Глава 9 ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Существует несколько определений понятия андрология. Андрология (греч. andros – мужчина) – наука, изучающая мужскую половую функцию в норме и патологии. Андрология – медицинская наука, изучающая мужской секс и специфические мужские болезни, особенно болезни половых органов (The British Medical Dictionary, 1961).

Третье направление изучает аномалии развития половых органов, при которых стираются отличительные признаки мужской и женской половой принадлежности. И, наконец, четвертое направление связано с проблемой планирования семьи и вопросами мужской контрацепции и фертильности.

Андрология как врачебная специальность занимается не только репродуктивной функцией мужчин, но и всеми заболеваниями мужских половых органов. Будучи тесно связанной с педиатрией и эндокринологией, андрология занимается изучением нормального и патологического функционирования половых желез во взаимодействии и взаимозависимости со всеми органами и системами мужчин в норме и патологии. Поэтому современная клиническая андрология представляет широкие возможности задержать преждевременное старение и избавить мужчин от страданий, связанных с различными патологическими изменениями в половых органах, являющимися следствием аномалий развития, заболеваний, травм и инволютивных расстройств, которые оказывают влияние на состояние организма в целом.

В последнее время отмечается увеличение количества пороков развития и заболеваний половых органов у мужчин, подростков и детей (Мирский В. Е., 1999). Это зависит от влияния вредных факторов окружающей среды, масштабных социально-экономических преобразований в стране, урбанизации, увеличения числа воспалительных заболеваний половых органов у мужчин (особенно заболеваний, передающихся половым путем), употребления наркотических средств (Басинская Н. М. [и др.], 1992), а также низкой частоты профилактических осмотров детей и подростков. Многие заболевания являются тягостными и нередко требуют длительного и упорного лечения. К сожалению, они имеют широкое распространение среди лиц молодого и среднего возраста, наиболее трудоспособного и активного в общественной жизни.

Исследования последнего времени показывают рост числа хронических заболеваний у детей и, в частности, увеличение выявляемости андрологических заболеваний, которые в последующем при отсутствии их санации неблагоприятным образом сказываются на репродуктивной и копулятивной функции в зрелом возрасте.

Такие заболевания, как фимоз, крипторхизм, варикоцеле, гипогонадизм, орхит (как последствия эпидемического паротита), гипоили эписпадия, не выявленные своевременно (в детском возрасте), могут привести к бесплодию, импотенции и психическим расстройствам в зрелом возрасте. Это, в свою очередь, приводит к разрыву семейных отношений, распаду семьи, алкоголизации, развитию наркомании (Shilliky S. [еt al.], 1996).

Основную роль играют заболевания инфекционной природы. За последнее десятилетие хламидийная инфекция как причинный фактор различных заболеваний человека стала объектом всестороннего изучения. Число лиц, инфицированных хламидиями, возрастает из года в год во всем мире.

Для решения многочисленных проблем андрологии необходимо правильно организовать профилактическую, диагностическую и реабилитационную помощь андрологическим пациентам. Необходимо выработать единую тактику обследования и лечения, улучшить подготовку детских врачей-андрологов.

Борьбу за здоровье репродуктивной системы человека необходимо начинать с детства. Однако отсутствие в настоящее время определения предмета и задач педиатрической андрологии, а также научно обоснованной концепции специализированной андрологической помощи детям обусловливают стабильное и немалое число лечебно-тактических ошибок и затрудняют практическую деятельность врачей и решение организационных вопросов. Этот раздел отсутствует в учебных программах медицинских вузов и редко присутствует в программах последипломного обучения. Пациенты и их родители получают разноречивые сведения о сути заболевания, его лечении, прогнозе, о характере и объеме оперативной коррекции, сроках ее проведения, о возможностях гормональной терапии. При этом для многих пациентов – детей и подростков – не отработана система диспансеризации, не разрешены организационные и юридические вопросы. Организационная структура представлена на разработанной нами схеме, которую мы постоянно используем в создании, совершенствовании и контроле детской и подростковой андрологической службы (Мирский В.

Г. А. Бардина [и др.] (1989) подчеркивают, что для активного выявления детей с андрологической (урологической) патологией необходим высокий профессионализм участковых педиатров, их постоянная настороженность в отношении выявления этой патологии. Для этого нужно уделять внимание систематическому повышению квалификации участковых педиатров и врачей соматических отделений по вопросам детской андрологии (урологии).

Также следует согласиться с мнением А. А. Гресь и М. Б. Шмыгира (1992), которые рекомендуют проводить медицинские осмотры мальчиков в отдельные декретированные сроки: в 3 года, 7 и 14 лет. Проведенные исследования позволили разработать структуру детской и подростковой андрологической службы в условиях крупного города на примере Санкт-Петербурга (Мирский В. Е., 1998). В основе этой структуры лежит принцип этапности.

Первый этап – своевременное выявление андрологических заболеваний у детей и подростков путем скрининговых осмотров в дошкольных и школьных учреждениях бригадами детских андрологов (урологов), работающих на базах межрайонных кабинетов при детских поликлиниках и детского андрологического диспансера.

Второй этап включает проведение консультативно-диагностических осмотров детей и подростков с андрологической патологией для уточнения диагноза и решения вопроса о выборе терапии. Для этого дети до 14 лет должны обращаться в свою поликлинику к андрологу, который выставляет окончательный диагноз. В случае затруднения в постановке диагноза или в назначении лечения врач направляет пациента на дополнительную консультацию к специалистам более высокого уровня и в детский андрологический диспансер.

Подростки от 14 до 20 лет имеют возможность обратиться в КВД и свою взрослую поликлинику к андрологу (урологу), которые при соответствующих затруднениях имеют возможность направлять пациентов в ДАД или мужскую консультацию, находящиеся в Северо-Западном институте андрологии и являющиеся его подразделениями.

Большое значение в оказании андрологической помощи подросткам принадлежит созданию на уровне каждого района города подросткового андрологического кабинета.

Третий этап – помощь высококвалифицированных специалистов, в том числе и хирургическая. Проводится на уровне многопрофильных городских стационаров, клиник кафедр Санкт-Петербургской педиатрической академии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Северо-Западного института андрологии. Кроме этого, в задачи институтов должна входить подготовка и усовершенствование врачей-андрологов, организация методической и санитарно-просветительской работы. Все учреждения должны быть объединены единой компьютерной системой.

Организация и дальнейшее планирование специализированной андрологической медицинской помощи детям и подросткам требует научного обоснования с интеграцией результатов эпидемиологических, социально-гигиенических и клинических исследований детских андрологических заболеваний, изучения вопросов их профилактики, диагностики и лечения. Это обусловлено рядом факторов:

1) высокой распространенностью андрологической патологии у детей и подростков;

2) особенностью течения этих заболеваний с трудностями диагностики и сложностью терапии;

3) необходимостью разработки и внедрения в практику модели организации андрологической помощи детям и подросткам;

4) определением роли детских андрологических центров по взаимосвязи с другими звеньями практического здравоохранения.

Организационная структура детской андрологической службы представлена четырьмя уровнями.

1. Участковая педиатрическая служба и врачи организованных коллективов (школ, колледжей, училищ), широкая сеть соматических педиатрических отделений. В задачи и функции должно входить выявление детей с основными симптомами детских андрологических заболеваний. После осуществления первичного осмотра дети с подозрением на андрологическую патологию направляются для консультации к детскому андрологу в уро-андрологические кабинеты на базе районных и межрайонных поликлиник.

2. Специализированные поликлинические приемы (кабинеты) детского андролога, соответствующие детские отделения в районных и городских детских больницах.

Задачи и функции: уточнение диагноза андрологических заболеваний, анализ андрологической заболеваемости и летальности детей района (города), анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок, осуществление комплексного лечения, организация и проведение специализированных приемов с выездом консультативных бригад, повышение специальной квалификации педиатров, проведение диспансеризации детей с андрологической патологией и реабилитационных мероприятий.

3. Областные (республиканские) специализированные отделения многопрофильных детских больниц, клиники и кафедры педиатрии и детской хирургии, консультативные кабинеты детской андрологии, специализированные детские санатории. Задачи и функции: организационно-методическая работа по созданию, совершенствованию и контролю детской андрологической службы, постоянное повышение квалификации педиатров и детских хирургов по вопросам семиотики и диагностики андрологических заболеваний; разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения; диспансеризация и реабилитация детей с андрологическими заболеваниями, динамический анализ заболеваемости и летальности запущенных случаев и ошибок в диагностике и лечении с обязательным обсуждением результатов анализа и устранением выявленных причин; обеспечение уточненной специальной диагностики и комплексного лечения заболеваний, осуществление полноценной реабилитации; подготовка кадров детских андрологов, разработка перспективного плана развития детской андрологической службы и перспективной потребности в специалистах данного профиля, повышение квалификации.

4. Целесообразна также организация в крупных городах межрайонных детских андрологических кабинетов (один кабинет на два – три территориально близких друг к другу района). Одной из важнейших задач педиатрической андрологии является современная диагностика патологии органов мужской половой системы у мальчиков. Учитывая тот факт, что врачи-педиатры часто не имеют специальной подготовки в области детской урологии и андрологии, следует признать целесообразным участие уролога в профилактических осмотрах. Следует отметить, что выявляемость андрологической патологии у детей колеблется в очень широких пределах. Например, на Украине 0,2 %, а в Черновицкой области – до 13,2 %. Такие колебания объясняются различным качеством осмотров, недостаточной настороженностью к данной патологии врачей, проводивших профилактические осмотры, неподготовленностью широкого круга педиатров к данной работе.

Не до конца решенной является и проблема стационарного лечения детей с андрологической патологией, так как в настоящее время отсутствуют специализированные детские отделения.

Оптимальной явилась бы госпитализация детей с заболеваниями половых органов в специализированные детские андрологические отделения, что позволило бы обеспечить своевременное уточнение диагноза и проведение соответствующего патогенетического лечения.

В настоящее время вопросы оперативного лечения поражений органов репродуктивной системы у детей мужского пола решаются в лучшем случае в детских хирургических стационарах общего профиля (60 %), а также в хирургических стационарах для взрослых (40 %).

Осуществление диспансеризации детей, страдающих заболеваниями мужских половых органов, является задачей первостепенной важности. Эту работу необходимо проводить во всех детских лечебно-профилактических учреждениях. Она включает активное выявление пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, ведение документации, изучение условий быта диспансеризируемых, всестороннее обследование детей, регулярное лечение, проведение оздоровительных мероприятий, учет и изучение эффективности диспансеризации.

К числу заболеваний мужских половых органов, при которых рекомендуется диспансерное наблюдение, относятся гипоспадия, эписпадия, гермафродитизм, крипторхизм, варикоцеле, гидроцеле, а также доброкачественные опухоли мужских половых органов.

На всех диспансерных пациентов необходимо составлять план консервативных и хирургических мероприятий, контрольных амбулаторных и стационарных исследований, при необходимости – санаторно-курортного лечения. Детский андролог поликлиники должен осуществлять постоянный контроль диспансерной группы своих пациентов и выполнение плана профилактических мероприятий.

Целью диспансеризации детей и подростков с заболеваниями и пороками развития половых органов является своевременное лечение, а также предупреждение ряда осложнений: психических расстройств, мужского бесплодия, импотенции, нарушения акта мочеиспускания, возникновения онкологических осложнений яичка при крипторхизме и др.

Ургентное оперативное вмешательство показано при острых заболеваниях яичка; при других заболеваниях и пороках развития рекомендуются плановые операции. В большинстве случаев к хирургическому лечению необходимо приступать после достижения ребенком двухлетнего возраста. Многоэтапные операции необходимо завершать к моменту поступления ребенка в школу. После хирургической коррекции дети остаются на диспансерном учете андролога до передачи под наблюдение в подростковый кабинет. Следует учитывать, что большинство поражений мужской половой сферы у детей требуют постоянного медицинского наблюдения и помощи от рождения до окончания репродуктивного периода.

Следует отметить, что в анамнезе 20,1 % бесплодных мужчин имеются указания на перенесенный в детском или юношеском возрасте эпидемический паротит. Таким образом, эпидемический паротит (независимо от наличия или отсутствия эпидидимита) впоследствии может стать причиной бесплодия. В связи с этим:

1. Все мальчики, перенесшие эпидемический паротит, подлежат диспансерному наблюдению.

2. В период полового созревания им необходимо проводить лабораторные исследования для определения антиспермальных антител с целью ранней диагностики аутоиммунного нарушения сперматогенеза.

3. Подростки с повышенным уровнем антиспермальных антител составляют группу повышенного риска. Им проводится санация имеющихся очагов инфекции. В последующем им необходимо рекомендовать исключить курение, спиртные напитки, перегревание и другие факторы, губительно действующие на сперматогенез. Наблюдающимся подросткам необходимо быть осторожными в выборе профессии (исключение контакта с ионизирующим излучением, СВЧ и др.). При патологии органов репродуктивной системы, как правило, имеют место тяжкие моральные страдания и сложности социальной адаптации. Реабилитация таких пациентов должна быть не только медицинской, но и социальной. Вместе с тем результаты лечения заболеваний репродуктивных органов неудовлетворительны.

Раннее их выявление, своевременное обращение к врачу-специалисту, начало лечения в возможно более ранние сроки и тщательное соблюдение врачебных предписаний являются залогом предупреждения бесплодия.

Несвоевременное и недостаточно квалифицированное лечение детей может привести к серьезным осложнениям – нарушению функции половых желез, акта мочеиспускания, неопущению яичка и др. Упомянутые пороки нередко наносят детям и подросткам тяжелую психическую травму. Травма психики особенно усиливается при аномалиях половых органов, когда имеющаяся патология присоединяет у подростка ощущение своей неполноценности. Это чувство, знакомое с раннего школьного возраста, оставляет неизгладимый след в сознании ребенка, оказывая влияние на формирование его дальнейшей психики и характера. В ряде случаев при крипторхизме возникает злокачественное перерождение неопущенного яичка. Поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция андрологических заболеваний и врожденных пороков мужских половых органов представляет собой важную медицинскую и социальную проблему.

Подростки, нуждающиеся в заместительной терапии мужскими половыми гормонами, также нередко тяжело переживают свою «неполноценность», хотя в процессе лечения удается добиться достаточного развития половых органов, вторичных половых признаков и даже достаточной интенсивности либидо. Неуверенность в своих силах лишает их полноты жизни, рождает комплекс неполноценности. Преодолеть это состояние труднее, чем не дать ему возникнуть. Внимание и помощь близких людей приобретают особое значение. Для успешной реабилитации важен индивидуальный подход с учетом возраста ребенка: новорожденные, грудные дети, дошкольники (2 – 5 лет), младшие школьники, мальчики подросткового возраста, подростки.

Во время проведения профилактических осмотров при постановке диагноза необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности мочеполовой и эндокринной системы у детей и подростков.

Современные методы хирургической коррекции обеспечивают высокую результативность лечения детей с заболеваниями и пороками развития половых органов, если оно проводится своевременно. Однако данные осмотров свидетельствуют о том, что указанные заболевания диагностируются у детей уже в такой стадии, когда лечение малоэффективно. Массовые осмотры мальчиков с целью выявления крипторхизма, описанные в работе B. Gyawali [et al.] (1993), показали, что далеко не все дети получали своевременное хирургическое лечение.

В целях улучшения качества диспансерного наблюдения нами выделены четыре группы состояния здоровья детей и подростков с андрологической патологией.

1. Пациенты, впервые взятые на учет, нуждающиеся в хирургическом или консервативном лечении, а также с рецидивами или ухудшением течения заболевания.

2. Пациенты, у которых в течение года отсутствуют рецидивы, прогрессирование заболевания и послеоперационные осложнения.

3. Пациенты, у которых в течение двух лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование заболевания.

4. Пациенты, у которых в течение трех лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование заболевания.

Разработана методика нормативного проектирования организационных структур лечебно-профилактических учреждений детской и подростковой андрологической службы.

При планировании амбулаторной помощи за основу была взята функция (Ф) врачебной должности:

Ф=Б⋅ С ⋅ Г,

где Б – норма нагрузки врача на один час приема в поликлинике и при профилактических осмотрах (ввиду отсутствия официальных норм оказания андрологической помощи детям, применены реально полученные при хронометрии данные – соответственно 30 и 10 мин); С – продолжительность рабочего дня на амбулаторном приеме и при профосмотрах (принята равной 6,5 ч); Г – количество рабочих дней в году (300).

Функция врачебной должности андролога на амбулаторном приеме составила 3900 посещений в год, а с учетом проведения профосмотров – 11 700.

Исходя из того, что в Санкт-Петербурге проживает около 560 тыс. мальчиков и юношей в возрасте до 18 лет, из которых 300 тыс. ежегодно подлежат осмотру андролога, определена потребность города в детских андрологах, которая составила 26 штатных единиц. Потребность в детских андрологах Великого Новгорода и Новгородской области, где проживает 26 641 мальчик, составила 2 штатные единицы.

Расчет потребности в специализированных койках для стационарного лечения детей и подростков с андрологической патологией осуществлен по формуле И. И. Розенфельда:

где К – необходимое число коек; Н – численность детского населения муниципального образования; Р – потребность в госпитализации, %; П – средняя продолжительность стационарного лечения одного пациента; Д – количество дней занятости койки в год (340).

Учитывая полученные нами показатели потребности в оперативном лечении (2,9 %), средний срок стационарного лечения, среднегодовую занятость койки и численность мальчиков-подростков и юношей в городе (области), потребность Санкт-Петербурга для лечения указанных контингентов составляет 350 специализированных детских андрологических коек. Потребность Великого Новгорода и Новгородской области – до 20 коек.

Принципиальная организационно-штатная структура (ОШС) детского андрологического лечебного учреждения формируется из стоящих перед ним задач: управление, лечебно-диагностические отделения, подразделения обеспечения и обслуживания.

Проектирование ОШС лечебно-диагностических отделений выполнено на основе нормативных методик, определяющих необходимый состав и количество самих отделений, а также состав и численность специалистов этих отделений как производные возможного объема работы или мощности лечебного учреждения. Задача определения потребности в медицинском персонале и персонале немедицинских специальностей решена на основе анализа возможной величины и структуры входящего потока пациентов и их возможного движения, проработки нормативной информации для расчета потребности в медицинском персонале учреждений МЗ и СР России с учетом особенностей организации работы с детьми и подростками с андрологической патологией.

Весь штатный медицинский и немедицинский персонал был разделен по функциональным признакам на четыре группы, подходы к расчету каждой из которых различны: администрация, персонал лечебно-диагностических отделений (врачи всех профилей, средний и младший медицинский персонал); персонал подразделений обеспечения (медицинского снабжения и фармации); обслуживающий персонал.

Комплекс логико-вычислительных процедур, произведенных при моделировании ОШС детского андрологического лечебного учреждения, представляет собой две последовательно решаемые задачи: расчет потребности в медицинском персонале и ОШС детского андрологического лечебного учреждения.

Для определения общей потребности детского андрологического лечебного учреждения во врачах-специалистах были сформированы два массива информации (матрицы): для расчета потребности во врачах-специалистах, обеспечивающих оказание медицинской помощи и лечения по своему (i-) и смежному (j-) профилям, который производится из расчета одна должность на нормативное число коек; для расчета потребности во врачах-специалистах, количество которых рассчитывают на общее количество коек лечебного учреждения.

Итоговые значения количества врачей-специалистов i-го и j-го профилей были округлены до целого в сторону увеличения.

Формула расчета потребности детского андрологического лечебного учреждения во врачах-специалистах i-го профиля для оказания медицинской помощи и лечения пациентов i-го профиля имеет вид:

M = p/n,

где M – потребность во врачах-специалистах i-го профиля; p – величина входящего потока больных i-го профиля; n —нормативное число коек i-го профиля на одного врача-специалиста i-го профиля.

Расчет потребности детского андрологического лечебного учреждения в медицинских сестрах палатных для обеспечения работы круглосуточного поста среднего медицинского персонала произведен в соответствии с нормативами, принятыми для больниц МЗ и СР России.

Принятая нами в исследовании методика прогнозирования потребности в главных и старших медицинских и операционных сестрах отделений опирается на нормативные данные (табл. 9.1).

Таблица 9.1

Нормативные данные для расчета потребности детских андрологических лечебных учреждений в главных и старших медицинских и операционных сестрах отделений

Последовательность расчета численности должностей медицинского персонала детского андрологического лечебного учреждения:

• рассчитано число должностей врачей основных специальностей (в соответствии с величиной и структурой входящего потока пациентов);

• рассчитано количество должностей врачей диагностических отделений (рентгенологического, лабораторного и т. д.) с учетом их централизации;

• определено число должностей заведующих отделениями по основным специальностям;

• уменьшено число врачебных должностей по основным специальностям в связи с введением должностей заведующих отделениями, которые, согласно нормативам, должны выполнять работу врача в полном или частичном объеме;

• определено число заведующих вспомогательными отделениями с одновременным уменьшением соответствующего числа врачебных должностей;

• рассчитано число заместителей главного врача лечебного учреждения.

Аналогично произведен расчет числа должностей среднего и младшего медицинского персонала (административный состав, медицинские сестры, операционные медицинские сестры, перевязочные медицинские сестры). В итоге получено максимальное расчетное число должностей по каждой группе медицинского персонала лечебно-диагностических отделений.

Построена и исследована модель детской и подростковой андрологической службы.

Уровень 1 – организованные коллективы (школы, колледжи, училища и т. д.), а также участковая педиатрическая служба. Врачи данных учреждений должны проводить работу по раннему выявлению андрологической патологии, здесь же должны осуществляться целевые профилактические осмотры андрологами, проводиться работа по гигиеническому обучению и воспитанию детей и подростков.

Уровень 2 – уроандрологические кабинеты (районные, межрайонные), организованные на базе детских поликлиник, куда мальчиков из организованных коллективов направляют участковые педиатры и врачи узких специальностей, а также дети приходят самостоятельно.

Уровень 3 – городские (областные) центры репродуктивного здоровья детей и подростков или городские (областные) уроандрологические диспансеры. Целесообразно создание городских (областных) центров репродуктивного здоровья детей и подростков или городских (областных) андрологических диспансеров.

Уровень 4 – стационарный. Оптимальной является госпитализация детей с заболеваниями половых органов в специализированные детские андрологические отделения, что позволяет обеспечить своевременное уточнение диагноза и проведение соответствующего патогенетического лечения. Специализированные отделения должны находиться в составе крупных многопрофильных детских больниц с мощной лабораторно-диагностической базой.

Проблема организации оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков по своей актуальности и значимости может быть отнесена к разряду приоритетных в сфере охраны здоровья детей России. Итоги исследования данной проблемы в соответствии с поставленными целями и задачами позволяют сделать следующие выводы.

1. Распространенность андрологической патологии у мальчиков и юношей школьного возраста в Северо-Западном регионе Российской Федерации составляет 167,8 ‰. Распространенность андрологической патологии напрямую зависит от места проживания и возраста ребенка. Самый высокий уровень распространенности у мальчиков и юношей школьного возраста отмечен в Великом Новгороде – 454,8 ‰, самый низкий – в Санкт-Петербурге – 153,1 ‰. Наиболее высокий уровень распространенности андрологической патологии у мальчиков и юношей в возрастной группе 14 – 16 лет – 187,4 ‰. В структуре андрологической патологии преобладают три нозологические формы: синехии – 38,5 %, варикоцеле – 32,7 % и фимоз – 18,9 %.

2. Многомерный анализ медико-социальных факторов риска, влияющих на частоту развития андрологической патологии у мальчиков, показал, что частота формирования варикоцеле на 83,21 % определяется пятью основными факторами риска и их взаимодействием, фимоза – на 86,87 % – шестью, крипторхизма – на 83,39 % – семью. Наиболее значимыми факторами риска являются наличие аналогичного заболевания у родственников, преимущественно по мужской линии, осложненное течение и недоношенность данной беременности, воздействие продуктов горения табака на плод во время беременности.

Степень влияния наследственных факторов риска на развитие нарушений со стороны репродуктивной системы и развитие андрологической патологии у мальчиков составляет до 60 %. На долю медико-социальных факторов риска приходится около 40 %.

3. Степень информированности мальчиков и юношей по вопросам пола, сексуального поведения и репродуктивных установок может быть оценена как низкая. У юношей чрезвычайно низок уровень знаний в области анатомии и физиологии человека, сексуальных взаимоотношений мужчины и женщины. Репродуктивные установки юношей характеризуются идеально-романтическими, контрастными, иллюзорными представлениями о браке и семье, семейно-брачная ориентация направлена на создание малодетной, нуклеарной семьи, прослеживается толерантное отношение к расторжению брака.

4. Основными недостатками существующей системы оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков являются отсутствие преемственности между участковыми педиатрами, врачами-специалистами детских поликлиник и школьными врачами, недостаточная квалификация врачей в вопросах профилактики, диагностики и лечения детей с андрологической патологией, отсутствие единой схемы ведения таких пациентов. Работа педиатров детских поликлиник по раннему выявлению нарушений репродуктивной системы у мальчиков не поставлена должным образом. После выявления патологии только 20,8 – 46,3 % детей ставятся на диспансерный учет, а 6,4 – 25,9 % пациентов вообще не делается никаких назначений.

Имеет место как недостаток квалифицированных детских урологов-андрологов, так и возможностей для их подготовки.

5. Основным способом выявления андрологических заболеваний у мальчиков являются целевые профилактические осмотры, которые дают хороший эффект: 60,8 % варикоцеле, 40,5 % случаев фимоза и 26,3 % крипторхизма выявлены в ходе осмотров. В то же время детские андрологи-урологи никогда не осматривали 47,0 % мальчиков Санкт-Петербурга и 26,3 % Великого Новгорода.

Многим родителям и детям неизвестна специальность «андролог» и его предназначение. 36,3 – 54,6 % родителей не знают, где можно получить консультацию в случае подозрения на андрологическое заболевание у ребенка.

6. Проблема специализированного стационарного лечения детей с нарушениями репродуктивной системы до сих пор не решена. В стране отсутствуют специализированные детские андрологические отделения. Вопросы оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков решаются в рамках лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности.

После первичного обращения врачи назначают оперативное лечение 55,7 % детей и подростков с варикоцеле, 38,5 % – сфимозом и 37,2 % – с крипторхизмом. При этом имеет место поздняя диагностика крипторхизма и варикоцеле, приводящая к обнаружению в ходе операции выраженной гипотрофии яичка: в Санкт-Петербурге соответственно в 86,1 и 49,7 % случаев, в Великом Новгороде – в 77,8 и 24,9 % (р < 0,05). Однако 10,7 – 21,3 % родителей не дают согласия на проведение операции.

Средняя продолжительность стационарного лечения мальчиков в Великом Новгороде выше, чем в Санкт-Петербурге, как за счет дооперационного, так и послеоперационного периода. Качество выполнения оперативных вмешательств в Санкт-Петербурге выше по сравнению с Великим Новгородом, где чаще развиваются послеоперационные рецидивы заболеваний.

От 33,3 до 40,5 % родителей оплатили операцию, причем треть из них – неофициально. Детские поликлиники принимают на диспансерный учет после операции только 11,9 – 16,2 % пациентов.

7. Отсутствие в стране сформированной нормативно-правовой базы и официальных документов, регламентирующих единые принципы и подходы к построению, функционированию и управлению системой оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков, не позволяет в полной мере осуществлять контроль состояния за данным видом медицинской деятельности и требует целенаправленной работы в этом направлении.

Среди детей и подростков, страдающих андрологической патологией, целесообразно выделить следующие четыре группы диспансерного наблюдения:

1) пациенты, впервые взятые на учет, нуждающиеся в хирургическом или консервативном лечении, а также с рецидивами или ухудшением течения заболевания;

2) пациенты, у которых на протяжении года отсутствуют рецидивы, прогрессирование патологического процесса, послеоперационные осложнения;

3) пациенты, у которых на протяжении двух лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование патологического процесса;

4) пациенты, у которых на протяжении трех лет отсутствуют рецидивы и прогрессирование патологического процесса.

8. Проектирование, планирование, функционирование и управление детской и подростковой андрологической службы основывается на ряде общих организационных принципов, важнейшими из которых являются принципы соответствия качества медицинских услуг современному уровню развития медицины.

9. Организация оказания андрологической помощи и лечения детей и подростков требует дальнейшего совершенствования. В системе оказания медицинских услуг населению страны необходимо создать специализированные структуры, функционально предназначенные для выполнения данного вида деятельности.

Разработанная нами методика нормативного проектирования специализированного детского андрологического лечебного учреждения в качестве сущностной основы предусматривает определение потребности его лечебно-диагностических отделений, подразделений обеспечения и обслуживания в медицинском персонале: во врачах-специалистах и заведующих лечебно-диагностическими отделениями, в медицинских сестрах палатных и прочих специальностей, в главных и старших медицинских и операционных сестрах отделений, в персонале отделений медицинской реабилитации (врачебном и сестринском).

Методика может быть применена при проектировании штатов специализированных детских андрологических отделений и лечебных учреждений.

Нормативная информация МЗ и СР России для расчета потребности в медицинском персонале лечебных учреждений может быть использована при разработке нормативов для расчета численности медицинского персонала и нормативных методик проектирования штатов специализированных детских андрологических отделений и лечебных учреждений.

10. Разработана четырехуровневая модель детской и подростковой андрологической службы: первый уровень – участковые педиатры и врачи образовательных учреждений; второй – уроандрологические кабинеты на базе детских поликлиник; третий – городские (областные) центры репродуктивного здоровья детей и подростков или городские (областные) уроандрологические диспансеры; четвертый – специализированные андрологические отделения детских многопрофильных больниц.

В заключение следует подчеркнуть необходимость профессиональной настороженности при осмотрах и обследованиях детей и подростков с андрологической патологией.