ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на очевидные успехи медицины в лечении ИБС, смертность от инфаркта миокарда не снижается. В связи с этим становится понятной высокая потребность в фундаментальных и прикладных исследованиях, направленных на разработку вопросов патогенеза, диагностики, профилактики и лечения этого заболевания.

В целом представленные в работе данные свидетельствуют о том, что наличие ИР при ИМ имеет самостоятельное клиническое и прогностическое значение (рисунок 21): ИР тесно ассоциирована с клинико-анамнестическими особенностями и осложнениями ИМ в госпитальном и отдаленном периодах заболевания.

В настоящем исследовании показано, что ИР имеет мультифакториальный характер и тесно сопряжена с ведущими звеньями патогенеза ИМ: тромбозом, воспалением, активацией липолиза, нарушением липидного статуса и его регуляции (рисунок 21). Очевидно, что первопричиной развития ИМ является тромбоз коронарных артерий на фоне повышения концентрации ИАП-1. При манифестации ИМ развивающийся катехоламиновый стресс индуцирует, в свою очередь, гипергликемию и активацию липолиза. Гипергликемия наряду с дисфункцией поджелудочной железы приводит к нарушению адипокинового статуса, что проявляется увеличением факторов, способствующих ИР (лептина, РСБ, резистина) и снижению протективных показателей (алипонектина и грелина). Активация липолиза при ИМ влечет за собой многократное увеличение концентрации СЖК, также способствующее дисфункции адипоцитов, грелина и ИР.

Диагностическая ценность СЖК усиливается при их определении в комбинации с грелином, дефицит которого увеличивает риск развития ИР в 4,4 раза.

Немаловажное значение имеет увеличение концентрации провоспалительных факторов (ФНО альфа, ИЛ 6, С-РБ) в госпитальном периоде инфаркта миокарда, которое может потенцировать ИР при ИМ.

Показано, что ИР тесно ассоциирована с развитием неблагоприятных ранних и отдаленных кардиоваскулярных исходов инфаркта миокарда с превалированием прогрессирующей стенокардии, возможно, обусловленной также многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий и активацией воспаления. Наряду с этим сердечно-сосудистые осложнения связаны с манифестацией СД 2 типа в отдаленном постинфарктном периоде. Определяющую роль в процессе трансформации ИР в СД 2 типа играет нарушение механизмов гомеостаза глюкозы и липидов с превалированием регуляторов-адипокинов, индуцирующих гипергликемию и профицит СЖК.

Существенная роль нарушений липидного обмена в развитии СД 2 типа подтверждается результатами применения аторвастатина. Установлено, что аторвастатин является весьма эффективным модификатором не только липидного, но и углеводного обменов. В низкой дозе, 20 мг/сут, аторвастатин улучшает чувствительность тканей к инсулину, нивелирует адипокиновый дисбаланс и дефицит грелина. В более высокой дозе, 40 мг/сут, аторвастатин проявляет негативные эффекты - снижает секрецию инсулина, индуцирует гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе, что способствует манифестации СД 2 типа.

Таким образом, метаболические и нейроэндокринные нарушения, опосредованные ИР тесно связаны с особенностями клинического течения инфаркта миокарда, тромбогенезом, воспалением в зоне повреждения миокарда и формированием отдаленных осложнений. Разработанные модели верификации ИР и манифестации СД 2 типа открывают широкие перспективы для внедрения методологических подходов прогнозирования исхода заболевания, а также контролируемого применения методов направленной коррекции, позволяющих проводить персонифицированную терапию острого коронарного синдрома.

Рисунок 21 Причины и следствие развития инсулинорезистентности при инфаркте миокарда (результаты собственных исследований)