ВТОРИЧНЫЕ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ) ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Гломерулопатии являются проявлением многих заболеваний соединительной ткани и васкулитов. Oc-

Таблица 19.3.

Категории поражения почек при CKB по определению ВОЗ

новные проявления этих заболеваний рассмотрены в соответствующих главах, а здесь суммированы почечные проявления этих заболеваний.

Вторичные гломерулонефриты могут быть обусловлены:

— иммунокомплексным повреждением;

— метаболическими нарушениями;

— поражением сосудов.

Иммунокомплексное повреждение почек. Иммунокомплексное повреждение мОжетнаблюдаться при следующих заболеваниях:

— системной красной волчанке;

— пурпуре Шенляйн-Геноха.

Системная красная волчанка (СКВ). Почки при CKB поражаются в 70% случаев. Волчаночный нефрит является наиболее частой причиной смерти при СКВ. Клинически он проявляется протеинурией, микрогематурией, нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом и почечной недостаточностью. B активную фазу заболевания уровень комплемента в сывороткеснижен.

При световой микроскопии могутобнаруживать- ся различные изменения (табл. 19.3). Наиболее выраженным изменением при световой микроскопии является фокальная или диффузная пролиферация эндотелиальных клеток капилляров клубочков. Часто наблюдается пролиферация мезангиальных клеток, но она не представляетособой опасности. B результате фокального или диффузногоутолщения базальной мембраны возникаетхарактерная картина при CKB — образование «проволочных петель». Иногда в зонах клубочковых изменений могут определяться специфические для CKB базофильные (гематоксилиновые) тельца. При иммунофлюоресценции определяются гранулярныеотло- жения IgG и C3 в базальной мембране клубочков и ме- зангиуме. При электронной микроскопии большие глыбки иммунных комплексов определяются в мезан- гиуме, под эндотелием и под эпителием. При наличии «проволочных петель» в клубочках определяются боль- шиесубэндотелиальныеотложения иммунных комплексов, что позволяет отдифференцировать эту форму OT мембранозного гломерулонефрита, при котором иммунные комплексы откладываются субэпителиально.

Клинические проявления и прогноз зависят OT гистологического класса заболевания (табл. 19.3). Co временем у большинства больных с CKB развивается хроническая почечная недостаточность.

Пурпура Шенляйн-Геноха. Пурпура Шенляйн-Геноха — это системный васкулит, поражающий кожу, суставы, кишечник и почки, развивается чаще всего он удетей. Кожная сыпь чаще всего располагается на раз- гибательных поверхностях конечностей и ягодицах.

Почки поражаются довольно часто, что проявляется гематурией,протеинурией, острой почечной недостаточностью и нефротическим синдромом. При световой микроскопии обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и формирование эпителиальных полулуний. При иммунофлюоресцентных методах исследования обнаруживается накопление IgA в мезангиуме. При электронной микроскопии определяются увеличение количества клеток в мезангиуме и электронно-плотные отложения.

Пурпура Шенляйн-Геноха является прогрессирующим заболеванием,у20% больных развивается хроническая почечная недостаточность.

Метаболические нарушения

Метаболические нарушение, приводящие к поражению почек наблюдаются при:

— сахарномдиабете;

— почечномамилоидозе;

Диабетическая нефропатия. При сахарном диабете происходит повреждение как крупных, так и мелких сосудов во всем организме. B результате вовлечения в процесс сосудов микроциркуляторного русла поражаются сетчатка глаза, нервы, кожа и особенно почки, что приводит к развитию гломерулопатии, гиалинозу ap- териол и поражению канальцевого аппарата. Комбинация этих поражений может быть различной, но все они объединяются в понятиедиабетической нефропатии.

По мере прогрессии основного заболевания усиливается протеинурия,что можетпривести к нефротическому синдрому и почечной недостаточности. Приблизительно 10% больных сахарным диабетом умира- ютот почечной недостаточности. Однако, если диабет развивается в детском возрасте (обычно инсулин-за- висимый тип), то смерть в результате почечной недостаточности наблюдается у 50% больных.

Патогенез. Bce изменения развиваются в базальной мембране, проницаемость которой резко увеличивается. Увеличение проницаемости может происходит в результате:

— избытка коллагена IVтипа в базальной мембране;

— дефицита протеогликанов,таких как гепаран- сульфата, которые обеспечивают полианионную природу мембраны;

— неферментного гликозилирования белков; это происходит в результате гипергликемии, что может нарушать полианионную структуру базальной мембраны и также нарушать физикохимические характеристики циркулирующих белков;

— гиперфильтрации в результатеувеличенного почечного кровотока, обнаруживаемогоуди- абетиков.

Макроскопически почки обычно мало изменены, однако в тяжелых случаях они могут быть сморщенными и иметь мелкобугристую поверхность.

Гистологически могут обнаруживаться три типа изменений, которые отражают степень тяжести поражения:

— утолщение стенки капилляров на начальных этапах;

— увеличение объема мезангиального матрикса, что приводит к сдавлению сосудов клубочка и развитию диффузного гломерулосклероза;

— для диабета очень характерно узловое увеличение объема мезангиума среди долек клубочка и обозначается какузелковый гломерулоск- лероз или изменения Киммельстила-Вильсона.

Поражение клубочков сочетается с гиалинозом сосудом, поражающем как приносящие, так и выносящие артериолы. При электронной микроскопии при фокальном узловом типе поражения обнаруживается увеличение количества мезангиального матрикса. Депозиты отсутствуют, поэтому при иммунофлюоресценции никаких изменений не находят.

У больных диабетом часто развивается острый пиелонефрит. У таких больных часто встречается папиллярный некроз. Папиллярный некроз (инфарктсосочков) обусловлен ишемией. Обтурационная ишемия связанасутолщением стеноктонких прямых сосудов в результате их диабетического повреждения в сочетании с проявлениями воспаления. Некротизированные сосочки могутотрываться и выходить с мочой или вызывать обструкцию мочевыводящих путей.

Заболевание быстро прогрессирует, приводя к развитиюхронической почечной недостаточности.

Амилоидоз почек. Почки поражаются в 80-90% случаев вторичного амилоидоза и в приблизительно 30% при первичном амилоидозе. У таких больных обнаруживается выраженная протеинурия или нефротический синдром. Почечные проявленияу50%больных являются первым проявлением заболевания.

B почках амилоид откладывается в стенках сосудов, в капиллярных петлях, что сопровождается утолщением базальной мембраны,в мезангиуме клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. При электронной микроскопии выявляется специфический фибриллярный белок амилоида (АА-амилоид).

патологическая анатомия. B течении амилоидоза почек различают следующие стадии:

— латентную;

— протеинурическую;

— нефротическую;

— азотемическую(уремическую).

B разные стадии изменения почек различны и от- ражаютдинамику процесса.

B латентной стадии внешне почки изменены мало, хотя в пирамидах (сосочках) обнаруживаются склероз и отложение амилоида по ходу прямых сосудов и собирательныхтрубок. Изменения клубочков состоят в утолщении и двухконтурности мембран их ка- пилляров,просветы которыханевризматически расширены. B интермедиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы.

B протеинурической стадии амилоид появляется нетолько в пирамидах,но и в клубочкахввиде небольших отложений в мезангиуме и отдельных капиллярных петлях, а также в артериолах. Склероз и амилоидоз пирамид и пограничного слоя резко выражены и ведут к атрофии многих глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и лимфотока в мозговом веществе почек. Эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или гидропической дистрофии; в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Почки увеличены, плотны, поверхность ихбледно-серая или желто-серая. Ha разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое,«сального»вида, нередко цианотич- ное (большая сальная почка).

B нефротической стадии количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев, однако выраженный склероз коркового вещества отсутствует. Канальцы расширены,заполнены цилиндрами. B эпителии канальцев в строме много липидов (холестерина). Почки имеютвидлипичный для так называемого амилоидно-липоидного нефроза. Они становятся большими, плотными, восковидными — большая белая амилоидная почка.

B азотемической (уремической) стадии в связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью. Почки обычных размеров или несколькоуменьшены. Они очень плотные,со множеством рубцовых западений на поверхности (амилоидно-смор- щенныепочки) B этой стадии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого желудочка, что связано с развитием нефрогенной артериальной гипертензии.

Клинически, отложение амилоида проявляется повышением сосудистой проницаемости гломерулярных капилляров, что приводит к развитию нефротического синдрома.

Амилоидоз довольно быстро прогрессирует. Хроническая почечная недостаточностьявляется основной причиной смерти больных амилоидозом.

Сосудистые повреждения почек. Повреждение клубочков почек наблюдается при следующих сосуди- стыхзаболеваниях:

— узелковом периартериите;

— гранулематозе Вегенера;

— гемолитико-уремическом синдроме;

— идиопатическойтромбоцитопенической пурпуре;

— синдромедиссеминированного внутрисосуди- стогосвертывания (ДВС-синдроме).

Характер поражения при системных васкулитах один и тот же — сегментарный некроз, иногда с формированием полулуний. У таких больных часто обнаруживаются аутоантихела против цитоплазматических антигенов нейтрофилов (ANCA), которые могут быть двух классов: цитоплазматические (C-) ANCA, которые реагируютспротеиназой В, и перинуклеарные (P— ) ANCA, которые реагируют с миелопероксидазой. У большинства больных с гранулематозом Вегенера обнаруживаются C-ANCA, а у больных с узелковым пери- артериитом — P-ANCA, однако в последнем случае они являются менее специфическими. При тромботических микроангиопатиях в капиллярах клубочков обнаруживаются фибрин или тромбоциты, или и то, и другое.

Узелковый периартериит. Поражение почек встречается у 80% больных с узелковым периартерии- том. 30% больных умирают в результате ХПН.

Макроскопически почки уменьшены в объеме, на их поверхности имеются признаки инфарктов и множественных кровоизлияний. При световой микроскопии в стенках сегментарных и дугообразных артерий почек определяются фибриноидный некроз, воспаление, тромбоз, образование аневризм и их разрыв. При хроническом течении в сосудах наблюдается фиброз, который является неспецифичным для заболевания.

Микроскопически в клубочках обнаруживаются участки фибриноидного некроза и образование эпителиальных полулуний. B зонах фибриноидного некроза при иммунофлюоресценции находятфибрин и иммуноглобулины (в основном IgG). Т.к. у многих больныхузел- ковым периартериитом обнаруживается в сыворотке поверхностный антиген вируса гепатита В,то предполагается, что в развитии поражений почекунекоторых больных принимаютучастие иммунные комплексы, образующиеся при взаимодействии антител с этим антигеном.

Клинически поражение почек проявляется гематурией, протеинурией и гипертензией. При отсутствии лечения больныеумираютвсроки отмесяцадо нескольких месяцев или лет, но при проведении иммуносупрессивной терапии прогноз значительно улучшается. Почечная недостаточность развивается обычно довольно быстро.

Гранулематоз Вегенера может встречаться влю- бом возрасте, однако наиболее часто — в 40-60 лет, при этом чаще у мужчин. Поражение почек является одной из частей классической триады признаков гра- нулематоза Вегенера — двумя другими является поражение верхнихдыхательных путейилегких. Клиничес- киепроявления варьируютотмикроскопической гематурии до быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела обнаруживаются у 95% больных. Поражение почек развивается у 90% больных и проявляется протеинурией и гематурией, при этом наблюдается довольно быстрое прогрессирование в почечную недостаточность.

При световой микроскопии определяется некротизирующий гранулематозный артериит, поражающий артерии малого и среднего калибра. B клубочках обнаруживается фокальный сегментарный пролиферативный гломерулонефрит. Часто также обнаруживается фибриноидный некроз,тромбоз капилляров и образование эпителиальных полулуний. При иммунофлюоресценции определяется накопление IgA, C3 и фибриногена в стенке капилляров клубочка.

При лечении циклофосфамидом удается вызвать ремиссиюу большинства больных, при этом при раннем лечении возможно полное восстановление функции почек.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — это

сложное состояние, которое характеризуется:

— острой нефропатией;

— гемолизом;

— тромбоцитопенией.

Волокна фибрина накапливаются в мелких сосудах, в том числе и капиллярах клубочков. B образующейся сети, через которую продолжает протекать кровь, деформируются эритроциты и тромбоциты, что приво- диткихдеструкции. Этотпроцесс назван микроангиопатическим гемолизом. Выделяют три типа ГУС: детс- кий.взрослый и вторичный.

Детский тип ГУС. При детском типе ГУС прогноз намного лучше, чем у взрослых. Часто предшествует продромальный период, который характеризуется диареей или ОРВИ в течение 5-15 дней. Затем внезапно развивается олигурия, гематурия и иногда мелена. B крови определяется анемия. Приблизительно у половины больных развивается гипертензия. Патогенезточ- но не выяснен, но географическая локализация заболевания говорито наличии специфического инфекционного агента; в некоторых случаях доказано роль Escherichia coli, продуцирующей веротоксин.

Взрослый тип ГУС. У взрослых ГУС обычно является летальным и может развиться при следующих ситуациях:

— беременности — иногда развивается в послеродовом периоде, даже через несколько месяцев после родов;

— терапии эстрогенами — наблюдается у женщин, использующих оральные контрацептивы и, реже, у мужчин, принимающих эстрогены при лечении рака предстательной железы;

— инфекциях, таких как тиф, некоторых вирусных инфекциях и шигеллезах.

Вторичный ГУС наблюдается как осложнение:

— злокачественной гипертензии;

— прогрессирующего системного склероза;

— красной системной волчанки;

— отторжениятрансплантата.

Клинически и морфологически вторичный ГУС

идентичен с другими типами.

Гистологическиехарактеристики ГУС. B капиллярах клубочков обнаруживаются тромбы, отмечается сегментарное набухание эндотелиальных и мезангиальных клеток. Стенка капилляров утолщена. B артерио- лах и мелких артериях обнаруживается фибрин и эритроциты, часто они тромбируются. При значительном тромбозе сосудов развиваются инфаркты коры почек.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) развивается чащеуженщин,восновном после 40 лет. Проявляется неврологическими симптомами, которые сочетаются с гемолитической анемией и тром- боцитопенией. Поражение почек развивается у половины больных и проявляется протеинурией, микрогематурией и нарушением функции почек.

Микроскопически в капиллярах клубочков, афферентных артериолах и междольковых артериях определяются эозинофильные гранулярные белые тромбы.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДВС-синдром характеризуется генерализованным повреждением эндотелия сосудов. Наиболее частой причиной является грам-отрицатель- ная септицемия. Фибриновые тромбы заполняют просвет капилляров клубочков, афферентных артериол и мелких артерий, что является причиной тяжелого почечного поражения.