1.3. Особенности диагностики у пациентов с грыжей поясничного межпозвонкового диска.

Возникающие в ряде случаев трудности диагностики требуют объективи­зации причины патологии. Диагностика, осуществляемая рентгенологически, имеет существенные ограничения, относящиеся, прежде всего, к визуализации грыжи диска.

зо

доза, сколиоз), проявления спондилоартроза и спондилолистез. Многочислен­ные наблюдения показывают, что нет четкой корреляции между степенью вы­раженности клинической картины и рентгенологическими изменениями (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Антонов И.П., 1986; Попелянский 5І.ІО., 1989 и др.).

Пневмомиелография (ПМГ) и миелография (МГ) с позитивными контра­стными веществами позволяют получить информацию о деформации дураль­ного мешка грыжей. Наивысшая степень совпадения с результатами хирурги­ческого вмешательства отмечается на уровне L4/L5 и гораздо меньшая на уровне L5/S1 (Schipper et all., 1987). В настоящее время фактически не ис­пользуется "классическая" дискография, которая менее точна и отличается бо­лезненностью (Shapiro, 1986). В какой-то мере к ней вернулись вновь в виде КТ-дискографии (Edwards et all., 1987; Folinais et all., 1987), представляющей наибольший интерес при фораминальных грыжах.

Метод компьютерной томографии, широко вошедший в неврологическую и нейрохирургическую практику, явился важным этапом в диагностике грыж межпозвонковых дисков. КТ показывает структурные нарушения диска при остеохондрозе - "вакуум" - феномен и кальцификацию. Наибольшая информа­тивность КТ выявлена при диагностике грыж поясничного отдела позвоночни­ка, где она заметно превосходит ПМГ, МГ и эпидурографию. Например, Аки­мов Г.А и. Коваленко П.А (1989) отметили совпадение данных КТ с обнару­женной на операции картиной в 94% случаев.

кацин связочного аппарата, старых грыжах диска, рубцово-спаечных измене­ниях (Яхно Н.Н. и соавт., 1992, Huk et all., 1990; Maravilla, Cohen et all, 1991 и др.).

Однако для четкой дифференциации мягкотканного компонета образова­ний позвоночника, к которым относятся грыжи диска и деформации дурально­го мешка, при КТ требуется усиление контрастности изображения, достигае­мое путем сочетания с миелографией или эпидурографией (Дмитриев А.Е. и соавт., 1989; Бокарев В.С. и соавт., 1989; Лысачев А.Г., 1993; Coin et all, 1977; Anand, Lee, 1982 и др.). Вместе с тем, даже КТ-миелография не исключает за­метного процента расхождений с операционными находками. Кроме того, спинной мозг, conus medullaris, корешки конского хвоста вообще не визуали­зируются на КТ без интратекалыю введенного контраста.

Современные достижения в диагностике дегенеративных поражений по- , звоночника и их неврологических проявлений обусловлены внедрением в кли­ническую практику магниторезонансной томографии (МРТ). В исследованиях отечественных и зарубежных авторов (Холин А.В., 1991; Ахадов Т.А. и соавт., 1992, 1994; Яхно Н.Н. и соавт., 1992) были показаны преимущества этого ме­тода, позволяющего избежать лучевой нагрузки, эндолюмбалыюго введения контрастных веществ при выявлении стеноза позвоночного канала, грыж дис­ков, изменений в желтой связке, в межпозвоночных суставах и дисках.

MP-диагностика грыж диска не требует дополнительного контрастирова­ния, а исследование в сагиттальной плоскости дает возможность охватить сра­зу большую протяженность позвоночного столба.

МРТ обеспечивает мультиосевые, мультиплоские просмотры с высоким разрешением и высокой контрастностью. Различные характеристики ткани,

известные как Т1-, Т2-взвешенные изображения и протонная плотность позво­ляют обнаружить изменения в форме ткани и гидратации, которая может соот­ветствовать патологическим процессам в организме.

Возможность детального анализа состояния межпозвоночного диска, раз­личной степени его изменении и особенно грыжевых выпячиваний, являю­щихся морфологической основой клинических проявлений дегенеративных поражений позвоночника, в наибольшей мере свидетельствует о значимости МРТ в вертеброневрологии (Холин А.В., 1991, Ахадов Т.А. и соавт., 1994, Buirski, 1992).

МРТ выявляет типичное для остеохондроза снижение интенсивности сиг­нала от межпозвоночных дисков, в большей степени выраженное на Т2- взвешенных томограммах, наряду с уменьшением высоты дисков, что является ранним признаком их дегенерации. Однако статистический анализ (Холин А.В., 1992) свидетельствует о том, что высота межпозвоночного диска мало зависит от интенсивности сигнала от него. Если исходить из того, что ослаб­ление сигнала от диска на MP-томограмме отражает выраженность дегенера­тивного процесса как биохимического нарушения в диске (Modic et al., 1988; Yu et al., 1988), то уменьшение высоты диска прямо не связано с этим процес­сом. Yu et all. (1989), Fardon D.F., Milette P.C. (2001) показали, что снижение интенсивности сигнала на Т2- взвешенных томограммах в основном обуслов­лено образованием концентрических, поперечных или радиальных разрывов (“трещин, щелей”) фиброзного кольца диска. В то же время небольшие щели, расположенные центрально, не проявляются снижением интенсивности сигна­ла.

На парасагиттальных срезах визуализируются дугоотросчатые суставы и межпозвоночные отверстия. (Холин, А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А., 1991). Поперечные срезы визуализируют содержимое дурального мешка и ок­ружающих его структур. На них же отчетливо прослеживается межпозвоноч­ный канал. Корешки дифференцируются непостоянно, в зависимости от выра­женности фораминального жира и наслоения тканей. Для получения изобра­жения корешков ориентация среза должна учитывать физиологический изгиб позвоночника.

Магниторезонансная томография достоверно выявляет грыжи на любом уровне. Задняя грыжа диска на сагиттальных томограммах имеет вид образо­вания такой же интенсивности сигнала, как и диск. Это образование связано с диском и четко отграничено от окружающих тканей. Форма выпячивания раз­лична - "языковидная", "грибовидная", "полипоидная" или в виде "воротнич­ка". Четкий контур грыжи на Т2-взвешенных томограммах, когда она опреде­ляется на фоне гиперинтенсивного ликвора. Одновременно имеется возмож­ность судить о степени сужения дурального мешка. На Т1-взвешенных томо­граммах грыжа по силе сигнала может быть близкой к задней продольной связке и переднему субарахноидальному пространству, что затрудняет точное определение ее границ. На Т2-взвешенных томограммах задняя продольная связка имеет вид гипоинтенсивной линии, лежащей между задним контуром грыжи и ликвором. Об экстралигаментарном расположении грыжи и ее секве­страции можно судить по разрыву задней продольной связки - теряется связь фрагмента грыжи с диском, а в ряде случаев отмечается миграция секвестра.

Направление задней грыжи определяется по аксиальным срезам. Чисто срединные (медианные) грыжи встречаются относительно редко. Под параме­дианной грыжей понимается выпячивание диска в сторону бокового кармана.

В поясничном отделе позвоночника частота грыжевых выпячиваний сни­жается снизу вверх, что вероятнее всего отражает уменьшение нагрузки вдоль позвоночного столба (Веселовский В.П. и др., 1990). Важно отметить, что при использовании традиционных рентгенологических методик одновременное поражение нескольких межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отде­ла позвоночника диагностируется лишь у 20—35% обследованных (Дривоти- нов Б.В., 1973; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985). При множественных грыжах оценка с помощью МРТ их размеров, локализации и направления по­зволяет в сопоставлении с клинической картиной установить наиболее значи­мое в патогенетическом плане выпячивание, что крайне важно при определе­нии показаний к оперативному лечению и планировании его объема.