9. ТОКСИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

(К71). Поражения печени при токсических синдромах имеют ряд отличительных особенностей, которые связаны с длительностью потребления и дозировкой агента, относительно длительным бессимптомным периодом после экспозиции и возникновением патологического процесса у всех лиц, подвергнувшихся действию токсина.

К этиологическим факторам относятся нестероидные анестетики, алкоголь, четыреххлористый углерод, хлороформ, тяжелые металлы, меркаптопурин, ниацин, алкалоиды, фосфор, тетрациклин, витамин А и др.

В патогенезе токсических болезней печени следует выделить:

— идиосинкразическую реакцию. Токсическая реакция, проявляющаяся как аллергическая, практически не зависит от дозы, но может возникать в связи с прямым токсическим эффектом или опосредованно через метаболиты (в таких случаях нельзя исключить некоторую генетическую предрасположенность). Причины: амио- дарон, аспирин, карбамазепин, хлорамфеникол, диклофенак, флу- тамид, галотан, изониазид, кетоконазол, метиддопа, оксациллин. фенилбутазон, фенитоин, пиразинамид, квинидин, стрептомицин:

—холестатическую реакцию, которая может быть воспалительной и невоспалительной. Воспалительный медикаментозный холе- стаз связан с воспалением внутрипеченочных желчных капилляров (проксимальный холангиолит). Причины: амоксициллин, хлорО промазин, хлоротиазид, хлорпропамид, эритромицин, пеницилла- мин, сульфадиазин. Невоспалительный внутрипеченочный холе- стаз возникает при прямом токсическом эффекте на механизмы секреции желчи. Причины: азатиоприн, эстрогены, анаболические стероиды, циклоспорин;

—лекарственный аутоиммунный гепатит. Причины: аспирин, изониазид, метиддопа, миноциклин, нитрофураны, сульфаниламидные препараты, пропилтиоурацил;

— жировую дистрофию печени, подразделяющуюся на макровеО зикулярную (причины: алкоголь, амиодарон, стероиды, метотрексат) и микровезикулярную (причины: противосудорожные препараты, тетрациклин);

—лекарственные гранулематозы.

— фиброз печени. Причины: метотрексат, гипервитаминоз А;

— пелиоз печени (первичное расширение печеночных синусов с субклиническими нарушениями печеночной микроциркуляции). Причины: азатиоприн, стероиды;

— опухоли печени. Причины: стероиды, эстрогены.

Большинство этих реакций и патологических процессов макроскопически представлены развитием острой желтой атрофии печени (синонимы: острая токсическая печень, острый печеночный некроз). В определенных контингентах частота данной патологии составляет до 1% валового аутопсийного материала. Возраст умерших обычно 30 — 50 лет.

Особая форма протрагированного печеночного некроза — красная атрофия печени (рис. 5.27). Характеризуется прогрессирующим макроскопическим некрозом паренхимы. Поверхность пе-

Рис. 5.28. Диссеминированный некроз при циррозе печени

чени и разрезов пестрая, в виде чередования красных и желтых полос. Печень значительно уменьшена в размерах и по массе (иногда до 300 —350 г), плотная, с множественными складками на капсуле. На разрезе красные участки, характерные для некроза, западают и имеют настолько мягкую консистенцию, что могут быть отделены от остальной, более плотной, паренхимы путем простого промывания водой. Значительное уменьшение размеров печени связано с сочетанием прогрессирующего некроза и предшествующей или сопутствующей бурой атрофией печени. Образование

Рис. 5.29. Пилефлебитические абсцессы печени

множественных участков желтого цвета в печеночной паренхиме связано с жировой инфильтрацией и хронической гипоксией.

Кроме перечисленных выше форм дистрофии и некроза печени у умерших от цирроза определяется морфологическая картина вторичного диссеминированного некроза. Макроскопически печень при этом серо-желтого цвета, фиброзные поля на протяжении почти всей паренхимы западают с поверхности разреза.

Если диссеминированный некроз осложняется профузным кровотечением с циркуляторным коллапсом, то это приводит к образованию вторичных некрозов не только стромы, но и паренхимы. Этот процесс, в свою очередь, ведет к развитию инкурабельной печеночной недостаточности даже при относительно компенсированном клиническом течении цирроза. В таких случаях вторичная острая желтая атрофия печени по своим морфологическим характеристикам не отличается от первичной, но полностью нивелирует макроскопию предшествующего патологического процесса.