ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (COR PULMONALE)

? Легочное сердце (cor pulmonale) - синдром, характеризующийся вызванной легочной гипертонией перегрузкой правого желудочка, которая может выражаться в гипертрофии, дилатации и иногда недостаточности этой камеры сердца.

479) Каковы причины легочного сердца?

? Развитие легочного сердца может вызывать любое со стояние, ведущее к легочной гипертонии. Наиболее частые причины cor pulmonale: 1) заболевания дыхательных путей и легких (например, ХОБЛ, рестриктивные болезни легких, пневмокониозы, саркоидоз);

2) патологические процессы малом круге кровообращения (например, повторные эмболии легочной артерии, первичная легочная гипертонии), 3) патологические процессы в левом сердце, которые ведут к легочной гипертонии (например, митральные пороки, левожелудочковая недостаточность).

480) Каковы основные причины недостаточности правого сердци?

? Главные причины недостаточности правого сердца: 1) хроническая левожелудочковая застойная сердечная недостаточность, вызванная ишемической болезнью или поражением клапанов; 2) митральный стеноз с легочной гипертонией; 3) сог pulmonale, вызванное ХОБЛ; 4) легочная гипертония в результате неизвестной причины (первичная форма), врожденных пороков сердца или сосудистых заболеваний (коллагеноз); 5) поражение клапанов правого желудочка, включая стеноз устья легочной артерии, стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана; 6) поражение миокарда правого желудочка, в частности инфаркт и дисплазия, вовлекающие стенку этой камеры.

481) Опишите признаки недостаточности правого сердца.

? Недостаточность правого сердца проявляется венозным застоем в большом круге кровообращения. Обычно он выражается в набухании яремных вен, гепатоюгулярном рефлюксе, гепатомегалии, асците и отеках нижних конечностей. Больные могут жаловаться на боли в правом верхнем квадранте живота (правом подреберье), вызванные застоем крови в венах печени и растяжением ее капсулы.

482) Как клинически оценить системную венозную гипертонию?

? Если пациента обследуют в положении полулежа (под углом в 45°), в норме яремные вены могут набухать на расстоянии 4 см выше стернального угла. Распространение набухания наблюдается при системной венозной гипертонии (например, при правосердечной недостаточности, легочном сердце). У здоровых людей нагрузка уменьшает давление в яремных венах, но увеличивает его у больных с сердечной недостаточностью. Этот признак известен как симптом Куссмауля. Расширение вен на тыльной стороне верхних конечностей - ценный признак системного венозного полнокровия у маленьких детей, чья короткая шея не позволяет обнаружить набухание яремных вен.

483) Каковы механизмы задержки натрия и воды, обычно наблюдаемой у больных с хронической гиперкапнией, особенно при наличии легочного сердца?

? Задержка натрия и воды у этих больных объясняется почечными эффектами сердечной недостаточности, преобладающим возбуждением системы ренин - ангиотензин - альдостерон и симпатической нервной системы, повышенным уровнем кортизола и антидиуретического гормона (АДГ) и увеличением сопротивления почечных сосудов.

484) Какие изменения можно обнаружить в венах большого круга кровообращения на рентгенограмме грудной клетки у больных с недостаточностью правых отделов сердца?

? На рентгенограмме у больных с застойной правожелудочковой недостаточностью можно видеть расширение верхней полой вены и непарных вен. Эти изменения обусловлены недостаточностью правых камер сердца, увеличением объема циркулирующей крови и спазмом артерий и вен большого круга кровообращения.

485) Какие клинические признаки можно выявить при исследовании сердца у больных с cor pulmonale или правожелудочковой сердечной недостаточностью? Какие физикальные признаки являются характерными для гипертрофии правого желудочки?

? У пациентов с легочным сердцем или недостаточностью правого сердца можно обнаружить такие признаки расширения правого желудочка или легочной гипертонии, как "ритм галопа" или систолический шум над трехстворчатым клапаном (шум регургитации крови) при недостаточности трикуспидального клапана. Если правый желудочек расширен, его сокращения можно распознать при осмотре при пальпации прекордиальной зоны по колебаниям нижней части грудины (правый желудочек располагается позади нижней части грудины). Признаком легочной гипертензии обычно является акцент второго тона над легочной артерией. При аускультации сердца можно услышать "ритм галопа" правого желудочка, вызванный появлением третьего тона сердца (обычно называемого S3). Этот звук S3 обусловлен быстрым уменьшением скорости кровотока, поступающего во время фазы заполнения кардиоцикла в правый желудочек со сниженной растяжимостью. Можно услышать также четвертый тон сердца (S4) непосредственно перед первым тоном (Si), что сопряжено с усиленным сокращением правого предсердия, изгоняющего кровь в плохо растяжимый и утолщенный правый желудочек (при его гипертрофии). Поскольку S3 и S4 возникают во время диастолы желудочков (т.е. после S2 и перед Si), их наличие наряду с нормальными Si и S2 производит характерный звук, напоминающий звук галопирующей лошади. Поэтому такие дополнительные тоны обычно называют Ss-галоп и S4-галоп. Звуки ритма галопа лучше выслушивать обычным стетоскопом (из-за их низкой частоты), чем фонендоскопом с мембраной. Данные характерные тоны, которые возникают в правом желудочке, усиливаются при вдохе и лучше слышны у нижнего края грудины. У некоторых больных с правосердечной недостаточностью имеется регургитация крови, вызванная недостаточностью трехстворчатого клапана из-за расширения правого желудочка, что сопровождается характерным систолическим шумом с систолическим растяжением или "v''-волной, которая может быть замечена при осмотре и пальпации яремных вен на шее.

486) Насколько часто при дыхательном ацидозе развиваются аритмии сердца? Как их лечить?

? Аритмии сердца часто возникают у больных с задержкой двуокиси углерода, и острой, и хронической, особенно с cor pulmonale, и получающих терапию препаратами дигиталиса. Часто развиваются суправентрикулярные тахиаритмии с частотой сокращения желудочков от 120 до 160 ударов в минуту, они обычно не сопровождаются серьезными нарушениями гемодинамики и плохо поддаются антиаритмическому лечению. Применение дигиталисных препаратов для лечения этих аритмий часто приносит больший вред, чем аритмии сами по себе. Поскольку повышение возбудимости миокарда при гиперкапнии весьма незначительно (если оно вообще происходит), развитие аритмий - результат воздействия гипоксемии, симпатических влияний, сопутствующего лечения (например, применения ксантина, бета-адренергических агонистов, дигиталиса), электролитных нарушений и основного заболевания. Нарушения ритма сердца, в том числе и желудочкового происхождения (так же как и общие судороги), нередко развиваются при быстром восстановлении нормального РаСС>2 с помощью искусственной вентиляции легких после очень высокого уровня гиперкапнии. Патогенез повышенной возбудимости мозга и сердца, вероятно, связан с быстрым снижением кислотности жидкостных сред организма (т.е. с увеличением pH крови).

487) Какова роль эхокардиографии в оценке функции сердца? Влияет ли на эту оценку наличие ХОБЛ?

? Эхокардиография помогает установить, имеется ли поражение клапанов сердца (которое является потенциально корректируемым), существуют ли нарушения движения стенок миокарда и являются ли они регионарными или диффузными. В то время как диффузная или общая дисфункция левого желудочка свидетельствует о кардиомиопатии, регионарные нарушения подвижности больше характерны для ишемической болезни сердца. Допплер-эхокардиография позволяет измерить скорость и направление кровотока. Однако полноценное ультразвуковое исследование бывает затруднено у некоторых больных преклонного возраста, а также страдающих ХОБЛ или ожирением.