РАССТРОЙСТВА РЕГУЛЯЦИИ С УЧАСТИЕМ ГОРМОНОВ АДЕНОГИПОФИЗА

Под гипопитуитаризмом понимают ряд патологических состояний, болезней и синдромов, которые обусловлены патологически низким уровнем секреции гормонов аденогипофиза.

Наиболее частые причины сочетанной недостаточности секреции гормонов аденогипофиза - это опухоли гипофиза и его ножки, а также цитолиз клеток гипофиза вследствие циркуляторной гипоксии (ише­мии), обусловленной послеродовым кровотечением.

Синдром Шихана, основное звено патогенеза которого - это гипопи- туитаризм, развивается в результате циркуляторной гипоксии гипофиза из-за артериальной гипотензии вследствие кровопотери во время родов. Дело в том, что во время беременности происходит гиперплазия клеток, составляющих гипофиз, что в основном связано с увеличением числа кле­ток, секретирующих пролактин (лактотропный гормон). При этом гипер­плазия не сопровождается адекватным расширением гипофизарной мик- росудистой сети. Поэтому клетки гипофиза становятся особо чувстви­тельными к циркуляторной гипоксии вследствие кровопотери при родах.

Послеродовый ишемический некроз гипофиза возникает только вслед­ствие массивной кровопотери. Симптомы недостаточности аденогипофи­за вследствие послеродового кровотечения могут возникать сразу после кровопотери или через годы после родов в зависимости от распростра­ненности и степени ишемических повреждений гипофизарных клеток. Первой падает секреция гонадотропинов, что у женщин проявляет себя аменореей. В дальнейшем снижается секреция тиреотропина и возникают признаки недостаточной функции щитовидной железы. Последней сни­жается секреция кортикотропина.

Хирургические вмешательства, состоящие в удалении опухолей гипо­физа, как причины гибели клеток гипоталамуса-гипофиза могут приво­дить к гипопитуитаризму.

Редкими причинами гипопитуитаризма являются саркоидоз, гемохро- матоз, туберкулез, сифилис, грибковые инфекции и др.

Дефицит гормона роста при гипопитуитаризме вызывает задержку роста у детей, но не приводит к клинически значимым сдвигам регуляции и гомеостазиса у взрослых.

Дефицит секреции гонадотропинов (лютеинизирующего и фоллику­лостимулирующего гормонов) у больных с гипопитуитаризмом вызывает аменорею (прекращение менструаций с потерей детородной функции), атрофию половых органов у женщин и импотенцию с падением полового влечения у мужчин. Если одновременное снижение секреции адренокор- тикотропного гормона (кортикотропина) обуславливает падение образо­вания и секреции надпочечниками андрогенов, то исчезают волосы на лобке и в подмышечных впадинах, что особенно часто бывает и более выражено у женщин с гипопитуитаризмом.

Дефицит тиреотропного гормона (тиреотропина) ведет к гипотиреозу.

Недостаточная секреция кортикотропина может быть причиной не­достаточности надпочечников, которая отличается от надпочечниковой недостаточности, связанной с первичным поражением самих надпочечни­ковых желез (первичная недостаточность надпочечников). При вторич­ной недостаточности надпочечников вследствие падения секреции корти­котропина нет характерной пигментации кожи, столь свойственной пер­вичной недостаточности. Дело в том, что при первичной недостаточно­сти надпочечников пигментация кожи и слизистых оболочек связана с высокой действующей концентрацией в крови кортикотропина, уровень которой повышается из-за низкой концентрации в крови кортизола. При вторичной недостаточности надпочечников из-за гипопитуитаризма концентрация кортикотропина в крови снижена, и гиперпигментации не возникает.

При вторичной недостаточности надпочечников, связанной с гипопи­туитаризмом, суммарная концентрация всех минералкортикоидов в цир­кулирующей крови падает, так как в ней из-за низкого уровня секреции кортикотропина снижается содержание кортизола, обладающего свойст­вами минералкортикоида.

Дефицит секреции пролактина может быть причиной недостаточной лактации у женщин с синдромом Шихана в период после родов.

При медленной, но неуклонно прогрессирующей деструкции гипофи­за-гипоталамуса, прежде всего, наступает снижение секреции гормона роста и гонадотропинов. Затем падает секреция тиреотропного гормона, и, наконец, снижается уровень секреции кортикотропина.

Падение секреции гормона роста человека (соматотропина) и гонадо­тропинов при нормальной секреции других гипофизарных гормонов у де­тей обуславливает задержку роста тела и замедленное половое созрева­ние. Изолированное (то есть при нормальной секреции других гормонов) снижение секреции тиреотропина и кортикотропина у больных с гипопи­туитаризмом бывает крайне редко.

Заподозрить снижение секреции всех гормонов передней доли Гипо­физа (пангипопитуитаризм) следует при симптомах сочетанной недоста­точности щитовидной железы, надпочечников и половых желез (гипого- надизм).

Пангипопитуитаризм - снижение секреции всех гормонов аденоги­пофиза, известное под названием синдрома Симмонда. Сам Симмонд считал, что все пациенты с недостаточной секрецией гормонов аденоги­пофиза страдают от эндогенного голодания и назвал описанный им син­дром кахексией Симмонда. Ретроспективный анализ позволил устано­вить, что Симмонд описал не больных с пангипопитуитаризмом, а паци­ентов с anorexia nervosa. У больных, описанных Симмондом как стра­дающих от пангипопитуитаризма, расстройство внутрицентральных от­ношений приводило к изменению личности, анорексии (отсутствию аппе­тита) и частой рвоте.

Так как вследствие гипофункции щитовидной железы падает потреб­ность организма в источниках свободной энергии и субстратах анаболиз­ма, то организм может относительно легко переносить сочетанную недос­таточность секреции гормонов аденогипофиза при заместительной тера­пии препаратами на основе кортикостероидов.

У детей с пангипопитуитаризмом недостаточная секреция гормона роста и тиреотропина обуславливает задержку роста и умственного раз­вития. Недостаточность когнитивных функций у детей связана в основ­ном с недостаточной секрецией гормонов щитовидной железы.

У мужчин, страдающих от сочетанной недостаточности секреции гор­монов аденогипофиза, падает половое влечение, возникает импотенция, уменьшаются яички и исчезают некоторые из вторичных половых призна­ков, в частности волосы на лобке. Одновременно с падением либидо и ин­волюцией яичек появляются патологические изменения кожи. Она белеет, истончается, становится сухой и похожей на пергамент. Содержание 17- гидрокси- и 17-кетостероидов в моче у больных с пангипопитуитаризмом снижено. Концентрация кортизола в плазме крови (диапазон нормальных колебаний - 0,22-0,68 мкмоль/л) также патологически низка. При этом у больных нет нормальной реакции роста содержания кортизола в плазме крови как элемента стресса в частности, вызываемого гипогликемией, ли­хорадкой. Это снижает резистентность организма к инфекциям, хирургиче­скому стрессу и патологическому стрессу тяжелых ранений и травм.

Снижение секреции гормонов аденогипофиза может быть следствием нарушений образования и секреции рилизинг-факторов в гипоталамусе. Например, недостаточное влияние гонадотропин-рилизинг гормона на со­ответствующие клетки аденогипофиза, связанное с недостаточностью ги­поталамуса, приводит к аменорее у женщин и прекращению образования спермы у мужчин.

Акромегалия (гр. akron - конечность + гр. megas или megalu - боль­шой) - чрезмерный непропорциональный рост конечностей (кистей рук, стоп) и костей лица вследствие нарушений эндокринной регуляции роста тела человека с участием соматотропина, секретируемого соответст­вующими клетками аденогипофиза.

Наиболее частая причина акромегалии - это патогенно избыточная секреция соматотропина клетками эозинофильной или хромофобной аде­номы аденогипофиза.

Избыточная секреция соматотропина вызывает патологические измене­ния костей, мягких тканей и метаболических процессов. В частности пато­генно избыточное действие соматотропина как гормона антагониста инсу­лина у части больных может обуславливать патологическую толерантность по отношению к глюкозе и неинсулинзависимый сахарный диабет.

У детей в период до полового созревания избыточная секреция сома­тотропина увеличивает линейные размеры длинных трубчатых костей, что приводит к гигантизму. После полового созревания и окостенения эпифизов длинных костей такой эффект соматотропина в повышенной действующей концентрации становится невозможным.

Акромегалия может быть результатом не только избыточной секреции гормона роста человека клетками аденомы гипофиза. Ее первопричиной у части больных является избыточное образование соматолиберина. Рост образования соматолиберина обычно связан с гиполатамической гамар- томой, его высвобождают некоторые опухоли поджелудочной железы, стенок бронхов и кишечника. Избыточные образование и секреция сома­толиберина вызывают гиперплазию соматотрофов аденогипофиза, что может быть принято за аденому гипофиза. Установить истину позволяет определение концентрации соматолиберина в циркулирующей крови.

Обычно больные приобретают характерный акромегапический облик в период онтогенеза от тридцати до пятидесяти лет. При этом черты лица становятся грубыми, возникают прогнатия и неправильный прикус, над­бровные дуги утолщаются, а также увеличиваются масса и размеры языка (макроглоссия). У больных с акромегалией увеличивается плотность ко­стной ткани. Гипертрофия костей в области суставов и увеличение сус­тавных хрящей обуславливают артропатии и остеохондроз. У части боль­ных выявляют запястный синдром, то есть боли и парестезии в руке в об­ласти разветвления срединного нерва. Непосредственная причина запяст­ного синдрома - сдавление срединного нерва волокнами сухожилий мышц-сгибателей, масса которых возрастает при акромегалии.

Гипертрофия сердца у больных с акромегалией может быть причиной застойной сердечной недостаточности.

Транссфеноидальное удаление гипофизарной аденомы признается наиболее эффективным способом коррекции акромегалии. Одним из критериев ее эффектиности является снижение концентрации сомато­тропина в циркулирующей крови утром и натощак до уровня более низ­кого, чем 5 нг/мл.