Изменения кровеносных сосудов.

Эти изменения заключаются в утолщении и уплотнении стенки аорты, периферических артерий и вен со снижением содержания в стенках этих сосудов эластических волокон, в расширении внеклеточного матрикса и диффузном каль­цинозе средней оболочки (Amman К., Tyralla К., 2002), что увеличи­вает ригидность сосудистой стенки и ухудшает растяжимость аорты во время прохождения пульсовой волны и перистальтику артерий (рис.

Рис. 4.8. Обызвествление артерий при уремии: а — пылевидные отложения извести в аорте по типу мёнкенберговского медиокальциноза, б — очаговые отложения извести в венечной артерии у мужчины 23 лет, умершего от уремии

гладкомышечных клеток на фибробластический фенотип и синтез ими коллагена под влиянием повышенных доз паратгормона, что проде­монстрировано V. Percovic с соавт. (2003) в эксперименте in vitro.

Кроме того, при ХПН в артериях более выражены, чем обычно, ате­росклеротические изменения, чему способствует существующая у таких больных даже при истощении гипертриглицеридемия (Prinsen В.Н. et al., 2003), наличие которой может быть объяснено повышенным уровнем ФНО-а, блокирующего фермент липопротеинлипазу и, со­ответственно, усвоение триглицеридов адипоцитами. Атеросклероти­ческое поражение усугубляется и повышением проницаемости эндо­телия (Harper S.J., Bates D.O., 2003).

В мелких артериях наблюдается пролиферация интимы и проли­ферация гладкомышечных клеток медии под стимулирующим влия­нием эндотелина-1 (Amann К. et al., 2001).

Ооызвествление тканей при уремии — явление общеизвестное. Традиционно оно объясняется гиперкальциемией, связанной с нару­шением функции паращитовидных желез, и минерализацией тканей. Вместе с тем подмечено, что такой минерализации подвергаются глав­ным образом стенки сосудов, причем крупных артерий.

В стенках подвергшихся обызвествлению крупных сосудов обна­руживаются клетки с фенотипом остеобластов, остеокластов и хонд- роцитов. Кроме того, липидные везикулы матрикса сосудистой стенки, имеющие гистохимические и ультраструктурные «опознавательные знаки» везикул матрикса костной ткани, обусловливают минерализа­цию сосудистой стенки не только при уремии, но также при сахарном диабете и дизлипидемии. Вещества, обеспечивающие морфогенез кост­ной ткани, в частности, костный морфогенный белок-2 и другие, из­меняют фенотип мезангиобластов аорты, интрамуральных перицитов (клеток, кальцифицирующих сосуды), гладкомышечных клеток со­судов или миофибробластов створок и заслонок клапанов сердца в остеогенные клетки. Экспрессия этих паракринных стимуляторов, запускающих кальцификацию, обнаруживается в стенках пораженных сосудов, их концентрация в крови при уремии оказывается примерно в 1,5 раза выше нормы (р < 0,05): 169 ±33 против 117 ±15 пг/мл (Chen N.X. et al., 2006).

При уремии воспаление, продукты ПОЛ, гиперфосфатемия и элас­тинолиз обеспечивают поступление стимуляторов остеогенеза в сосу­дистую стенку и перестройку матрикса, а также подавляют сосудистые механизмы защиты, заключающиеся в ограничении отложения каль­ция и подавлении остеогенной или хондрогенной трансдифференци­ровки упомянутых клеток сосудистой стенки (Shao J.S. et al., 2006).

Показана in vitro возможность трансформации гладкомышечных кле­ток сосудов в клетки, имеющие фенотип остеобластов, под действием стимуляторов остеогенной дифференцировки осгеооластов (Jono S. et al., 2000). Долгое время считалось, что фосфаты физико-химическим путем влияют на процесс минерализации. Однако в настоящее время показано, что они регулируют восприятие клетками сигналов и экс­прессию в них генов за счет влияния на динамику транспортных процессов.

Другим механизмом обызвествления сосудов при уремии являет­ся снижение в крови концентрации веществ, оказывающих в норме

ингибирующее действие в отношении процессов кальцификации,

в частности фетулина-А, матриксного Gla-протеина и остеопонтина

(Dellegrottaglie S.

Обызвествление стенок артерий имеет две формы: в виде отложе­ния извести в атеросклеротических бляшках в интиме и отложения извести в средней оболочке — так называемого мёнкенберговского склероза и кальциноза, причем если у пожилых пациентов обызве­ствление наблюдается как в атеросклеротических бляшках, так и в средней оболочке артерии, то у более молодых — только в средней оболочке. Помимо обызвествления в крупных артериях отмечается увеличение их диаметра (Guerin А.Г. et al., 2005), вероятно, за счет утраты гладкомышечных клеток. Обызвествление стенок артерий конечностей может осложняться развитием гангрены пальцев.

Обызвествление в венечных артериях является достоверным фак­тором риска в отношении развития у оольных с ХПН стенокардии (р < 0,0001) и инфаркта миокарда (р < 0,0001) (Raggi P. et al., 2002), причем это закономерность, связанная с ХПН, реализующаяся у боль­ных, не получавших гемодиализа (Go A.S. et al., 2004), хотя установ­лено, что с началом сеансов гемодиализа ооызвествление сосудов ус коряется (Goodman W.G. et al., 2000). Примечательно, что между степенью кальцификации сосудов и уровнем нарушений кальциевого обмена статистической связи нет.

Уремическая пневмопатия. Поражение легких при уремии харак­теризуется диффузным пневмофиброзом (рис. 4.9), который выявля­ется, как показано опытным путем, уже через месяц после начала ХПН (Kasacka I. et al., 2004). Обнаруживаются признаки вторичной легоч­ной гипертензии в виде гипертрофии мышечной оболочки артериол и мелких артерий, склероза дольковых вен и капилляров. Ведущим фактором этих изменений Ю.Г Алексеевских (1985) считает нараста-

ющую хроническую левожелудочковую недостаточность, способству­ющую гиперволемии малого круга кровообращения, а также ацидоз и неуточненные токсические воздействия на сосудистую стенку. Пнев­мофиброз сопровождается утолщением базальных мембран легочных капилляров, толщина которых у здоровых людей составляет 0,2—

0,4 мкм, а у умерших от уремии увеличивается в 5-6 раз, достигая 2,0-2,6 мкм (Сосунов А.В., 1951).

Рис. 4.9. Диффузный пневмофиброз при уремии.

Окраска по Ван Гизону

У умерших от ХПН легкие обычно уплотнены и имеют своеобраз­ную резиноподобную консистенцию. В зависимости от степени отека они могут быть в различной степени увеличенными в объеме, обычно масса каждого легкого превышает 1000 г. К характерным особенностям гистологической картины относят мелкоочаговое поражение, заклю­чающееся в выявлении в просветах альвеол фибринозно-геморраги­ческого содержимого с неадекватно малым количеством нейтрофиль­ных лейкоцитов и отсутствием в нем бактерий, в связи с чем обнару­живаемые изменения обозначают обычно не как пневмонию, а как пневмонит (Bleyl U. et al., 1981) или пневмопатию. Микроскопически отмечается скопление в альвеолах жидкости, богатой белком, десква- мация альвеолоцитов, дистелектазы, наличие скоплений макрофагов, внутриальвеолярных кровоизлияний (рис. 4.10а). Частой находкой

Рис. 4.10. Уремический геморрагический отек легкого (а) и «гиалиновые мембраны» (б) в альвеолах

являются так называемые гиалиновые мембраны (рис. 4.106). В ряде случаев фибринозные пленки отслаиваются и вызывают явления уду­шья, в связи с чем таким больным выполняется трахеостомия и даже перевод на управляемое дыхание.

Относительно редким является поражение бронхов, которое заклю­чается в появлении пленок на слизистой оболочке гортани и трахеи,

а также в развитии фибринозного бронхита и бронхиолита в ряде случаев с организацией экссудата (Сосунов А.В., 1951).

В ряде случаев при посмертном изучении легких наблюдается только фиброз без явлений пневмопатии.

При ультраструктурном исследовании легких обнаруживаются изменения митохондрий, вакуолизация цитоплазмы и отек как в аль- веолоцитах, так и в эндотелиоцитах, набухание и снижение электрон­ной плотности коллагеновых и ретикулиновых волокон в базальных мембранах эпителиальной выстилки и капилляров.

Частым, а на вскрытии практически обязательно обнаруживаемым является так называемый нефрогенный отек легких, в развитии кото­рого, как показал ряд исследований, играет основную роль гипергид­ратация организма и повышение проницаемости капилляров, то есть для развития этого отека не обязательно присоединение сердечной недостаточности, хотя последняя, конечно же, может играть роль до­полнительного фактора. По данным некоторых авторов, нефрогенный отек может быть асимметричным и локализоваться в определенных сегментах, в нижних отделах легких, быть односторонним, сочетаться с одно- и двусторонним гидротораксом (В.В. Ставская, 1976).

Помимо перечисленных изменений для легких, как и для миокар­да и других органов, характерен очаговый кальциноз, причем связи между выраженностью кальциноза и длительностью ХПН нет. Рент­генологически массивные депозиты извести наряду с фиброзом могут служить причиной ошибочной диагностики отека легких, тромбо­эмболии или пневмонии. В нашей практике имела место ситуация, когда судебно-медицинский эксперт на вскрытии женщины, умершей дома при невыясненных обстоятельствах, диагностировал рак легкого, и правильный диагноз массивного очагового кальциноза был выстав­лен нами только после гистологического исследования (рис. 4.11).

При слабовыраженном кальцинозе легких на вскрытии он может остаться нераспознанным, при выраженном же поражении его трудно не выявить, поскольку легкие могут весить в 3-5 раз больше нормы. Если рассматривать кальциноз легких как частное проявление харак­терной для уремии кальцифилаксии, непонятным остается очаговый, а не диффузный характер поражения легких.

Гистологически ранний кальциноз выявляется в виде тонких ли­нейных депозитов по ходу базальных мембран сосудов и альвеоляр­ного эпителия. Более выраженные депозиты вызывают утолщение

Рис. 4.11. Очаговый кальциноз сосудов легких при уремии, имевший на вскрытии вид опухолеподобного образования

диаметром 4 см и первоначально расцененный как опухоль.

Рис. 4.12. Уремический фибринозный плеврит

межальвеолярных перегородок. Кальцификаты могут быть рассеян­ными единичными, или же поражать все доли.

Уремический фибринозный плеврит так же, как и поражение лег­ких, весьма условно можно рассматривать как воспалительное пора­жение, поскольку нейтрофильные лейкоциты в составе фибрина на поверхности плевры практически отсутствуют (рис. 4.12). Во времена, когда не применялся хронический гемодиализ, этот плеврит на ауто­псиях встречался в 20% наблюдений, в настоящее время — в 39-52% (АН М., Fayemi A.D., 1982). При макроскопическом исследовании в плевральных полостях обычно обнаруживается серозно-фибринозная или серозно-геморрагическая жидкость с примесью фибрина. Образу­ющиеся иногда множественные межплевральные шварты нарушают экскурсию легких. При гистологическом исследовании обнаружива­ется картина хронического фибринозного плеврита.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что плеврит при уремии практически всегда сочетается с перикардитом и почти нико­гда не бывает изолированным или односторонним.