Гнатостомоз

Гнатостомоз - личиночный гельминтоз, вызываемый нематодой Gnatostoma spinigerum и протекающий с симптомами поражения кожи, легких, центральной нервной системы.

Жизненный цикл сложный.

Люди заражаются, употребляя в пищу инвазированных рыб и кур. B Таиланде фактором передачи возбудителя человеку служит деликатес из ферментированной рыбы смофак, а в Японии - блюдо из свежей рыбы cavuvm. B организме человека личинка или неполовозрелая особь мигрирует во внутренние органы или подкожную клетчатку, но никогда не

достигает половозрелости. Патологические явления при гнатостомозе определяются личинками и юными особями паразита.

Патогенез и клиника. Инкубационный период составляет 3-4 недели, иногда более. Клинические проявления болезни весьма разнообразны и зависят от локализации паразита: лихорадка, желудочно-кишечные расстройства, гепатит, плеврит и пневмония. Характерна гиперэозино- филия. Длительность жизни личинок составляет несколько лет.

Кожная форма развивается при локализации гельминта в подкожной клетчатке. Быстро формируется линейный дерматит или мигрирующие опухолевидные, болезненные образования (рис.54-1). Эозинофи- лия может достигать 80% и более.

Рисунок 54-1

Отек левой щеки, первоначально диагностированный как паротит, у 41-летнего мужчины с кожным гнатостомозом

Приводим пример классического случая кожной формы гнатостомоза.

Случай 1 (Таиланд). У женщины 33 лет развились болезненные зудящие опухоли на коже груди, затем появились резкие боли в груди, кашель с мокротой, содержащей множество эозинофилов. B крови выявлен лейкоцитоз (10400) и эозинофилия (45%). Температура в норме. Рентгенологическое исследование показало умеренный пневмоторакс. Позднее под кожей развилось 7 новых опухолей разного размера, которые затем бесследно исчезли. При биопсии одной опухоли обнаружена эозинофильная гранулема, единичные гигантские клетки. Хотя гельминтов обнаружить не удалось, кожная проба с антигеном гнатостом была положительна, в пользу диагноза гнатостомоза свидетельствовала эозинофилия и характерные рецидивирующие опухоли.

Легочная форма характеризуется внезапным возникновением болей за грудиной, сильным кашлем; иногда развивается пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании выявляются затемнения в легких. B крови выражен лейкоцитоз с эозинофилией. Иногда гнатостомы выделяются с мокротой при сильном кашле.

Глазная форма с поражением органа зрения начинается болями в глазу, опухолью века (рис.54-2), хемозом. B зависимости от локализации паразита может развиться экзофтальм, увеит, ирит, иридоциклит с субконъюнктивальными геморрагиями в сетчатке и ее отслоением, вторичная глаукома. Bo всех случаях поражения глаза острые явления возникают в основном по ночам.

Приводим интересный случай глазного гнатостомоза.

Случай 2 (Бирма). Моряк 28 лет, поступил в больницу Рангуна с болью в левом глазу и полной потерей зрения. Передняя камера глаза заполнена кровью. Неделю назад глаз был поврежден стальным тросом, отскочившим от якорной цепи судна в порту Рангуна. B поликлинике обнаружены небольшие рваные ранки кожи верхнего и нижнего орбитального краев левого глаза. Ha другой день больной вернулся к работе, ранки зарубцевались. Через месяц больной почувствовал зуд в рубцах, появилась отечность и краснота нижнего века, еще через 4 дня ночью началась острая боль в глазу, а утром наступила потеря зрения.

Этот случай вызывает особый интерес в связи с необычным способом заражения. Отсутствие классических кожных поражений, а также употребления в пищу сырого мыса и рыбы, указывают на возможность заражения при травмировании якорным тросом, постоянно погруженным в воду реки Иравади в морской гавани Рангуна.

Неврологическая форма (эозинофильный радикуломиелоневрит) протекает наиболее тяжело. Наблюдается при проникновении гнатостом по нервным стволам в ЦНС. Вначале появляются боли в животе, печени, груди, иногда в области ануса, мошонки, нередки мигрирующие подкожные опухоли. Повышается температура тела, беспокоят мучительные резкие судорожные боли в мышцах тела, конечностей. Затем возникают нарушения со стороны ЦНС: охриплость голоса, афазия, отсутствие глотательного рефлекса, снижение тактильной и болевой чувствительности, нистагм, параплегии, параличи конечностей, сенсорные расстройства, резкое затруднение дыхания, расстройство кровообращения, тонические судороги. Летальность при этой форме гнатостомоза превышает 5%.

Приводим пример клинически сложного случая гнатостомоза с поражением ЦНС.

Случай 3. Больная 37 лет, таиландка, в июле почувствовала боли в правом нижнем квадранте живота, не связанные с приемом пищи. Госпитализирована с диагнозом «острый аппендицит».

B правой груди обнаружена опухоль без увеличения подмышечных лимфатических узлов, температура 38-39°С, в крови лейкоцитов 8900, сегментоядерных нейтрофилов 70%, эозинофилов 10%, в моче - немного эритроцитов. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлены плеврит справа и ограниченный ателектаз. После лечения анальгином и сульфаниламидами, а затем пенициллином боли в животе уменьшились и больную выписали из госпиталя.

Диагноз - «острая лейкемия». Печень увеличилась до половины расстояния от пупка. При биопсии печени обнаружено много эозинофилов в кровяных синусах. Выписана через 4 дня с улучшением.

B последующие 7 недель больная 6 раз обращалась в поликлинику с жалобами на боли в животе, слабость, бессонницу. Улучшение наступило после применения кортикостероидов и циклофосфамида.

B середине октября снова госпитализирована с жалобами на боли в животе, груди, онемение рук, живота и ног, задержку стула и мочи, многократную рвоту. Ha коже груди и рук множественные кровоизлияния. Резко понижена чувствительность нижней части тела. B моче много эритроцитов и лейкоцитов. B мутной спинномозговой жидкости 1375 лейкоцитов в 1 мкл и 98% эозинофилов. Через 5 дней появилась сильная головная боль, затруднение дыхания и глотания, левосторонний паралич лица, температура 41°С. Лечение диэтилкарбама- зином и кортикостероидами оказалось безуспешным, и больная умерла 28 октября.

B срезах спинного мозга (шейная и верхнегрудинная части) обнаружены 1 передний и 2 хвостовых конца самца гнатостомы. Больная любила сырую рыбу, мясо и улиток. Окончательный диагноз - гнатостомный эозинофильный менингоэнцефалит.

Ha данном примере видно, что дифференциальный диагноз гнастос- томоза весьма труден и большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Течение инвазии более тяжелое, чем ангиостронгилезного эозинофильного менингоэнцефалита. Гнатостома может паразитировать более 10 лет, но иногда инвазия заканчивается спонтанно.

Диагностика основана на данных эпидемиологического анамнеза (местожительство, пищевые привычки), иммунологических реакциях (для выявления антигенов, антител паразита). B последние годы применяется ПЦР. Многие случаи выявляются только посмертно. Спинномозговая жидкость мутная, желтоватая, иногда с примесью крови, плеоцитозом и эозинофилией, метамиелоцитами.

Дифференциальный диагноз проводят со спарганозом (см. главу 54-6), кожной формой парагонимоза и острым аппендицитом.

Лечение в основном хирургическое (удаление гельминтов из доступных мест) или химиотерапевтическое (альбендазол 400 мг в сутки в течение 3 недель). Иногда паразиты отходят самопроизвольно.

Эпидемиология. Наиболее крупным очагом гнатостомоза является Таиланд. Заболевание встречается также в других странах Индокитая, в Японии, на Филиппинах, в Израиле, Австралии. Чаще болеют лица 20- 40 лет. Человек заражается при поедании термически недостаточно обработанной зараженной рыбы, питье некипяченой воды пресных водоемов, содержащей инвазированных рачков-циклопов. Возможен и пер-

кутанный путь заражения, так как личинки гнатостом могут проникать через неповрежденную кожу.

Профилактика заключается в отказе от употребления в пищу блюд из сырой пресноводной рыбы (в частности из семейства змееголовых), моллюсков, улиток. Рыба легко обезвреживается путем варки в течение 5 минут, улитки и моллюски - путем замачивания в 20% растворах поваренной соли, лимонной или уксусной кислот в течение 12 часов, 24 часов и 10 минут, соответственно.

54.3.