ЭТАП 17. ЭКЗАМЕН. ПОИСКИ ЭМПИРИЧЕСКИХ ПОРОГОВ

Для каждого наблюдения из группы обучения подсчитывается сумма патов. Для этого номер градации в каждом признаке заменяют на соответствующее значение пата п и величины п суммируют.

Другой формой представления результатов экзамена являются «встречные накопленные частоты» (рис. 10.3)

10.9.1. Верификация каждого наблюдения, использованного для экзамена, предшествует построению распределений ДБ. Принцип верификации прост. Если назначенный уровень помощи оказался достаточным, то степень УС совпадает по номеру с УП; если недостаточным, то степень УС на 1 больше УП; если избыточным, то степень УС на 1 меньше УП. Однако реализация этого принципа требует квалифицированного эксперта. Нужна объективная верификация, отражающая истинную степень УС, зависящую не от случайных обстоятельств, а от состояния организма больного в этот момент. Если недостаточность УП может оценить эксперт средней квалификации, то для оценки избыточности УП необходимо представить себе, что было бы, если бы УП был на 1 меньше. Это, как правило, может сделать только высококвалифицированный эксперт. Верифицированный материал представляет большую ценность, причем его ценность сильно зависит от качества верификации.

10.9.2. Установление эмпирических порогов. Требования к пороговой границе.

Когда верификация и экзамен произведены и имеется график типа рис. 7.7, то можно, перемещая на рисунке пороговую границу сумм патов, при достижении которой предоставляется определенный УП (см. табл. 7.1), выбрать границу, удовлетворяющую определенным требованиям.

Диагностический порог (или один из порогов — верхний, — так как если есть зона неопределенности, то порогов два) следует поместить на шкале так, чтобы удовлетворить следующим условиям: 1) вероятность опасных ошибок ос (т. е. ошибок недооценки тяжести, когда более опасное состояние Л2 принимают за менее опасное А{) должна быть допустимой с точки зрения специалиста; 2) однако следует учитывать, что по мере передвижения порога вверх с уменьшением доли ошибок ос растет вероятность перестраховочных ошибок Р, когда менее опасное состояние АА принимают за более опасное А2; их число с учетом априорной вероятноапи

Рис.

Числа со знаком обозначают суммы патов; светлыми кружками помечены наблюдения / класса, At; темными — // класса, Л2. Количество светлых и темных кружков над каждым значением суммы п говорит о том, сколько наблюдений I и II классов соответственно имеют данную сумму п. Числа над стрелками — наименование трех порогов, обсуждаемых в тексте.

Рис. 10.3. Получаемые с помощью пакета прикладных программ «Вычислительный эксперимент» результаты «экзамена» в виде числа опасных ошибок (график из букв О и столбец 3) и числа перестраховочных ошибок (график из букв В и столбец 2) при диагностическом пороге для принятия решения «Состояние А2», указанном в столбце 1.

Не верхней горизонтальной оси графика - процент ошибок.

Например, при пороге — 5 (отмечено звездочкой), по достижении которого ставится диагноз «Состояние А2», число опасных ошибок (столбец 3) равно 14,9%, число перестраховочных ошибок (столбец

2)-14,5%.

состояния должно быть таким («заданная численность») [51], чтобы не перегружать слишком сильно ресурсы, предназначенные для помощи при состояниях А 2; желательно, чтобы сведения о частоте очереди заявок на эту помощь и частоте реализации угрозы при ожидании в ней были в системе и могли учитываться при выборе порогов; 3) желательно, чтобы порог (или пороги) обеспечивали минимальную частоту реализации данной угрозы при имеющихся ресурсах помощи.

Такой порог, при повышении или понижении которого частота реализации угрозы возрастает, существует (см. подраздел 10.9.4).

10.9.1. Простой способ выбора порогов. Можно выбирать порог и более простым способом, используя данные о распределении сумм п (см. рис. 10.2) и руководствуясь выбранными ограничениями на соотношение опасных и перестраховочных ошибок. Так, например, на рисунке при пороге « — 3» (точнее, между —3 и —2) решающее правило можно записать так: «Если после суммирования всех патов найденных у больного признаков сумма равна или меньше —3, то принимают решение: „Состояние А/\ если сумма равна или больше —2, то принимают решение „Состояние А2».

При таком решающем правиле опасных ошибок не будет совсем, а перестраховочных окажется 38% среди всех случаев состояния А1 (12 перестраховочных ответов на 32 таких случая). Такой порог можно назначить только при большом количестве ресурсов.

При более жестком ограничении на ресурсы помощи порог на шкале тяжести выбирается «правее», т. е. допускается некоторое количество опасных ошибок (иначе периодически из-за нехватки ресурсов будет скапливаться очередь заявок на помощь, что не менее опасно). Например, при «нулевом» пороге (между 0 и -И) будет 12% перестраховочных и 10% опасных ошибок. При пороге «+4» (между +4 и +5) перестраховочных ошибок не будет, а опасных ошибок окажется 20%.

10.9.2. Существование оптимального порога. С помощью программы имитационного моделирования было показано (Дадиомов А. М. и др. [66]) существование минимума летальности при одном из диагностических порогов для предоставления выездной реаниматологической помощи. Мы исходим из того, что такой оптимальный порог существует для всех УП. Имитационная программа для ЭВМ позволяет находить такой оптимальный порог, если известны параметры, получаемые при довольно длительной эксплуатации системы в стабильных условиях. Его можно вычислить заранее для разных сезонов, разного времени дня, дня недели и т. д. Специалист, «настроенный» на поиски такого порога, с известной точностью находит его и на основе своего опыта.

10.9.3. Учет отношения априорных вероятностей при выборе эмпирических порогов. Предположим, что в потоке больных, на которых заводят ФИ Б, состояний Ах (нереанимационных) в 20 раз больше, чем реанимационных состояний А2. В столбце 9 табл. 10.5 представлено число ответов «А2» в процентах от истинного числа состояний А2, если учитывать это отношение априорных вероятностей Р(А!)/Р(А2). По строке А1 + А2 в I варианте решающего правила видно, что число ответов «А2» составит с учетом априорной вероятности 900 % от истинного числа состояний Аъ причем 800 % из этого числа — это перестраховочные ошибки, которых без учета априорной вероятности всего 38 % (вполне приемлемое число для перевода в РО).

I вариант решающего правила, очень заманчивый из-за отсутствия опасных ошибок, отпадает. Никакая реанимационная служба девятикратного увеличения числа направляемых в нее больных не выдержит.

II вариант решающего правила также дает значительное увеличение потока реанимационных больных — в этом случае в 3,5 раза.

Таблица 10.5

Результаты проверки ФИБ-П (использован пример, представленный на рис. 10.2)

[1] вариант направляет на реанимационную койку всего 80% от истинного числа больных Аь так как не имеет перестраховочных ошибок. Но зато он дает 20% опасных ошибок.

Поэтому необходимо рассмотреть IV вариант, где имеется тоже очень большое число реанимационных больных (820% от их истинного числа) с неопределенными ответами, фактически с подозрением на состояние А2. Если для них удастся найти приемлемое для такого потока тактическое решение, то этот вариант становится наилучшим. Если нет, то надо создать тактику, которая будет достаточно безопасна даже при III варианте, дающем 20 % опасных ошибок. Попытка обезопасить III вариант за счет ДИН с советами реаниматолога по телефону и повторных выездов РКБ сделана в системе УКАС-Д. Альтернативой (в случае принятия I и II вариантов) является трудновыполнимое значительное увеличение числа реанимационных коек, которые из-за неравномерности потока реанимационных состояний и относительной редкости большого их числа будут большую часть времени простаивать. Это не очень хорошо переносят руководители здравоохранения, не вооруженные теорией массового обслуживания. Впрочем, ранняя

диагностика УС может снизить число реанимационных больных и таким образом ослабить напряжение ситуации (см. гл. 15).

10.9.6. Возможность применения других моделей для поиска диагностических порогов. В последнее время был предложен ряд моделей для поиска оптимального диагностического порога [107]. Среди них имитационная модель выступает как частный случай. Было показано, что минимизация летальности возможна за счет набора нескольких порогов для принятия решений об УП. Наименьшая возможная летальность достигается при длительном регулярном использовании этих порогов. В этой же работе показано на простейшей модели, что в реальной работе подсистемы УКАС-Д РКЦ наблюдается неоправданно низкий уровень перевода в РО больных тяжелого класса в неэпидемической обстановке, когда интенсивность поступления больных в систему невелика. Этот дефект, обусловленный недостаточным использованием «плавающих» порогов, известным стандартом на пороги, может быть устранен приложением формализованного правила перевода в РО, разработанного с учетом даже простейшей модели.