Глава 14. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция развивает в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани виру­са иммунодефицита человека (ВИЧ); характеризуется медленно про­грессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого эн­цефалита.

По оценкам специалистов, болезнь поражает прежде всего лиц в репродуктивном и наиболее трудоспособном возрасте, имеет по­жизненный характер и протекает с потерей трудоспособности в те­чение нескольких лет. Из-за отсутствия эффективных лекарствен­ных препаратов и вакцин она обрекает ВИЧ-инфицированных боль­ных на неизбежный летальный исход. По оценкам экспертов объе­диненной программы ООН по СПИДу, в мире насчитывается бо­лее 32 млн. ВИЧ-инфицированных. Свыше 10 млн. уже умерли от СПИДа. К настоящему времени ВИЧ-инфекция приобретает размах широкомасштабной эпидемии в развитых странах мира. Только в США больных СПИДом зарегистрировано более 600 тысяч, во Фран­ции более 48 тыс., в Испании 46 тыс. и т. д. СПИД интенсивно распространяется и в нашей стране. По справке МЗ РФ за 12 мес. 1997 г. число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции выросло в 3 раза по сравнению с 1996 г. и в 1,6 раза превысило число случаев ВИЧ-инфекции, выявленных за весь предыдущий 10-летний пери­од. На 01.06.98 г. в России выявлено 8313 ВИЧ-инфицированных, включая 367 детей. Умерло от СПИДа 209 человек, из них детей — 72.

Этиология, эпидемиология, патогенез

ВИЧ относится к семейству ретровирусов. Это РНК-вирус, со­держащий фермент — обратную транскриптазу, наличие которого позволяет синтезировать вирусную ДНК и обеспечивает тем самым интеграцию генетического материала вируса и клетки хозяина. В настоящее время известны 2 типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2; пос­ледний встречается в основном в Западной Африке.

Источником ВИЧ-инфекции является человек. Почти во всех биологических жидкостях инфицированного человеческого организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, влага­лищный и цервикальный секрет) в различной концентрации обна­руживаются вирусные частицы.

ВИЧ может передаваться при половых контактах, при перелива­нии инфицированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфици­рованной матери ребенку и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью, а также от инфицированной матери ре­бенку во время беременности и родов.

Другие пути передачи инфекции (воздушно-капельный, пище­вой, контрактно-бытовой) при СПИДе значения не имеют, не являются переносчиками ВИЧ кровососущие насекомые и членис­тоногие, т. к. в их организме вирус быстро погибает.

Среди зараженных ВИЧ-инфекцией 70-75% составляют гомо­сексуалисты, алкоголики, представляющие основную группу риска. При нормальном физиологическом половом контакте между муж­чиной и женщиной возможность инфицирования бывает реже, т. к. часто используются барьерные методы контрацепции. Второй по зна­чению группой риска являются наркоманы, вводящие наркотики внутрикожно, внутримышечно и внутривенно, особенно при груп­повом применении нестерильных шприцев и игл. Они составляют от 15% до 40% инфицированных ВИЧ.

ВИЧ преимущественно избирательно поражает клетки, имею­щие С04-рецепторы, на которые адсорбируется ВИЧ: Т-лимфоциты-хелперы-макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой оболочки кишечника, дендритные и некоторые другие клетки.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества С04-лимфоцитов считают, что уменьшение количества этих клеток является главной особеннос­тью патогенеза заболевания. Однако, механизм этого процесса не имеет пока убедительных объяснений. Нарушается и функция лим­фоцитов хелперов/индукторов, приводящая к спонтанной актива­ции В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, раз­личных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает раз­нообразие клинической симптоматики и полиорганность пораже­ний.

Клиническая классификация

Для удобства клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными лицами наиболее удобна классификация ВИЧ-инфекции В.И. Покровского (1989). Эта классификация позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению ле­карственных препаратов без использования специальных лаборатор­ных методов, отличающихся высокой стоимостью и результаты которых, полученные в разных лабораториях, часто несопоставимы.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

А. Острая инфекция,

Б. Бессимптомная инфекция,

В. Персистирующая генерализованнаялимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний:

А. Потеря менее 10% массы тела, грибковые, вирусные, бак­териальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясываю­щий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б. Потеря более 10% массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, гриб­ковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие (про­должительностью не менее 2 мес), локализованная саркома Кало­ши.

В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмо­ния, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пище­вода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахек­сия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии. 4. Терминальная стадия.

Стадия инкубации (Стадия 1) — от момента заражения до появ­ления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» или выработки антител. Продолжительность ее обычно от 3 нед. до 3 мес., но в единичных случаях может затягиваться и до года. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии может быть постав­лен при обнаружении в сыворотке крови пациента р24 антигена методом ИФА или при выделении из крови ВИЧ.

Острая инфекция (2А) сопровождается лихорадкой разной сте­пени выраженности, явлениями фарингита, лимфаденопатией, уве­личением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 мес после заражения.

Период острой инфекции, как правило, совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симп­томов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гл и ко протеи дам ВИЧ.

Продолжительность клинических проявлении острой инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако, обычно продолжительность стадии острой инфекции составляет 2-3 нед., после чего заболевание переходит в одну из двух других фаз стадии первичных проявлений — бессимптомную инфекцию (БИ) или персистирующую генерализованнуюлимфаденопатию (ПГЛ). Воз­можны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В еди­ничных случаях острая инфекция может, минуя фазы БИ и ПГЛ, переходить в стадию вторичных заболеваний. Фаза бессимптомной инфекции (2Б) характеризуется отсутствием каких-либо клиничес­ких проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличе­ние лимфатических узлов. В отличие от стадии инкубации у больных с БИ определяются антитела к антигенам ВИЧ.

Характерной чертой фазы 2В является персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение не менее 2 лимфатических узлов в двух разных группах, исключая паховые лимфатические узлы у взрослых, до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3 мес.). ПГЛ может отмечаться и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако на стадии 2В она является единственным клиническим проявлением.

Бессимптомная инфекция и персистируюшая генерализованная лимфаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфати­ческие узлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновеси­ем между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьировать от 2-3 до 10-15 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня С04-лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в мм3 в год.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углуб­лении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний (стадия 3). Стадия ЗА обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента зараже­ния. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалитель­ные заболевания верхних дыхательных путей. На стадии ЗБ (через 5-7 лет от момента заражения) кожные поражения носят более глубо­кий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются пора­жения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализо­ванная саркома Капоши, умеренно выраженные потеря веса и ли­хорадка, поражения периферической нервной системы. Стадия 3В (через 7-10 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС.

В терминальной стадии (стадия 4) ВИЧ-инфекции имеющиеся у больных поражения органов и систем носят необратимое течение; одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая тера­пия вторичных заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Приведенные сроки развития стадий болезни носят усредненный характер. В ряде случаев заболевание развивается быстрее и уже че­рез 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Частой причиной ухудшения самочувствия и снижения работос­пособности у пациентов при относительно удовлетворительном со­матическом состоянии на начальных стадиях ВИЧ-инфекции могут быть астенические расстройства, отнюдь не связанные с поражением ЦНС непосредственно самим ВИЧ, но с которыми пациенты часто обращаются к врачам. Факторами, способствующими форми­рованию астенических расстройств, являются переживания, свя­занные с сообщением пациенту о наличии у него ВИЧ-инфекции, ломкой привычного уклада жизни, ухудшением социальных усло­вий. С прогрессированием ВИЧ-инфекции астенические расстрой­ства могут развиваться и на фоне соматической патологии.