Предрак. Латентный период

Клинические и патологоанатомические наблюдения за развитием опухолей человека давно подсказывали мысль о том, что опухоль как таковая не возникает сразу, что ей предшествуют различные процессы или состояния, имеющие разную природу и номенклатуру.

K предракам принято относить различные пороки развития, включая заблудшие эмбриональные зачатки, хронические воспалительные процессы, любые травмы, нарушения регенерации тканей, и т.п., —словом, все патологические явления, которые при ретроспективном анализе причин данного рака могут быть отмечены в анамнезе заболевания.

По сути дела, эти наблюдения часто носят субъективный, эмпирический характер, а достоверность связей одного процесса (предракового) с другим (раковым) основывается на той или иной частоте сочетания обоих процессов, далеко не всегда исключающей случайность самого сочетания.

B одних случаях мы говорим о предраке с полной достоверностью, в других случаях последнюю можно оспаривать. Однако даже при абсолютной достоверности в термине «предрак» подчеркивается лишь последовательность развития двух явлений — предрака и рака, без вскрытия их внутренней связи. Это же является слабой стороной «учения» о предраке.

Слабой стороной является неопределенность самих понятий «предрак» и «латентный период». Последний в принципе отличается от предрака тем, что за ним обязательно следует второй период, а именно стадия развития рака. Ho поскольку многие предраковые состояния и процессы фактически являются облигатными предраками, т. e. стадией развития рака (см. ниже), оба понятия иногда становятся как бы тождественными. Так как в основной своей массе предраки факультативны, т.е. в рак не переходят,то очевидно, что и о тождестве указанных понятий говорить нельзя.

Клинические и экспериментальные наблюдения показали, что продолжительность латентного периода нарастает с увеличением средней продолжительности жизни животного.

Предраки облигатного значения

B эту группу входят все процессы или состояния, которые, почти как правило, переходят в новообразования, обычно злокачественные.

Классическими предраковыми процессами являются: полипоз толстого кишечника (с наследственной основой), пигментная ксеродерма кожных покровов^[175]. Очевидно, что в названных случаях понятие предрака в такой же мере относится к местному процессу, как и к фактору наследственного отягощения, а само превращение одного явления в другое следует представлять себе как единый процесс становления рака через стадию полипоза, ксеродерму и т.д. Другими словами, здесь речь идет не о простой последовательности двух явлений, а об их закономерной связи, т. e. их биологическом единстве.

Дело не меняется от того, что некоторые случаи полипоза, ксеродермы не переходят в рак, так как предраковые процессы, тем более связанные с наследственным предрасположением, могут охватывать разнообразные сроки, чаще несколько десятилетий, в зависимости от «реализующих факторов» эндогенного или экзогенного порядка. Теоретически необходимо поэтому допустить, что если субъект с пигментной ксеродермой будет постоянно находиться в темноте, то развития рака не последует.

Что касается значения сроков, в течение которых осуществляется появление предракового процесса и последующее превращение его в раковый, то примером здесь может быть полипоз — рак толстого кишечника. Известно, что такой полипоз оформляется лишь к 20—25 годам, а возникновение рака из полипов требует еще двух—трех десятилетий.

K предракам облигатного значения близко стоят также те нарушения развития органов и тканей, на основе которых возникают дизонтогенетичес- кие опухоли центральной и периферической нервной системы; вопросы наследственности здесь нередко также играют существенную роль (неврофиброматоз, нейробластома сетчатки и np.).

П p едр а к и ф а к у л ь т а т и в н о г о з н а ч e н и я

Эта группа предраковых состояний обычно лишена врожденных и наследственных свойств. Соответствующие процессы возникают прижизненно на самой разнообразной основе: сюда относятся— старческий кератоз¹, лейкоплакии^{[176] [177], болезнь Педжета[178] (деформирующий остоз), желчнокаменная болезнь. При раке желчного пузыря камни обнаруживаются в 70%, в контрольной группе наблюдений — лишь в 16% (Стюарт).}

K факультативным предракам могут быть отнесены: эрозии шейки матки, одиночные полипы желудка, фиброзно-кистозная мастопатия грудных желез, (рис. 193), крипторхизм, различные тератоиды (средостения, яичников), рубцы после ожогов, вяло заживающие раны. B эту группу должны быть отнесены также врожденные и приобретенные анацидные состояния желудка, гормональные гиперплазии слизистой оболочки матки климактерического периода, близкие по происхождению, т. e. сексуально обусловленные фиброаденомы грудных желез, гипертрофия простаты и т. п.

Необходимо подчеркнуть, что все поименованные процессы дают «выход» злокачественных новообразований лишь в очень ограниченном количестве и обычно спустя длительные сроки. B отношении половых органов этот «выход» будет наибольшим; однако и здесь он вряд ли превышает 5%. Сами доказательства связи указанных предраков с опухолями также не всегда убедительны и скорее выглядят как привычные медицинские заключения, следующие простой формуле: post hoc — propter hoc.

B частности, вопрос о язве желудка как предраке за последние годы получает скорее отрицательное решение.

Морфологические, био- и гистохимические критерии предраковых состояний не могут быть определены с достаточной точностью.

B клинической практике ракам часто предшествуют хронические воспалительные процессы [например, слизистой матки, желудка, желчных путей (рис. 194)], функциональная и морфологическая перестройка желез (напри-

Рис. 193. Кистозная мастопатия и аденоматоз грудной железы.

Рис. 194. Описторхоз. Желчный проток с печеночными двуустками в просвете. Атипическая пролиферация эпителия вокруг протока.

мер, появление в желудке островков кишечных желез), различные формы метаплазии в виде развития в бронхах плоского эпителия взамен цилиндрического (см. рис. 195) и т. п.

Воспалительные процессы не являются обязательной прелюдией к раку; при опухолях мезенхимального происхождения эти процессы вообще отсутствуют. Наблюдаемые в начале развития раков круглоклеточные инфильтраты отражают тесно сопряженные с опухолью реактивные процессы и по своей сущности не являются воспалительными.

Рис. 195. Метаплазияэпителия сплющенного бронха при хронической пневмонии. Ha одном участке (в нижнем поле) начавшаяся анаплазия.

Вопрос о морфологических критериях предракового состояния не удалось разрешить и экспериментально. При непрерывной канцеризации кожи восприимчивых животных наблюдают короткий латентный период, за которым следует гиперплазияэпидермиса, гиперкератозибеспорядочные бородавчатые папилломатозные разрастания, переходящие затем в инфильтрирующий рост.

При прерывистом смазывании фазы гиперплазии, папилло- матоза и инфильтрирующего (злокачественного)роста можно разделить; можно как бы остановить процесс, например в фазе бородавчатых образований; последние могут даже подвергаться обратному развитию. Однако такое явление часто оказывается лишь кажущимся; при первых же смазываниях канцерогеном и даже при банальном раздражении (скипидаром, хлороформом, механическими факторами) папилломы быстро появляются вновь, а за ними следует развитие рака.

Попытки найти специфические для предрака гуморальные сдвиги также оказались безуспешными.

Таким образом, на самый практически важный вопрос, какова степень факультативности (или облигатности) поименованных выше предраковых процессов, невозможно дать общий ответ. B принципе к предракам факультативного значения следует отнести все длительно существующие дефекты кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, по какому бы поводу они ни возникли, тем более если они образовались без очевидных причин. Сам факт, что подавляющая масса предраковых состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий вывод: диагноз факультативного предрака должен настораживать врача, но отнюдь не обязывает его предпринимать радикальные, например хирургические, мероприятия в виде резекции желудка при одиночных полипах или в виде операции Вертгейма при наличии так называемого преинвазивного рака (cancer in situ) и т. п. Доказано, что анапластические процессы со стороны эпителия шейки матки при «преинвазивном раке» могут быть преходящим явлением (например, при беременности), отражая какие-то гуморальные воздействия на слизистую.

K сожалению, не только в анналах хирургии, но и в наше время регистрируется немало излишних, калечащих операций в связи с морфологическим диагнозом предрака. Тщательное клиническое наблюдение и повторные морфологические исследования могли бы предотвратить многие операции такого рода, продиктованные, с одной стороны, страхом, с другой — высоким техническим совершенством по проведению радикальных операций.