Базовые допущения мотивационного интервьюирования
Основная цель проведения заключается в обеспечении пациенту эффекта лечения, соответствующего его стадии готовности к переменам, что облегчит переход к следующим стадиям в направлении поддержания адаптационного поведения.
Это требует постоянной оценки готовности к переменам каждого пациента, так же как и гибкого и своевременного применения терапевтических стратегий, подобранных специально для повышения мотивации больного к продвижению по стадиям цикла изменений. Однако мотивационное интервьюирование имеет ряд допущений, которые необходимо хорошо себе представлять. Во-первых, врач допускает, что поощряемые изменения в поведении полезны для пациента. Здесь существуют некоторые разногласия, касающиеся того, что изменения поведения в большей степени необходимы при тех проблемах, в случае с которыми мотивационное интервьюирование уже применялось (например, курение, злоупотребление алкоголем и героином), а относительная способность принятия конкретных видов поведения, касающихся управления хронической болью, ставится под сомнение. Например, хотя применение опиоидов настоятельно не рекомендуется в некоторых программах лечения (Loeser & Turk, 2001), некоторые клиницисты считают, что такое лечение имеет право на существование при ведении пациентов с хронической болью доброкачественного происхождения (Portenoy, 1996; Schofferman, 1993; McCarberg & Barkin, 2001). Даже физические упражнения, которые можно считать основным компонентом многопрофильного лечения хронической боли (Loeser & Turk, 2001), не всегда оказывались действенными при оценке краткосрочной эффективности (Jensen, Turner & Romano, 1994, 2001). Необходим большой объем литературы по лечению боли, чтобы можно было ознакомиться с хорошо разработанными исследованиями, где будет определено, какое поведение пациентов наиболее адаптационно и наиболее неадекватно, и для каких именно пациентов, страдающих хронической болью. Следовательно, это исследование может использоваться в качестве руководства для клиницистов, которые должны поощрять или не поощрять специфические реакции на боль.При отсутствии ясных практических руководств в отношении того, какое болевое поведение пациента поощрять, а какое нет, роль клинициста, возможно, заключается в том, чтобы мотивировать больного попробовать что-то новое по сравнению с тем, что он делает в настоящее время или пытался делать в прошлом, а затем отслеживать влияние этих действий на функционирование данного пациента. Таким образом, клиницист может помочь больному определиться, какое поведение для него будет наиболее адаптационным. B самом деле, маловероятно, чтобы специфические реакции психофизиологической адаптации оказались адаптационными или неадекватными для всех и каждого, причемвлюбой момент времени. Следовательно, подобный индивидуализированный подход будет полезен даже тогда, когда появится больше знаний об относительной адаптивности специфических реакций на боль. B любом случае врач в состоянии предложить конкретные виды лечения и обеспечить, чтобы пациент адекватно реагировал на вмешательство. C помощью стратегии мотивационного интервьюирования можно так подготовить больного к лечению, чтобы оно дало максимальную отдачу.
Несмотря на допущение о том, что поведение доктора играет ключевую роль в развитии и поддержании мотивации пациента, как ни парадоксально, подход основан на том, что окончательная ответственность за изменения лежит на больном. Короче говоря, задача врача заключается в повышении мотивации; задача пациента - в осуществлении действия. При мотивационном интервьюировании клиницисты активно избегают делать что-либо «за» пациента или настоятельно советовать какое-либо одно определенное действие. Интересно, что возложение большей части ответственности на больного, действительно, скорее пбвышает, чем понижает вероятность изменения поведения (Miller с сѳавт., 1993).
Оставшаяся часть этой главы будет посвящена пяти основным принципам мотивационного интервьюирования с последующим описанием терапии, связанной с повышением мотивации. Речь идет о подходе, с помощью которого можно применить мотивационное интервьюирование к людям с хронической болью. B приведенных ниже примерах «адаптационные» реакции на боль, в отношении которой применяются стратегии мотивационного интервьюирования, включают физические упражнения, релаксацию, избегание обусловленной болью пассивности и использования лекарственных препаратов. Однако важно осознавать, что эти реакции являются адаптационными не для всех пациентов и не в каждом случае. B качестве примеров подхода, основанного на мотивационном интервьюировании, необходимо выбирать примеры определенного поведения, которое поощряется или отвергается. Однако принципы и стратегии мотивационного интервьюирования применимы к любому поведению.