Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения
Мышечно-тонические синдромы и фасеточный синдром на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника в шейном и грудном отделах в ряде случаев могут обусловливать ощущение боли в области сердца.
Характерными для этих кардиалгий являются связь боли с движением позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление боли при кашле, чихании, натуживании. При обследовании пациентов обычно обнаруживаются чувствительные расстройства в соответствующих зонах, местная болезненность при перкуссии остистых отростков, напряжение мышц и их болезненность. Изменения на спондилограммах подтверждают наличие у больного признаков остеохондроза. Следует, однако, подчеркнуть, что обнаружение признаков рентгенологически еще не является достаточным аргументом для рассмотрения связи возникшей боли в области сердца с наличием дегенеративных изменений в позвоночнике. Детальный анамнез, с помощью которого устанавливают временную последовательность появления симптомов, характерные черты феномена боли и тесная связь с динамикой других клинических проявлений, редукция симптомов при применении НПВП, миорелаксантов, мануальной терапии позволяют предположить спондилогенный характер боли в области сердца.Миофасциальные синдромы могут являться одним из проявлений спондилоартроза, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и др.). Основными клиническими формами миофасциальных нарушений, в рамках которых может возникать боль в грудной клетке и области сердца, являются синдромы большой и малой грудных мышц, передней лестничной мышцы. Диагностика этой миофасциальной боли основывается на результатах локальной пальпации пораженных мышц, выявлении триггерных точек, оценке функции мышц и интенсивности боли. Диагностическое значение имеет уменьшение боли при проведении блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизом|трической релаксации.
Реберно-грудинные сочлененгия - достаточно частые области локализации боли в грудной клетке (синдром Титце). Объективно при этом отмечают припухлость, покраснение и гипертермию, однако часто отмечают лишь четкую локальную болезненность при пальпации этих сочленений. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Надавливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть исследования любого больного с болью в грудной клетке и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. При надавливании на мечевидный отросток можно также определить боль (ксифодиния). Следует отметить, что большое число пациентов с этим синдромом, особенно те, которые имеют незначительные доброкачественные изменения на ЭКГ, часто ошибочно рассматриваются как пациенты с заболеваниями коронарных сосудов. B зарубежной терапевтической практике при боли в грудной клетке принято обязательно пальпировать парастернальные точки.
Боль вертеброгенной природы и миофасциальные проявления требуют проведения мероприятий, воздействующих на вертебральные и экстравертебральные механизмы патогенеза в соответствии с существующей тактикой и используемыми в практике конкретными подходами в лечении. Это болеутоляющие средства, центральные миорелаксанты, НПВП, местные препараты, психотропные средства, физиотерапия, мануальная терапия, постизометрическая релаксация, блокады триггерных точек, «сухие пункции», ЛФК, акупунктура, чрескожная электростимуляция и др.
Списоклитературы
1. Вегетативные расстройства. Под ред. проф. Вейна A.M., Москва, 1998
2. Вейн A.M., Дюкова Γ.Μ., Воробьева 0.B., Данилов А.Б. Панические атаки. 1997. Санкт-Петербург. 304с
3. Вейн A.M., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев, Штиинца, 1988.
4. Дюкова Γ.Μ., Воробьева О.В.,Сторожакова Я.А.
Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак). Журнал невропатологии и психиатрии.-1992.- N5. - с.37-42.
5. Торопина Г.Г. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое исследование). Дисс....канд.мед.наук., Москва, 1992
6. Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician 1996 Apr;53(5):1682-90
7. Beitman BD, Mukerji V, Lamberti JW, Schmid L, DeRosear L, Kushner M, Flaker G, Basha I. Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries.AmJ Cardiol 1989Jun l;63(18):1399-403
8. Dittmann RW. Psychogenic thoracic pain attacks. Pathogenesis, follow-up, therapy. Z KinderJugendpsychiatr 1994 Jun;22(2):114-22
9. Donat WE. Chest pain: cardiac and noncardiac causes. Clin Chest Med 1987 Jun;8(2):241-52
10. Gutgesell HP, Barst RJ, Humes RA, Franklin WH, Shaddy RE. Common cardiovascular problems in the young: Part I. Murmurs,chest pain,syncopeand irregular rhythms.Am Fam Physician 1997 Nov l;56(7):1825-30
11. Ho K. Noncardiac chest pain and abdominal pain.Ann Emerg Med 1996 Apr;27(4):457- 60
12. Karlson BW, Herlitz J, Pettersson P, Ekvall HE, Hjalmarson A. Patients admitted to the emergency room with symptoms indicative of acute myocardial infarction. J Intern Med 1991;230(3):251-8
13. Katon WJ. Chest pain, cardiac disease, and panic disorder. J Clin Psychiatry 1990 May;51 Suppl:27-30; discussion 50-3
14. Lempert T, Dieterich M, Huppert D, Brandt T Psychogenic disorders in neurology: frequencyand clinicalspectrum. Acta Neurol Scand 1990 Nov;82(5):335-40
15. Lim LE. Psychogenic pain. Singapore Med J 1994 Oct;35(5):519-22
16. Marshall JB. Chest pain in patients with normal coronary arteries. A new look at potential causes. Postgrad Med 1992 May l;91(6):213-6, 219-22
17. Mayou RA, Bryant BM1 Sanders D, Bass C, Klimes I, Forfar C. A controlled trial of cognitive behavioural therapy for non-cardiac chest pain. Psychol Med 1997 Sep;27(5):1021-31
18. Naidoo P, Patel G . Stress, depression and left-sided psychogenic chest pain. Acta Psychiatr Scand 1993 Jul;88(l):12-5
19. Olden KW. Rational management of chronic abdominal pain. Compr Ther 1998 Apr;24(4):180-6
20. Richards SD. Atypical chest pain. Differentiation from coronary artery disease. Postgrad Med 1992 Apr;91(5):257-8, 263-8
7.4.