ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВЕТВЕЙ НАРУЖНЫХ СОННЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Эмболизация зетвей наружных сонных артерий при лечении тяжелых, упорных, рецидивирующих носовых кровотечениях, сопровождавшихся значительной кровопотерей (іруппа Б), былг выполнена у 19 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет.

Носовое кровотечение возникло на фоне повышения артериального давления у 9 нацистов. Причиной кровотечений у 5 пациентов были травма костей лицевого скелета, в том числе в 1 случае кровотечение развилось после хирургического вмешательства. Между гем у 3 пациентов были выявлены локальные и системные аномалии сосудов слизистой оболочки полости носа, а именно: наследственная геморрагическая телеангиэктазия, мнкроангио.матоз. Причиной рецидивирующего кровотечения в одном случае стала тромбоцитопатия, которая развилась вследствие передозировки пиразолоновыми производными. Результаты коагулограмм в исследуемой

группе больных позволили исключить наличие наследственной или приобретенной коагулопатии.

Кровотечение из одной половины полости носа отмечалось в 11 случаях (57,9 %), двухстороннее кровотечение наблюдалось у 8 бол.ных (42,1 %). В данной серии наблюдений тяжелые рецидивирующие

кровотечения всегда происходили из задних или задне-латеральных отделов полости носа. Визуализировать источник кровотечения нс удалось в 16 случаях (84,2 %). Всем больным предпринимались попытки остановки носового кровотечения медикаментозными средствами, повторными марлевыми тамиоьадами. Передне-задняя тампонада производилась 9 больным (47,3 %), причем 7 из 9 пациентов эта процедура осуществлялась повторно.

Эмболизация ветвей наружных сонных артерий, питающих задние отделы полости носа, произведена всем 19 пациентам группы Б в связи с неэффективностью традиционного лечения. Объем выполненной внутрисосудистой эмболизации различался в зависимости от характера носового кровотечения, а именно одно- или двухсторонней геморрагии (таблица 12).

Таблица 12

Зависимость характера носового кровотечения и объема эмболизации

Как видно из таблицы 12, билатеральная суперселективная эмболизация ветвей внутренних верхнечелюстных артерий для остановки тяжелых носовых кровотечении выполнялась значительно чаще, чем одностороннее вмешательство. Интерес представляют 7 случаев (63.6 %) кровотечений из одной половины носа, потребовавших двухсторонней окклюзии ветвей наружной сонной артерии. Эти данные подтверждают наличие широкой сети анастомозов иетвей наружных сонных артерий и задних отделах полести носа.

Эмболизация зетвей наружной сонной артерии при остановке тяжелых носовых кровотечений производилась рассасывающимися и нерассасывающимися эмболизирующими материалами (таблица 13).

Таблица 13

Материалы, использовавшиеся при эмболизации у больных с носові»ми кровотечениями

Из таблицы 13 следует, что для остановки тяжелых, рецидивирующих носовых кровотечений методом внутрисосудистой окклюзии ветвей наружных сонных артерий в 73,7 % случаев использовались

нсрассасываюшиеся эмболизирующие материалы или комбинация нерассасывающихся и рассасывающихся эмболизирующих материалов.

кровотечений нерассасывающиеся материалы изолированно или в комбинации применялись в 7 из 8 случаев (87Д %).

Для остановки одностороннего кровотечения в 63,6 % случаев также использовалась комбинация эмболизирующих препаратов. При этом основной источник кровотечения окклюзировался нерассасывающимся препаратом, а менее значимые сосуды эмболнзировались рассасывающимся препаратом, что позволяло избежать глубокой ишемии тканей. Изолировано рассасывающиеся препараты применялись значительно реже: у 4 больных при эмболизации сосудов для остановки одностороннего кровотечения и в одном случае для остановки двустороннего кровотечения.

Анатомическое строение ветвей наружной сонной артерии оказывало влияние па выбор материала для внутрисосудистой окклюзии и методики выполнения вмешательств. Извитость и небольшой диаметр конечных ветвей наружных сонных артерий препятствовали достал очно дистальному продвижению стандартного ангиографического катетера размером 5,0 F и введению фрагментов гемостатической губки. В тоже время использование микрокатетера с величиной просвета менее 0,5 мм позволяло вводить только частицы ПВА размером до 0,4 мм. С целью снижения риска необратимых ишемических изменений при использования мелких нерассасывающихся частиц ПВА применялась комбинированная эмболизация верхнечелюстных артерий. Первоначально замедление кровотока в области геморрагии осуществлялось частицами ПВА. Далее эмболизация продолжалась фрагментами гемостатической коллагеновой губки до полного прекращения кровотока (рис. 8).

Объем деваскуляризации и вид эмбол изирующего материала в каждом случае зависели от диаметра основных приносящих сосудов и наличия дополнительных источников кровоснабжения зоны кровотечения. Размеры использованных часгиц ПВА или Ivalon колебались от 200 до 400 мкм.

Рис.

Наиболее часто, а именно в 64,7 % случаев, использовались частицы размерами 200 - 300 мкм. Объем эмболизирующих нерассасывающихся частиц составлял от 0,1 до 1,5 см³, причем в 68,7 % случаен достаточным был объем эмболизирующего материала 0,1 - 0,2 см³. Однако в 25,0 % случаев потребовалось введение 1,0 - 1.5 см³ эмболизата. При использовании рассасывающихся материалов объем гемостатической губки, необходимый для адекватной окклюзии сосуда, составил от 0.5 до 2,0 см³.

Корреляции между возрастом пациентов, причиной кровотечения и объемом эндоваскулярного вмешательства выявлено не было. Время рентгеноскопии и эмболизации ветвей наружной сонной артерии у 19 больных группы Б составило от 8 до 22 минут.

Тампоны из полости носа были удалены в первые сутки после эндоваскулярного вмешательства у всех 19 пациентов. По первоначальной методике 9 пациентам (47,4 %•) тампоны удалены через 20 - 24 часа после эмболизации. В ходе выполнения исследования в тактику ведения больных с массивными носовыми кровотечениями были внесены изменения. В связи с этим у 10 пациентов (52,6 %) удаление тампонов осуществлялось в ангиографической операционной сразу после завершения блокировки сосудов. При ревизии полости носа непосредственно после деваскуляризации отмечено продолжение незначительного кровотечения у 3 из 10 пациентов, что потребовало продолжения внутрисосудистого вмешательства и дополнительного введения эмболизирующих препаратов в артериальные ветви на стороне сангвинации (рис.8;.

После окончательной остановки кровотечения с использованием методов эндоваскулярной окклюзии больные наблюдались в стационаре в сроки от 1 до 12 дней. Головные боли различной интенсивности отмечались у всех больных в первые 12 часов после ангиографии и эмболизации ветвей

наружных сонных артерий. Боли купировались введением ненаркотических аналгетиков.

Острое нарушение мозгового кровообращения с преходящим гемипарезом развилось у пациентки, страдающей гипертонической болезнью и сахарным диабетом, на следующие сутки после билатеральной эмболизации, выполненной под наркозом комбинацией окклюзирующих материалов. Осложнение потребовало специального лечения совместно с неврологом, и было купировано через 11 суток. Несмотря на полное восстановление неврологического статуса пациентки, нельзя исключить связь осложнения 2 забросом нерассасывающегося материала в бассейн внутренней сонной артерии. Больной Ц., 65 лет умер в связи с поздним обращением в клинику и развитием полиорганйой недостаточности на фоне ДВС - синдрома, несмотря на достигнутый после эмболизации стойкий гемостаз. Аллергическая реакция на введение рентгенокон чрастного препарата, потребовавшая экстренной медикаментозной коррекции, отмечена у одного больного.

Рецидивов кровотечения в ранний постэмболизационный период отмечено не было. Восстановление слизистой оболочки полости носа после удаления длительно стоящих тампонов и эмболизации артериальных ветвей, снабжающих задние отделы полости носа, протекало без особенностей.

Средние сроки пребывания больных группы Б в стационаре составили 13,0 ± 5,5 дней. После эндоваскулярного вмешательства средние сроки наблюдения пациентов в стационаре составили 8,8 ± 3,3 дня. Четыре пациента (21,1 %) были выписаны в удовлетворительном состоянии в сроки от I до 4 суток после процедуры, а 10 пациентов (52,6 %) - в сроки от 5 до 10 суток. Длительные сроки пребывание в стационаре остальных 5 больных (26,3 %) были связаны с необходимостью коррекции выраженной постгеморрагической анемии и сопутствующей патологии.

Внутрисосудистый гемостаз обеспечил стойкий клинический эффект у всех 19 пациентов. В одном случае рецидив носового кровотечения был

отмечен через 2 гола у пациентки с телеангиэктазией сосудов полости носа. Кровотечение возникло из переднего отдела полости носа, что объясняется участием в кровоснабжении ветвей внутренней сонной артерий.

Таким образом, при рецидивирующих тяжелых носовых кровотечениях суперселективная эмболизация конечных ветвей внутренних верхнечелюстных артерий характеризуется высокой клинической эффективностью и нс имеет абсолютных противопоказаний. Необходимость билатеральной эмболизации этих артерий даже при кровотечении из одной половины носа свидетельствует о наличии широкой сети анастомозов между артериями задних отделов полости носа и позволяет рекомендовать данный объем эмболизации при остановке тяжелых кровотечений любого генеза. Дня достижения надежного стойкого клинического эффекта показано использование нерассасывающихся эмболизирующих материалов или комбинации эмболизирующих препаратов.

4.3.