ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРГЛИКЕМИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Концентрация свободной глюкозы в клетках значительно выше ее со­держания во внеклеточном секторе. Известно, что скорость переноса глюкозы через наружную клеточную мембрану мио- и адипоцитов пред­ставляет собой детерминанту интенсивности фосфорилирования глюкозы в клетках.

Инсулин не усиливает облегченной диффузии глюкозы в гепатоци- ты, но увеличивает приток глюкозы в дифференцированные клетки пе­чени через рост активности в них глюкокиназы, одного из ключевых ферментов гликолиза, превращающего глюкозу в глюкозо-6-фосфат. Инсулин, стимулирующий экспрессию гена данного энзима, повышает содержание глюкокиназы в гепатоцитах, что интенсифицирует гликолиз и снижает содержание свободной глюкозы в клетках печени. В резуль­тате растет свободная диффузия глюкозы из внеклеточного сектора в гепатоциты. При инсулинопении или патологической резистентности по отношению к инсулину на уровне гепатоцитов в них падает фосфорили- рование глюкозы. В результате растет содержание свободной глюкозы в дифференцированных клетках печени и падает ее свободная диффузия в гепатоциты. Это повышает содержание глюкозы во внеклеточном секто­ре и служит одним из факторов гипергликемии у больных сахарным диабетом. ,

Кроме того, инсулин усиливает интенсивность гликолиза в печени и других органах вследствие того, что повышает активность в них других его ферментов, фосфофруктокиназы и пируваткиназы.

Инсулин, повышая активность гликогенсинтетазы, усиливает образо­вание гликогена на системном уровне. Поэтому инсулинопения и патоло­гическая резистентность по отношению к инсулину снижают утилизацию глюкозы из внеклеточного сектора для синтеза гликогена и тем самым обуславливают гипергликемию.

Под влиянием инсулина происходит избирательное ингибирование транскрипции гена, кодирующего фосфоенолпируваткарбоксикиназу, ключевой фермент глюконеогенеза. В результате инсулинопении или патологической резистентности к инсулину глюконеогенез растормажи­вается, что повышает высвобождение глюкозы печенью и ведет к ги­пергликемии.

Итак, патогенез гипергликемии у больных сахарным диабетом весьма сложен и не сводится только к низкой облегченной диффузии глюкозы через наружную клеточную мембрану клеток мышечной и жировой ткани (схема. 27.1). Свою роль в развитии гипергликемии у пациентов с сахар­ным диабетом играют превалирующие на системном уровне эффекты ка- таболических гормонов антагонистов инсулина в виде торможения синте­за гликогена и усиления гликогенолиза.

Схема 27.1. Патогенез гипергликемии у больных сахарным диабетом

Инсулинопения и патологическая резистентность по отношению к ин­сулину через снижение анаболического эффекта инсулина и его антиката- болического действия обуславливают стойкое падение процессов анабо­лизма, в том числе липогенеза и белкового синтеза.

Предположительно инсулин влияет на образование атерогенных ли- попротеинов или снижает очищение от них плазмы крови. Очевидно па­дение этого эффекта гормона у больных сахарным диабетом приводит к ускоренному атеросклерозу.

Морфопатогенез атеросклероза у больных сахарным диабетом не от­личается от патогенетических механизмов атеросклеротических патоло­гических измененеий сосудистой стенки у пациентов, не страдающих от сахарного диабета. И в том и в другом случае патогенные межклеточные взаимодействия в основном складываются из аномального изменения функционального состояния эндотелиоцитов, адгезии к ним активирован­ных мононуклеарных фагоцитов сосудистой стенки, за которой следует прилипание агрегатов активированных тромбоцитов. Агрегаты этих акти­вированных клеток становятся источником цитокинов со свойствами фак­торов клеточного роста, что обуславливает пролиферацию гладкомышеч­ных миоцитов сосудистой стенки как этапа формирования атеросклеро­тической бляшки. Многие из факторов риска атеросклероза, гиперхоле- стеринемия, патогенно низкая концентрация в крови липопротеинов вы­сокой плотности, курение и артериальная гипертензия одновременно представляют собой факторы риска сахарного диабета второго типа. Фак­торы риска атеросклероза, связанные исключительно с сахарным диабе­том, - это гипергликемия, гиперинсулинемия (патологически высокая концентрация инсулина в крови у больных сахарным диабетом второго типа, преимущественно обусловленным патологической резистентностью по отношению к инсулину), а также гипертриглицеридемия.