показателей при УЗИ, существует множество различных формул для её определения.

Существенное значение на практике имеет оценка темпов роста плода. Так, при одноплодной беременности в 14-15 недель увеличение массы плода должно составлять 5 г/сутки, в 20 недель - 10 г/сутки, а в 32-34 недели - 3035 г/сутки. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, темпы прироста массы плода снижаются [157]. Хотя доказано, что серия ультразвуковых исследований точнее прогнозирует гипотрофию новорожденного и неблагоприятные перинатальные исходы, остается дискутабельным вопрос о временном интервале между исследованиями [103]. Так, по данным М. Mongelli (1998), временной промежуток в 2 недели увеличивал количество ложноположительных результатов до 11,8% в 28 недель и до 24,1% в 38 недель беременности. Наиболее точным является интервал в 4 недели, но, к сожалению, в клинической практике, по мнению M. Mongelli (2005), это слишком большой временной промежуток для беременных группы высокого риска [195,197]. В последнее время для оптимизации диагностики задержки роста плода и прогнозирования перинатальных исходов некоторые авторы рекомендуют рассчитывать индивидуальные показатели роста плода с учетом роста и веса матери, пола плода и т. д., что позволяет выделить конституционально маленьких плодов, у которых перинатальные исходы не хуже общепопуляционных [124,198].

С появлением 3D ультразвуковой технологии появились новые возможности оценки роста плода. Например, стало возможно оценить объем руки или бедра плода для определения отставания в росте, или соотношение объемов мозга и печени [99,100,101].

При установлении диагноза задержки роста плода необходима тщательная оценка анатомии плода, у 25% плодов с пороками развития отмечаются гипотрофия.

Хотя ультразвуковое исследование незаменимо для точной установки срока беременности и диагностики задержки роста плода, следует помнить, что по данным некоторых исследований при плановом ультразвуковом

исследовании в 30% случаев не обнаруживают существующее отставание роста плода, а 50% случаев обнаружения - это результат гипердиагностики [150]. Аналогичные результаты получили Dashe и соавт. (2000),

обследовавшие 8400 живорожденных, которым антенатально проводилось УЗИ не менее чем за 4 недели до родов [114]. Авторы обнаружили, что в 30% диагноз внутриутробной задержки роста не был установлен до рождения.

Помимо динамической фетометрии, детально оценивается плацента (её структура, толщина, локализация, выраженность морфологических

изменений и степень зрелости) и количество околоплодных вод. В нашей клинике была проведена работа по ультразвуковому исследованию объема плаценты у беременных «высокого риска». По данным Л. Г. Сичинава и О. Б. Паниной (1989), степень уменьшения объема плаценты коррелировала с выраженностью гипотрофии плода [47].

В некоторых зарубежных источниках принято измерять максимальный диаметр плаценты у пациенток группы высокого риска в сроки 19-23 недели (неблагоприятным считается результат менее 10 см) [238]. Некоторые авторы предлагают использовать для оценки морфологических изменений в плаценте 3DУЗИ. При УЗИ можно достаточно четко идентифицировать тромбоз ворсин, но, к сожалению, самое распространенное поражение паренхимы плаценты (инфаркты) при УЗИ не визуализируется [159].

Маловодие уже давно рассматривается как осложнение задержки роста плода, в связи с этим при подозрении на задержку роста плода необходима оценка количества околоплодных вод. Плацентарная недостаточность, как известно, ведёт к перераспределению в системе кровообращения плода и в том числе снижению перфузии почек, олигурии, и как следствие - к маловодию [117].

Знание объема околоплодных вод имеет большое значение для выделения группы высокого риска в отношении задержки роста плода. По данным литературы, фетоплацентарная недостаточность служит причиной маловодия примерно в 23% случаев [38]. Многие авторы, такие как F. Manning и соавт. (1981), А. Bostide и соавт.(1986) и др. указывают на то, что олигогидроамнион является одним из диагностических критериев задержки роста плода. Доказано, что чем меньше вертикальный карман, тем выше перинатальная смертность [82,180,183]. Представляет также интерес исследование I. King и соавт. (1986), которые показали, что искусственно созданное маловодие само по себе вызывает задержку роста плода и гипоплазию легких [158].

Для определения количественного объема амниотической жидкости при УЗИ могут использоваться различные методы. Они включают субъективные исследования (когда врач ультразвуковой диагностики оценивает объем амниотической жидкости основываясь на собственном субъективном опыте), полуколичественное определение наибольшего кармана амниотической жидкости (наибольшая величина эхонегативного кармана жидкости между плодом и стенкой матки), четырехквадрантный индекс амниотической жидкости (сумма вертикальных диаметров наибольших карманов из четырех квадрантов, предложенный J. P. Phelan и соавт. (1987), планиметрическое измерение внутриматочного объема и математические модели для вычисления объема амниотической жидкости[29,212]. Так, показано, что при индексе амниотической жидкости менее 5 см частота задержки роста плода составляла 19%, а если индекс амниотической жидкости был выше 5 см - 9%.

При установлении факта задержки роста плода для определения тактики ведения необходимой становится оценка его состояния.

Задачей клинициста является выявление среди плодов с малой предполагаемой массой тех, у которых нарушение роста обусловлено неблагоприятными условиями внутриутробного существования. В настоящее время для оценки состояния плода широко используются: кардиотокография (нестрессовый тест), компьютеризированная кардиотокография, определение биофизического профиля плода и допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента-плод».

Кардиотокография (КТГ) является одним из первых методов антенатальной диагностики состояния плода, внедрённых в акушерскую практику. Этот метод позволяет оценить работу центральной и периферической нервной системы путём анализа кривой кардиотокограммы. В нашей стране сердечную деятельность плода оценивают по шкале Г. М. Савельевой и соавт. (1984). Созревание ЦНС плода в процессе беременности и установление рефлекторных связей между ее центрами выражаются в некотором снижении базального ритма сердцебиений, увеличении вариабельности сердечного ритма и появлении специфических реакций на двигательную и дыхательную активность. Плацентарная недостаточность проявляется в задержке становления этих реакций. При анализе КТГ это проявляется в снижении вариабельности сердечного ритма и реактивности (способности отвечать акцелерациями на двигательную активность и внешние стимулы) [17]. C внедрением в акушерскую практику

компьютеризированной кардиотокографии особое значение имеет оценка кратковременной вариабельности - STV (short term variability) [209].

Особое значение приобретает кардиомониторирование при интранатальной оценке состояния плода. По данным Е. А. Чернухи и соавт. (1988), в родах у плодов с задержкой роста чаще чем у маловесных плодов, масса которых соответствовала гестационному сроку, наблюдались ранние и поздние децелерации (13% и 9% против 3% и 6% соответственно), а отсутствие децелерации зарегистрировано лишь у 13% при задержке роста плода (против 24% у маловесных детей). В связи с выраженными особенностями сердечной деятельности плодов авторами была разработана модифицированная шкала для оценки КТГ у маловесных плодов [62]. Но даже при соблюдении строгих критериев интерпретации КТГ, часто оценка может быть субъективна и зависеть от конкретного врача. С целью устранения данного фактора и унификации результатов исследования была разработана компьютеризированная система анализа КТГ. Дополнительным её плюсом является введение такого критерия, как кратковременная вариабельность ритма[208]. Этот показатель отражает вариабельность сердечного ритма вплоть до миллисекунд, уменьшение вариабельности менее 3,5 миллисекунд свидетельствует об ацидемии плода [140]. В нашей стране получил распространение автоматический анализатор, использующий расчёт по методике В. Н. Демидова и соавт. (1983).

В 90-х годах большое распространение получило определение так называемого биофизического профиля плода. Большинство авторов включают в это понятие пять параметров: результаты нестрессового теста при кардиотокографии и четыре параметра, определяемые при эхографии (частота дыхательных движений плода, двигательная активность, мышечный тонус плода и объем околоплодных вод). По мнению многих исследователей, комплексная оценка «биофизического профиля плода» позволяет получать наиболее объективную информацию о его состоянии [246]. Прогностическая ценность определения «биофизического профиля плода» составляет 90 %. По мнению J. Lodeiro и соавт. (1986), высокая информативность

«биофизического профиля плода» объясняется сочетанием маркеров острого (результаты кардиотокографии, частота дыхательных движений плода, двигательная активность, тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод) нарушения состояния плода. F. Manning и соавт. (1981) разработали

специальную балльную систему оценки «биофизического профиля плода», и в зависимости от суммы баллов авторы предлагали соответствующую акушерскую тактику [180]. Basschat и соавт. (2001) и D. Habek и соавт. (2003) считают, что сочетание допплерометрического исследования и

биофизического профиля позволяет оптимизировать сроки родоразрешения при задержке роста плода [80,141]. Но в то же время, по мнению Z. Alfirevic (2000), определение биофизического профиля плода не улучшает перинатальные исходы в группе пациенток высокого риска (в том числе и с задержкой роста плода) [69].

В 2007г. Gonzalez и соавт. было проведено проспективное исследование с участием 151 беременной с задержкой роста плода, которое продемонстрировало большую информативность в отношении оценки состояния плода допплерометрии по сравнению с биофизическим профилем и нестрессовым тестом [136].

Допплерометрия отражает большинство изменений в сердечнососудистой системе, происходящих при задержке роста плода. Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента- плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния плода при различных осложнениях беременности.

Первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве относится к 1977г., когда D. Fitzgerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины при помощи датчика непрерывной волны. Впервые в России допплерометрию кровотока в системе «мать-плацента-плод» для оценки состояния плода применил А. Н. Стрижаков и соавт. в 1985 г. [28,50].

Наиболее широко распространён качественный анализ КСК, при котором основное значение имеют не абсолютные скорости движения крови, а соотношение скоростей кровотока в разные фазы сердечного цикла.

Полученные показатели сравниваются с нормативными кривыми для данного гестационного срока.

При нормально протекающей беременности СДО и ИР в артерии пуповины постепенно уменьшаются, что может не наблюдаться при фетоплацентарной недостаточности. Из-за вазоконстрикции третичных ворсин хориона меняется кровоток, повышается резистентность сосудов, что приводит к уменьшению диастолического кровотока [166]. При истощении же компентаторных механизмов системы «мать-плацента-плод» могут регистрироваться отсутствующий диастолический компонент или даже реверсный кровоток, клиническое значение которых было

продемонстрировано в исследовании G. P. Mandruzzato и соавт. (1991) [179]. По данным авторов, при вышеуказанных изменениях показателей допплерометрии в артерии пуповины и/или аорте плода вес новорожденного в большинстве наблюдений был ниже 5-й перцентили, а перинатальная смертность в группе с реверсным кровотоком составила 63,6%. В то же время есть данные, что при нормальных показателях допплерометрии у плодов с низкой массой тела для гестационного срока, нет необходимости тщательного антенатального наблюдения [166]. Так, при СДО в артерии пуповины 3,0 - в 37,4 % наблюдений [5]

При выраженной задержке роста плода часто имеет место дефект инвазии трофобласта, что отражается в изменениях кровотока в маточных артериях. G. Albaiges и соавт. (2000) предположили, что допплерометрия маточных артерий в 23 недели беременности может быть эффективным скрининговым методом, позволяющим выделить группу риска беременных с возможными неблагоприятными перинатальными исходами из-за фетоплацентарной недостаточности [67]. По данным J. Espinoza (2010), нарушение кровотока в маточных артериях беременной (дикротическая выемка), зарегистрированное в сроки 23-25 недель, обладает высокой чувствительностью в отношении риска развития гестоза и гестационной гипертензии, но не задержке роста плода [121].

По данным Е. В. Юдиной (2003), при наличии задержи роста плода нарушение кровотока зарегистрировано у 57,6% плодов [65]. Гораздо более выскоеи цифры приводит E. Sivan с соавт. (1995) [232]. Так, частота нарушения кровотока в одном из звеньев системы «мать-плацента-плод» у плодов с задержкой роста в сроки гестации 26-34 недели составляет 70,6%. В нашей стране А. Н. Стрижаковым и соавт. (1991) была разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Согласно этой классификации, выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока [31,55, 56]. В дальнейшем А. Н. Стрижаковым и соавт. (2003) были выделены 3 стадии плацентарной недостаточности, в которой помимо маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока учитывался и плодовый кровоток (СМА):

Компенсированная - задержка роста плода I степени асимметричная форма; гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» I степени с изолированным поражением маточно-плацентарного или плодовоплацентарного звена; нормальный тип КТГ (8-10 баллов)

Субкомпенсированная - задержка роста плода II степени асимметричной и смешанной формы; гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод» II степени с поражением как маточноплацентарного, так и плодово-плацентарного звеньев, начальные признаки централизации кровообращения плода (изолированное снижение СДО в СМА ниже 2,8); признаки хронической внутриутробной гипоксии по данным КТГ (5-7 баллов); преждевременное созревание плаценты; умеренное маловодие

Декомпенсированная - задержка роста плода III степени; III степень нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод»: критическое

состояние плодово-плацентарного кровообращения (отсутствие

диастолического компонента в артерии пуповины) в сочетании с двухсторонними нарушениями кровотока в маточных артериях и централизацией плодового кровотока (снижение СДО в СМА ниже 2,8, повышение СДО в аорте выше 8); тяжёлая гипоксия плода по данным КТГ (ниже 5 баллов), маловодие,преждевременное созревание плаценты.

Наибольший клинический интерес представляет сопоставление кровообращения в плодово-плацентарном звене и мозгового кровообращения плода. Установлена относительная стабильность церебро-плацентарного отношения при неосложнённой беременности, что указывает на сохранение постоянного уровня мозгового кровообращения. Многочисленные

исследования, проведённые на животных при моделировании гипоксии различного генеза, обнаружили существование так называемого «brain sparing effect»: компенсаторное перераспределение крови плода к мозгу, надпочечникам и сердцу [105]. Компенсаторное уменьшение резистентности сосудов мозга плода при возрастании периферической сосудистой резистентности организма плода наблюдается и при задержке роста плода. При этом патологическими считается значения церебро-плацентарного отношения меньше 1. По данным D. Habek (2003), при антенатально зарегистрированном церебро-плацентарном отношении