4.2 Оценка влияния климатических факторов на клиническое течение бронхиальной астмы

Для оценкивлияния климатических факторов на клиническое течение бронхиальной астмы нами исследовано 210 больных бронхиальной астмой, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделенииФАО «ЖГМК» «ЦДБ» в 2013 году.

При обосновании клинического диагноза нами использована классификация бронхиальной астмы (GINA, 2006). Диагноз бронхиальной астмы у 209 больных был установлен ранее, впервые диагноз бронхиальной астмы установлен у 1 женщины.

Среди исследованных больных мужчин было - 89 (42%), женщин 121 (58%) (рисунок 39). Средний возраст всех исследованных бронхиальной астмой составил 46,8±15,3 лет. Средний возраст мужчин составил 45,9±14,9 лет. Средний возраст женщин составил 45,1±13,4 лет.

Рисунок 39 - Распределение исследуемых больных по полу

Нами проанализировано распределение больных бронхиальной астмой по полу и возрастным группам (таблица 41).

При изучении анамнестических данных среди исследованных 210 больных бронхиальной астмой более 20 летний анамнез заболевания имели 25 больных (14%), 10 летний анамнез заболевания имели 59 больных (28%), более 5 лет страдали бронхиальной астмой 37 (18%) и менее 5 лет - 89 больных (40%). При распределении госпитализированных больных БА по тяжести течения выявлено, со средней степенью течения 173 (82,3%) и с тяжелой степенью течения 37 больных (17,6%).

Таблица 41 - Распределение больных бронхиальной астмой по полу и возрастным группам за 2013 годы

Проводя анализ распределения по тяжести среди мужчин выявлено, что со средней степенью тяжести 73 (82%) и с тяжелой степенью тяжести 16 (18%) больных.

Рисунок 40 - Распределение больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести

При исследовании больных бронхиальной астмой наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертония (АГ), распределение сопутствующих заболеваний представлено в таблице 42.

Таблица 42 - Наличие сопутствующих заболеваний у исследованных больных бронхиальной астмой (n=210)

При обследовании больных бронхиальной астмой, как у мужчин, так и у женщин частыми жалобами были приступы удушья (64%), одышка при нагрузке (60%), кашель малопродуктивного характера (84%), слабость (53%), чувство нехватки воздуха (32%) и повышение температуры тела у 40 больных (19%) (таблица 43).

Таблица 43 - Распределение симптомов бронхиальной астмы у обследованных больных

Все клинические проявления бронхиальной астмы практически не отличались у мужчин и у женщин, только чувство заложенности в груди в два раза чаще наблюдалось у мужчин, больных бронхиальной астмой.

Ниже представлена история болезни пациента А., страдающего тяжелой бронхиальной астмой.

ИБ №6419, Больной А., 58 лет, не работает

Дата поступления:18.09.13г

Дата выписки:26.09.13г

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанный вариант, персистирующее течение, тяжелой степени тяжести, фаза обострения. Дыхательная недостаточность II стадия.

Жалобы: на кашель малопродуктивного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, свистящие хрипы в груди, чувство нехватки воздуха, периодически чувство заложенности в груди, слабость.

Анамнез заболевания: Со слов больного бронхиальной астмой страдаетболее 15 лет. Состоит на «Д» учете у пульмонолога по месту жительства. Ежегодно в весеннее время принимает стационарное лечение по поводу обострений бронхиальной астмы. С 2009 года была назначена базисная терапия: Серетидом 25/250 мкг по 2 вдоха х 2 р/д, которую принимал в течение года с последующей самостоятельной отменой. Данное ухудшение состояния в течение 14дней, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, кашель малопродуктивного характера. За медицинской помощью не обращался, пользовался ингаляциями сальбутамола до 4-х раз сутки без ожидаемого эффекта. С нарастанием одышки и дыхательной недостаточности самостоятельно обратился в приемное отделение ФАО «ЖГМК» «ЦДБ», где учитывая тяжесть состояния больного экстренно госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни: Туберкулез легких, вирусный гепатит - отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Провоцирующие факторы полынь, резкие запахи, порывы ветра, холод.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет синдромов дыхательной недостаточности. Нормостеник, повышенного питания. Рост-168 см, вес-95 кг. ИМТ=29 см³. Сознание ясное. Кожные покровы умеренно цианотичны. Периферических отеков нет. При перкуссии над легкими коробочный звук. Аускультативно : над легкими дыхание везикулярное, ослабленное по всем полям, сухие свистящие хрипы, чдд - 28 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с чсс - 90 в мин, АД 140/80 мм.рт.ст.

Обследования. ОАК от 18.09.13: Гемоглобин-151 г/л, эритроциты -4,6 х10¹²/л, лейкоциты - 6,93х10⁹/л, тромбоциты - 374х10⁹/л, с/я -55%, эоз. - 7%, мон. - 8%, лимф. - 30%, СОЭ - 10 мм/ч.

Кровь на микрореакцию №6227 от 19.09.13 - отрицательный.

Кал на я/г от 19.09.13 - не обнаружены.

ОАМ от 18.09.13: цвет - желтый, прозрачность - мутная, реакция-кислая, относительная плотность - 1015, Б-0,066г/л, пл.эпит - 0-2 в п/зр, лейк. - 4-5 в п/зр.

БхАК от 18.09.13: глюкоза - 7,3 мм/л, общ.билирубин - 8,6 мкмоль/л, общ.белок - 81,5 г/л, мочевина - 4,4 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л.

Общий анализ мокроты от 19.09.13: Цвет - серый, характер - слизисто­гнойный без примеси, консистенция - вязкая, лейкоциты - 5-6 в п/зр, эпителий - 0-2 в п/зр.

Анализ мокроты на МТ №1161от 18.09.13: в трех порциях результат отрицательный.

Спирография от 20.09.13: ОФВ1-40%, ФЖЕЛ - 49,2%, индекс Тиффно - 67,8%, МОС75 - 34,2%, МОС20-14,5%, МОС25-21,9%.

Нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному (ограничительному) типу - умеренно выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу - крайне резко выраженное. Положительный бронхолитический тест с приростом на 25%.

ЭКГ от 19.09.13:Синусовый ритм, правильный с чсс 86 в мин. Нормальное положение ЭОС.

Rt-графия ОГК от 19.09.13:Признаки хронического бронхита.

Лечение: режим II, диета №15.

1. Беродуал 1,0+1,0-0,9% NaCL х 2 р/д через небулайзер -№8,

2. Беродуал ингалятор по 2 вдоха х 2 р/д - №8,

3. Эуфиллин 2,4%-5,0+5,0-0,9% NaCL в/в - №3,

4. Преднизолон 60мг- 200,0-0,9%NaCL в/в кап - №5,

5. Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза по 1вдоха х 2 р/д (утро, вечер) с полосканием ротовой полости после ингаляции - №8.

В вышепредставленном наблюдении на фоне проведенной терапии отмечена хорошая динамика: больного перестали беспокоить чувство нехватки воздуха, заложенность в груди, улучшился сон, исчез «свист» в груди. Также на фоне лечения больной перестал реагировать на резкие запахи. Имеющаяся гиперреактивность бронхов у данного больного на резкие запахи, порывы ветра и холод связана с несоблюдением приема базисных препаратов.

Ниже представлена история болезни больной М., поступившей в пульмонологическое отделение ФАО «ЖГМК» «ЦДБ» в декабре 2013 года.

ИБ №9065, Больная М., 44 лет, не работает

Дата поступления:13.12.13г

Дата выписки:20.12.13г

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанный вариант, тяжелое персистирующее течение, фаза обострения. Дыхательная недостаточность II степени. Железодефицитная анемия средней степени.

Жалобы: на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, приступы удушья до 7-8 раз в день, особенно в ночное время, чувство нехватки воздуха, одышку при незначительной нагрузке, свистящие хрипы в груди, умеренную слабость.

Анамнез заболевания: Диагноз бронхиальная астмаустановлен 8 лет назад. Состоит на учете у пульмонолога по месту жительства. С 2010 года по назначению пульмонолога получает базисную терапию: Серетидом 25/250 мкг по 2 вдоха х 2 р/д не регулярно. Неоднократно принимала стационарное лечение в связи с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, в том числе с парентеральным введением ГКС (преднизолон 60-90 мг/сут) с временным эффектом. Последняя госпитализация в сентябре 2013года в пульмонологическом отделении ГКБ №2 г. Астаны с улучшением. Данное ухудшение состояния в течение 3-х дней, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, кашель малопродуктивного характера, за медицинской помощью не обращалась. В связи с нарастанием одышки и дыхательной недостаточности вызвана бригада СМП, учитывая тяжесть

состояния больной, доставлена в приемное отделение ФАО «ЖГМК» «ЦДБ», где экстренно госпитализирована в пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни: Туберкулез легких, вирусный гепатит - отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Провоцирующим фактором приступов является - пыль, шерсть животных, холод, резкие запахи.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет синдромов бронхообструкции и дыхательной недостаточности. В сознании. Нормостеник, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледной окраски, чистые, акроцианоз губ. Видимые слизистые бледной окраски, чистые. Периферических отеков нет. При перкуссии над легкими коробочный звук. Аускультативно: над легкими дыхание ослабленное, сухие свистящие хрипы по всем полям, чдд - 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с чсс - 94 в мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий при пальпации, безболезненный по всем отделам. Печень у края правой реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул без изменении. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Обследования. ОАК от 14.12.13: Гемоглобин-99 г/л, эритроциты -5,2 х10¹²/л, лейкоциты - 7,06х10⁹/л, тромбоциты - 202х10⁹/л, с/я -78,3%, эоз. - 0,4%, мон. - 3,3%, лимф. - 18%, СОЭ - 10 мм/ч.

Кровь на RW №9065 от 18.12.13 - отрицательный.

Кал на я/г от 18.12.13 - не обнаружены.

ОАМ от 14.12.13: цвет - с/желтый, прозрачная, реакция-кислая, относительная плотность - 1000, Б-отр, пл.эпит - 3-4 в п/зр, лейк. - 0-1 в п/зр.

БхАК от 18.12.13: глюкоза - 4,5 мм/л, АЛТ - 14 ед/л, АСТ -14 ед/л, общ. билирубин - 6,8 мкмоль/л, общ.белок - 69,2 г/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, креатинин - 70 мкмоль/л, сыв.железо-8,9 мкмоль/л.

Коагулограмма от 18.12.13: ПТВ-17 сек, МНО-1,2%, АЧТВ-35 сек, фибриноген- 2,2 г/л.

Спирография от 20.12.13: ОФВ1-29,5%, ФЖЕЛ - 43,8%, индекс Тиффно - 70%, МОС75 - 22,4%, МОС50-14,5%, МОС25-17,5%.

Нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному (ограничительному) типу - нерезко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу - крайне резко выраженное. Положительный бронхолитический тест с приростом на 30%.

ЭКГ от 18.12.13:Синусовый ритм с чсс 88 в мин. Снижение реполяризации задней, передне-перородочной стенке ЛЖ.

Rt-графия ОГК от 13.12.13:Признаки хронического бронхита.

Лечение: режим II, диета №15.

1. Беродуал 1,0+1,0-0,9% NaCL х 2 р/д через небулайзер -№7,

2. Беродуал ингалятор по 2 вдоха х 2 р/д - №7,

3. Эуфиллин 2,4%-5,0+5,0-0,9% NaCL в/в - №3,

4. Преднизолон 90 мг+200,0-0,9% NaCL в/в кап - №5,

5. Серетид 50/250 мкг по 2 вдоха х 2 р/д (утро, вечер) с полосканием ротовой полости после ингаляции - №7.

В вышепредставленном наблюдении на фоне проведенной терапии отмечена положительная динамика: больную перестали беспокоить чувство нехватки воздуха, улучшился сон, исчез «свист» в груди. Имеющаяся гиперреактивность бронхов у данной больной на резкие запахи, порывы ветра и холод усугублялось нерегулярным приемом базисных препаратов и неадекватной их дозировкой.

При изучении влияния климатических изменений на клиническое течение больных бронхиальной астмой, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделений ФАО «ЖГМК» «ЦДБ», нами проанализированы изменения среднесуточной температуры и скорости ветра по г. Астане за 2013 год, представленные РГП «Казгидромет».

При изучении ежемесячного количества госпитализированных больных бронхиальной астмой нами отмечено три пика госпитализации за 2013 год: май, сентябрь и декабрь.

Только за вышеуказанные три месяца (май, сентябрь и декабрь) было госпитализирована треть пациентов из 210 больных, что составило 80 больных, из них мужчин - 28 (14%) и женщин - 52 (24%) больных бронхиальной астмой.

При изучении климатических условий за май, сентябрь и декабрь 2013 года было отмечено, что в эти месяцы наблюдались усиление ветра при наибольшем размахе среднесуточных температур.

Рисунок 41 - Распределение ветра, среднесуточной температуры и всех госпитализированных больных бронхиальной астмой за 2013 год

При наложении пиков госпитализации на графики колебании среднесуточных температур и скорости ветра отмечено, что именно в эти месяцы наблюдались наибольшие колебания среднесуточных температур и скорости ветра (рисунок 41).

Также при анализе структуры госпитализированных больных в вышеуказанные месяцы оказалось, что в пики госпитализации чаще госпитализировались больные с ночной астмой (рисунок 42), так из 84 больных с ночной астмой в мае, сентябре и декабре госпитализированы 36% больных.

Рисунок 42 - Распределение всех больных с симптомом ночного приступа по месяцам

Структура госпитализированных больных с бронхиальной астмой выявила, что в период резких климатических колебаний былигоспитализированы за три месяца практически половина тяжелых больных, т.е. 20 из 37 больных, что составило 54 % (рисунок 43).

46%

Рисунок 43 - Распределение больных тяжелой бронхиальной астмы в пики

госпитализации

Нами был проведен анализ базисной терапии госпитализированных больных бронхиальной астмой. При этом оказалось из 210 больных только 88 (42%) больных получали базисную терапию. Базисная терапия была представлена следующими препаратами: Салметерол + флутиказона пропионат, аэрозоль 25/250 мкг - 67 (76%), Будесонид+формотерол, порошок для

ингаляции 160/4,5 мкг - 8 (9%), Бекламетазон, аэрозоль 250 мкг/доза - 5(6%) и Тиотропия бромид 18 мкг - 8 (9%) больных (рисунок 44).

9%

Рисунок 44 - Распределение базисных препаратов у больных бронхиальной астмой

Из 210 больных 122 (58%) больных бронхиальной астмой не получали базисную терапию, эти больные использовали только бронхолитики короткого действия, такие, как Сальбутамол и Ипратропия бромид + фенотерол.

При исследовании структуры госпитализированных больных с бронхиальной астмой за вышеуказанные месяцы (май, сентябрь, декабрь) 2013 года выявлено, что 36 больных (41%) из 88 больных бронхиальной астмой, не получавших базисную терапию, поступили в вышеуказанные месяцы, отличавшиеся резкими колебаниями климато-метеорологических условий.

Таким образом, климато-метеорологические факторы оказывают влияние на течение бронхиальной астмы в условиях города Астаны при резких колебаниях среднесуточных температур и усилении ветра, особенно у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и у больных, не получающих базисную терапию.

5