Нейроанатомическая последовательность а-синуклеиновой патологии и синдром RBD

Выраженная ассоциация клинических симптомов паркинсонизма и синдрома iRBD позволяет предположить, что существует нейроанатомическая взаимосвязь между этими двумя заболеваниями. Наиболее частая встречаемость RBD при си- нуклеинопатиях указывает на избирательную уязвимость нейрональных структур ствола мозга.

Классические представления о вовлечении структур ствола мозга в патофизиологию RBD у человека базируются преимущественно на их изучении у кошек и крыс (Boeve et al., 2007; Boeve, 2011; Luppi et al., 2011). Предполагается, что структуры и нервные сети у человека, связанные с парадоксальным сном, соответствуют моделям у животных. В 2002-2003 гг. было идентифицировано маленькое по размерам сублатеродорсальное ядро (sublaterodorsal nucleus) у крыс, которое является аналогом области под голубым пятном (subcoeruleus) или вентральнее голубого пятна (peri-locus coeruleus) у кошек и главной структурой, ответственной за парадоксальный сон (Boissard et al., 2003). Глутаматергические нейроны субла- теродорзального ядра или аналогичного ядра у кошек имеют проекции к глицин/ ГАМК-ергическим интернейронам вентральных рогов спинного мозга; последние угнетают моторные нейроны, продуцирующие мышечную атонию во время парадоксального сна. Доказательства ключевой роли нейронов сублатеродорзального ядра в инициации парадоксального сна, формировании iRBD или ассоциации его с синуклеопатиями представляются достаточно убедительными. Электролитические и нейрохимические повреждения этого ядра устраняют атонию тонических мышц и повышают активность фазических мышц, что проявляется в виде подергиваний конечностей и двигательной демонстрации страха, оборонительного поведения или агрессии. Высказана гипотеза, что это обусловлено поражением только одной из субпопуляций глутаматергических нейронов сублатеродорзального ядра, запускающих парадоксальный сон; она отвечает за индукцию мышечной атонии через нисходящие проекции к премоторным ГАМК/глицинергическим нейронам вентрального ретикулярного гигантоклеточного ядра (Luppi et al., 2011).

Согласно современной классификации БП (Braak et al., 2003, 2004), выделяются 6 стадий нейродегенеративного процесса, в основе которых лежит образование в структурах мозга внутриклеточных включений белка а-синуклеина в виде телец и нейритов Леви: 3 доклинические, или премоторные, и 3 клинические (см. рис. 3) (Пастухов, Чеснокова, 2010). На стадии 2 поражаются гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, области вентральнее голубого пятна и сублатеродорзальное ядро. Критическим условием проявления синдрома iRBD является достаточная дегенерация сублатеродорзального ядра. Для стадии 3 характерна дегенерация ядер ножек моста, черной субстанции и базальных ядер Мей- нерта. Паркинсонизм и типичные для него моторные симптомы выявляются при достаточной дегенерации черной субстанции, а когнитивные нарушения - при дегенерации ядер Мейнерта. На стадиях 4-6 поражения охватывают структуры лимбической системы и новой коры. Именно такая последовательность распространения в мозге а-синуклеиновой патологии может быть использована для объяснения, почему iRBD предшествует паркинсонизму, когнитивным нарушениям (конец стадии 3 и стадия 4) и деменции (стадии 4-6) у многих пациентов с синуклеинопати- ями (Гусев и др., 2010; Пастухов, Чеснокова, 2010; Boeve, 2011; Boeve et al., 2007; Braak et al., 2004 и др.).

3.4.