3.4. Варикоцеле

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Как правило, причиной варикоцеле является отсутствие клапанов вен (яичковой вены). Кроме того, причиной варикоцеле могут быть анатомические особенности, в том числе повышение давления в почечной вене, связанное с ее стенозом; аномалия развития почки и ее сосудистой ножки; нефроптоз; ущемление левой почечной вены брыжеечной артерией; фиброз забрюшинного пространства.

Тревожным является также то, что у 20 – 80 % таких подростков отмечается нарушение сперматогенеза, а иногда и нарушение потенции. В дальнейшем из числа лиц, страдающих бесплодием, у 30 % выявляется не диагностированное вовремя варикозное расширение вен семенного канатика.

Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем практической андрологии.

Современная трактовка этиологии и патогенеза варикоцеле у детей нацеливает на раннее оперативное вмешательство. Эта патология приводит к проявлению в период полового созревания декомпенсации аномалии развития полунепарной вены. Включается в дальнейший процесс аутоиммунная система, которая отрицательно влияет на функцию противоположного яичка (Павлова Л. П. [и др.], 1984; Мазо Е. Б., Корякин М. В., 1992; Sayfan J. [et al.], 1997).

Этиопатогенез. Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену.

а) дефектом клапанного аппарата яичковой вены;

б) врожденной слабостью венозных стенок, страдающих от гидростатического давления венозной крови;

в) различной длиной вен и их малым просветом;

г) впадением левой яичковой вены под прямым углом.

Нормальное давление в левой почечной вене составляет 13 – 14 Па (130 – 140 мм вод. ст.), а в яичковой на 0,5 – 1 Па (5 – 10 мм вод. ст.) выше. В результате происходит отток крови из яичка в почечную вену.

Варикоцеле выходит за рамки узкого понятия о нарушении функции яичка, его следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертензии (Лопаткин Н. А., 1973; 1981).

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена уменьшается в так называемом аорто-мезентериальном пинцете. В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30 – 40 Па (300 – 400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается в орто– и в клиностазе (положении лежа). Клинически нередко это проявляется протеинурией и гематурией. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению, а затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену.

При аномалии впадения правой яичковой вены в правую почечную вену образовавшееся нарушение венозного оттока в ней может вызвать правостороннее или двустороннее варикоцеле.

Классификация

I. Субклиническая стадия.

1. Варикоцеле определяется только с помощью специальных методов исследования (цветная допплерография). Обычная пальпация результата не дает.

2. Клиническая стадия:

1) варикоцеле определяется только при пальпации;

2) варикоцеле определяется визуально;

3) наличие гипотрофии яичка, изменение показателей спермограммы, бесплодие.

II. Область локализации мошонки:

1) левостороннее – 90 %;

2) двустороннее – 9 %;

3) правостороннее – 1 %.

Клиническими проявлениями варикоцеле могут быть наличие расширенных вен или образований в мошонке, пальпируемых самими пациентами, и уменьшение яичка в размерах на стороне варикоцеле. Иногда пациенты жалуются на дискомфорт или болевые ощущения в мошонке на стороне варикоцеле (рис. 3.2.).

Диагностика варикоцеле основана на осмотре и пальпации мошонки в положении стоя в теплом, хорошо освещенном помещении. Варикозно расширенные вены определяются над яичком или сзади от него. Варикоцеле малых размеров можно пальпировать, а для его увеличения с целью диагностики пациент выполняет пробу Вальсальва. При этом применяется 5 – 3 МГц допплеровский стетоскоп. Над предполагаемым варикоцеле врач слышит проходящий поток крови.

Рис.

Если пациент расслаблен (нет напряжения нижнего отдела брюшной стенки), варикоцеле пропадает. Когда мошонка находится в верхнем положении, при пальпации на стороне варикоцеле может определяться уменьшенное в размерах, тестоватой консистенции яичко. Одним из проявлений варикоцеле является положительный симптом Иваниссевича, когда после сжатия семенного канатика на уровне наружного отверстия кольца пахового канала в положении лежа и переводе мальчика в ортостатическое положение вены семенного канатика не наполняются. Если давление на канатик прекратить, гроздевидное сплетение сразу же наполняется венозной кровью.

Рис. 3.3. Варикоцеле III степени у пациента 10 лет

Общее состояние пациентов с варикоцеле обычно не страдает, однако заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к нарушению репродуктивной функции и сексуальным расстройствам (рис. 3.3). Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным условиям обусловливает легкость его повреждения. При одностороннем варикоцеле наступают морфологические измененияи в другом яичке, на вид интактном, что ухудшает оплодотворяющую способность сперматозоидов в нем и может привести к развитию олигозооспермии, вплоть до азооспермии, приводящей к бесплодию. Существуют вредные факторы, действующие на яичко и способствующие появлению варикоцеле:

1) более высокая температура, чем нужна для протекания нормального сперматогенеза (2 – 3 градуса ниже температуры тела);

2) венозный застой, гипоксимия;

3) ухудшение питания за счет удлинения или сужения питающих артерий или артериоспазма;

4) лимфостаз в яичке на стороне поражения;

5) механическое давление на яичко варикозно расширенных вен;

6) атрофия tunicae dartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки;

7) воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене;

8) венозный застой в надпочечнике с нарушением стероидогенеза вследствие почечной венозной гипертензии;

9) разрушение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов.

Учитывая различные причины развития варикоцеле, необходимо исследовать мочу (наличие гематурии), выполнить внутривенную пиелографию, почечную флебографию и артериографию, эхосканирование почек, исследование на половые и гипофизарные гормоны. Если подросток живет половой жизнью, то кроме вышеперечисленного изучается еще и спермограмма. В младшем возрасте (как правило, у мальчиков 13 – 16 лет) она с успехом заменяется проведением диагностики по Р. Фоллю.

Для определения степени нарушений в яичке (уровень наличия дегенеративных, функциональных, воспалительных изменений) с успехом применяется метод электроакопунктурной диагностики по Р. Фоллю (ЭАФ).

Принципы работы ЭАФ:

• благодаря открытию информационно-функциональных взаимодействий биоактивных точек кожи с внутренними органами и тканевыми системами, ЭАФ позволяет определять их функциональное состояние и проводить функциональную или топическую диагностику;

• с помощью ЭАФ возможна расшифровка неясных, клинически сложных случаев, проведение дифференциальной диагностики;

• ЭАФ позволяет проводить раннюю диагностику различных предпатологических нарушений, взаимосвязанных с биологически активными точками (БАТ), в органах и тканевых системах на доклиническом этапе развития болезни, когда ее симптомы не выражены или отсутствуют;

• ЭАФ позволяет выявлять скрытые или латентные очаги инфекции и определить их влияние на иммунную реактивность организма человека.

В Северо-Западном институте андрологии используется отечественная аппаратура для экспресс-диагностики при массовых осмотрах и аппаратно-программные комплексы «ИМЕДИС-ФОЛЛЬ» и «ИМЕДИС-БРТ» при работе в стационарных условиях. Обследование проводится по БАТ, связанным с половыми органами, сосудистой системой, вегетативной системой, или классически – по всем органам и системам организма. Результаты исследований изображаются в графическом виде или в виде диаграмм, что позволяет наглядно отслеживать имеющиеся отклонения от нормы и динамику после проведенного лечения.

При лечении варикоцеле применяются эндоваскулярные и лапароскопические оперативные методы.

В настоящее время существует пять технических доступов (методик) для ликвидации варикоцеле:

1) ингвинальный;

2) ретроперитониальный;

3) субингвинальный;

4) лапароскопическая ликвидация варикоцеле;

5) трансвенозная эмболизация.

Большинство урологов отдают предпочтение ингвинальному или ретроперитониальному доступу и лигированию тестикулярной вены. Определенный опыт необходим для выполнения лапароскопического доступа (по мнению хирургов-эндоскопистов), так как лигирование венозных сосудов лапароскопически представляет больший риск для пациентов, чем обычный стандартный доступ. Однако только ингвинальный и субингвинальный доступы позволяют с большей степенью вероятности лигировать основные венозные каналы и коллатерали (Spizmak Patrich J., 1995).

Послеоперационный рецидив варикоцеле достаточно частый – до 10 %. Зависит он во многом от квалификации хирурга, выполняющего лигирование венозных сосудов, приводящих к варикоцеле. Специалисты Северо-Западного института андрологии в основном применяют оперативное лечение по Иваниссевичу (иногда другие методы лигирования и эмболизации сосудов) при первичной диагностике варикоцеле, независимо от стадии выявленного процесса заболевания. Нельзя не согласиться с мнением многих авторов, что несвоевременно оказанная лечебная помощь неуклонно ухудшает сперматогенез. При этом отсутствует какое-либо соответствие между визуальной степенью варикозного расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы. Если заболевание диагностировано в возрасте 17 – 18 лет, необходимо исследовать сперму. Изменения в количественном и качественном составе спермы, а также длительное сохранение пониженных функциональных показателей яичка еще раз указывают на необходимость проведения оперативного лечения. В послеоперационном периоде рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, в том числе биорезонансной терапии.

Прогноз. При своевременной диагностике, правильном лечении и диспансерном наблюдении подростка андрологом нарушений репродуктивной функции практически можно избежать.