10. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

(К75.0) определяются при аутопсийП ном исследовании довольно редко и обычно являются индикаторами тяжелых запущенных заболеваний. Наиболее часто встречаются амебные и пиогенные абсцессы.

Амебные абсцессы как проявление запущенной амебной дизентерии часто встречаются в странах с субтропическим и тропическим климатом.

Макроскопически пилефлебиютеские абсцессы представлены множественными группами некротических очагов, содержащих желто-белый или желто-зеленый гной с обьгано гладкой внутренней оболочкой (рис. 5.29). Капсула пилефлебитических абсцессов обьгано тонкая, без явлений фиброза, интимно связана с соответствующей ветвью портальной венозной системы. Иногда при разрезе определяется пустая полость с более толстой капсулой и склерозированной внутренней оболочкой — дренированный абсцесс. Паренхима печени между абсцессами буро-красная, с развитием инфарктов Зена.

Рис. 5.30. Холангитические абсцессы печени

Рис. 5.31. Множественные дренированные и недренированные абсцессы печени

Рис. 5.32. Дренированный хронический солитарный абсцесс печени

В случаях пилефлебитических абсцессов дифференциальную диагностику следует проводить с холангитическими абсцессами печени (рис. 5.30). Содержимое последних густое, интенсивно зеленого или темно-зеленого цвета, капсула абсцессов толстая и плотная, локализация в основном субкапсулярная, связь с портальной системой отсутствует.

Дифференциальный диагноз с эмболическими септическими абсцессами при бактериальном эндокардите или при сепсисе достаточно сложен, и в данном случае критериями диагностики служат множественные пиемические очаги в других органах и определяемый источник сепсиса. Крохме того, должны учитываться локализация процесса и связь с системой воротной вены.

Диагностика солитарного абсцесса печени (рис. 5.31) достаточно проста. Классически это вторичное инфицирование патологического процесса (например, абсцесс печени при гнойном холецистите или восходящем холангите). Солитарный абсцесс имеет толстую капсулу, выраженный пиогенный слой (рис. 5.32).

Пиогенные абсцессы печени более многообразны и связаны со следующими патогенетическими механизмами:

— инфицирование через портальную систему (пилефлебити-] ческие абсцессы, к которым также можно отнести и амебные);

— инфицирование через желчные пути (восходящий холангит);

— инфицирование через артериальную системную циркуляцию (печеночную артерию при бактериемии и сепсисе);

— распространение инфекции из близлежащих анатомических областей (например, при правосторонней пневмонии);

— проникающая травма печени.

Восходящий холангит возникает при билиарной обструкции (камни, стриктуры, опухоли и кисты) и является наиболее частой идентифицируемой причиной абсцессов печени (22%), которые классифицируются как холангитические. В 10% случаев множественные абсцессы печени связаны с аппендицитом и дивертикули-] том. В 40% случаев при патологоанатомическом исследовании причины развития абсцессов не выявляются, и они рассматриваются как криптогенные.

При бактериологическом исследовании чаще всего обнаруживаются кишечная палочка, протей, энтеробактер и анаэробная инфекция. У лиц с синдромом иммунодепрессии (трансплантация, лимфомы, иммунодефициты) достаточно часто выявляется микотическая инфекция.