Медицинская документация

Преемственность и последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприя­тий могут быть достигнуты при условии четкого ведения медицинской документации, позво­ляющей медицинскому персоналу знать о состоянии раненых и больных на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях.

Первичная медицинская карточка заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее одних суток, при первом оказании им врачебной помощи. В госпитале первичную медицинскую карточку заводят только на тех пораженных и больных, ко­торые поступают сюда, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации и не подлежат лече­нию в данном госпитале, а после оказания медицинской помощи или без таковой будут эвакуи­рованы в другие лечебные учреждения.

В медицинской карточке отмечают наименование медицинского пункта (учреждения), вы­дающего карточку, анкетные данные раненого или больного, время ранения (заболевания), диаг­ноз, оказанная медицинская помощь, порядок, способ и очередность эвакуации. Диагноз должен отражать характер поражения, период, степень тяжести, а по возможности и ведущий синдром поражения.

Заполненная карточка является юридическим документом, поскольку она удостоверя­ет факт ранения или заболевания и, следовательно, дает право на эвакуацию в тыл. Заполненный корешок карточки остается в данном медицинском пункте и используется как отчетный доку­мент.

Карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и вместе с пораженным или больным (в левом кармане верхней одежды или закрепленной на повязке) направляется на сле­дующий этап эвакуации.

По краям карточки имеются отрывные цветные полосы. Красная полоса предназначена для информации следующего этапа медицинской эвакуации о нуждаемости в неотложной помо­щи, желтая — о необходимости проведения полной санитарной обработки, синяя — свиде­тельствует о радиационном поражении, а черная — о необходимости изоляции пораженного (больного) при инфекционном заболевании или психическом расстройстве.

Первичные медицинские карточки на всех раненых и больных, выбывших с определив­шимся исходом (возвращены в часть, умерли) и не имевших истории болезни, не позднее чем че­рез месяц пересылаются через вышестоящего начальника медицинской службы в архив Военно­медицинского музея МО РФ.

История болезни ведется в госпитале — на всех госпитализированных, в омедб (омедо) — на временно госпитализированных по нетранспортабельности, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 сут, в лазаретах медицинских пунктов частей — на раненых и больных со сроком лечения более 5 сут. История болезни заво­дится один раз и ведется до определившегося исхода. При эвакуации раненых в другое лечебное учреждение историю болезни направляют вместе с пораженным в эвакуационном конверте.

В истории болезни лаконично излагаются жалобы, анамнез, данные объективного иссле­дования, четко формулируется диагноз, отмечается динамика заболевания и результаты лечения. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных, ЭКГ и т. п.) также целесообразно вписывать в историю болезни, чтобы избежать их утраты.

После определившегося исхода лечения пораженного (больного) в истории болезни со­ставляется эпикриз, в котором кроме основных данных о течении поражения, лечения и исходе указывается сколько этапов эвакуации прошел пораженный, сколько дней прошло с момента по­ражения, состояние в момент выписки, годность к военной службе.

После составления документов медицинской отчетности лечебных учреждений закончен­ные истории болезни пересылаются в архив ВММ МО РФ.

Кроме этих документов в медицинских пунктах и учреждениях ведутся документы груп­пового учета: книга учета раненых и больных, предназначенная для регистрации всех поступив­ших на данный этап, а также для учета лиц, нуждающихся в систематическом врачебном наблю­дении, книга учета переливания крови и кровезаменителей. В лаборатории ведется книга учета лабораторных исследований. Всех госпитализированных регистрируют в алфавитной книге.

При выписке в часть раненым выдают справки о ранении, заболевании.

Единая медицинская документация в значительной мере способствует реализации преем­ственности и последовательности проводимых лечебно-диагностических мероприятий на этапах эвакуации и обеспечению единства и непрерывности системы этапного лечения.

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть важность твердого знания каж­дым военным врачом принципов организации медицинской помощи пораженным и больным те­рапевтического профиля в условиях современной войны.