ТИПЫ ВОЗДУХОВОДОВ

588) Приведите различные меры для обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью или при опасности развития это го состояния.

? У коматозных больных обычно наблюдается обструкция гипофарингса из-за смещения назад нижней челюсти и языка и возможного наличия зубных протезов, инородных тел, частиц пищи, рвотных масс или секрета. Восстановления проходимости дыхательных путей часто можно добиться, поместив пациента на бок, разогнув голову, выдвинув нижнюю челюсть вперед и очистив ротоглотку от содержимого вручную или аспирацией. Острую асфиксию в результате попадания инородного тела в дыхательные пути следует лечить ударом под диафрагму (прием Хеймлиха). Иногда может потребоваться ларингоскопия или бронхоскопия, особенно если преграда находится в нижней части верхних дыхательных путей. У больных с апноэ необходимо немедленно начать вентиляцию легких способом изо рта в рот или с помощью механических устройств для фарингеальной интубации. Важно как можно раньше интубировать трахею для изоляции дыхательных путей, снижения риска аспирации и облегчения оксигенации, вентиляции легких и удаления секрета. Хотя трахеостомия наиболее надежный способ обеспечить проходимость дыхательных путей, показания к ней ограничены, а выполнять ее должны только опытные лица.

589) Какие воздуховоды применяют для присоединения механических устройств к дыхательным путям больного для обеспечения респираторной поддержки? Назовите устройства для кратковременного и длительного использования и сравните их свойства.

? У большинства пациентов при начале искусственной вентиляции легких используются эндотрахеальные интубационные трубки, введенные через нос или рот. Трахеостомия, другая альтернатива в качестве искусственного воздуховода, обычно выполняется, если респираторная поддержка требуется в течение длительного периода.

590) Сравните назотрахеальную и оротрахеальную интубации.

? Эндотрахеальную интубацию можно выполнить через нос или рот. Назотрахеальную интубацию обычно производят вслепую, без использования ларингоскопа. В этом случае имеется меньшая опасность рвоты и нет необходимости в роторасширителе, а также ее можно осуществить у пострадавших с цервикальным повреждением, когда манипуляции на шее невозможны. Однако внутренний диаметр назотрахеальной интубационной трубки обычно меньше, чем у оротрахеальной, что во время самостоятельного дыхания вызывает увеличение сопротивления и работы дыхания. У пациентов с назотрахеальной интубационной трубкой малый просвет, а также увеличенный угол искривления повышают трудности аспирации содержимого из дыхательных путей и прикроватного применения бронхоскопа с волоконной оптикой. Больший диаметр оротрахеальной интубационной трубки снимает эти проблемы и имеет то преимущество, что исключает осложнения со стороны носовых ходов, синусов и евстахиевых труб. Однако фиксировать оротрахеальную трубку труднее, и ее положение необходимо изменять по крайней мере ежедневно, чтобы не допустить местных осложнений из-за давления на ткани.

591) Сравните сопротивление потоку воздуха естественных дыхательных путей с сопротивлением эндотрахеальных трубок различных размеров.

? Сопротивление естественных дыхательных путей обычно менее 2 см вод.ст./л/с, но эндотрахеальные трубки имеют значительно более высокое сопротивление воздушному потоку. Оно составляет приблизительно 20, 10 и 6 см вод.ст./л/с для размеров трубок 6, 7 и 8 соответственно. Как и следует ожидать, большая трубка имеет меньшее сопротивление, чем малая.

592) Как интубация влияет на увлажнение вдыхаемого воздуха? Как в этих условиях поддерживают влажность и температуру вдыхаемого газа?

? Как только пациент интубирован, возможности увлажнения и нагрева вдыхаемого газа, а также возможность пациента кашлять резко ухудшаются, и эти функции должны быть восполнены. Температура вдыхаемого газа должна поддерживаться в пределах от 34 до 37°С, а относительная влажность - на уровне 100%. Вдыхаемый воздух обычно содержит 10 мг воды на 1 л и имеет относительную влажность50 %, но когда он достигает мелких дыхательных путей, то содержит приблизительно 43 мг воды на 1 л. 1 Объем воды, затраченный на увлажнение вдыхаемого газа, составляет от 300 до 600 мл в сутки. Надлежащее увлажнение вдыхаемого газа предотвращает эту неощутимую потерю влаги, поэтому прибегая к жидкостной терапии, следует принимать во внимание сниженную потребность в воде. Более того, чрезмерное увлажнение вдыхаемого воздуха в результате применения ультразвукового распыления воды, особенно у детей, может вызвать существенный положительный сдвиг баланса жидкости.

593 Когда необходимо выполнять трахеостомию у больных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких? Каковы преимущества трахеостомии по сравнению с трансларингеалъной интубацией?

? Оптимальный выбор времени трахеостомии неоднозначен. Показания к трахеостомии должны быть индивидуальными, и ее не следует предпринимать только потому, что эндотрахеальная трубка находилась в трахее в течение определенного времени. Если ожидается длительная аппаратная респираторная поддержка, о трахеостомии следует подумать на ранней стадии лечения больного, потому что этот доступ к дыхательным путям более удобен, чем трансларингеальная трубка, и облегчает гигиену рта и питание.

594) Каковы методы хирургического доступа к дыхательным путям?

? Методы хирургического доступа к дыхательным путям включают: 1) стандартную трахеостомию (она обеспечивает временный доступ в трахею через разрез, который делают между хрящевыми кольцами); 2) чрескожную трахеостомию (относительно простая и быстрая процедура, выполняемая в отделении интенсивной терапии); 3) крикотиреоидотомию (введение трахеальной трубки через крикотиреоидное пространство); 4) микротрахеостомию (введение четырехмиллиметровой трубки, через которую проводят аспирационный катетер размером 10F). Крикотиреоидотомия - предпочтительная процедура для экстренной установки трубки в тех случаях, когда невозможна трансларингеальная интубация трахеи.