Глава III ЛЕЧЕНИЕ

Многочисленные работы отечественных и зарубеж­ных авторов посвящены экспериментальному и клини­ческому лечению токсического отека легких (F Gursch- mann, 1911; Е. Laquer, R. Maqnus, 1921; A.

Мы разберем только общепринятые методы лечения токсического отека легких в свете вышеизложенного па­тогенеза отравления окислами азота; желающим озна­комиться с этой проблемой шире рекомендуем моногра­фии Я. А. Лазарис и И. А. Серебровской (1962), Е. В. Гембицкого, Н. А. Богданова, В. А. Сафронова (1974).

Общие принципы терапии отравленных ядами раз­дражающего и удушающего действия после удаления из зараженной зоны следующие: купирование рефлек­торных явлений; борьба с гипоксемией и гипоксией; борьба с отеком легких; поддержание функции сердеч­но-сосудистой системы; профилактика и борьба с вто­ричной инфекцией.

Для купирования рефлекторных явлений А. И. Чер­кес (1964), Н. И. Каракчиев (1968), Е. В. Гембицкий, Н. А. Богданов, В. А. Сафронов (4974) и др. с целью анестезии слизистых рекомендуют «противодымную смесь», имеющую в своем составе: хлороформа — 40 мл,

этилового спирта-ректификата — 40 мл, эфира серно­го — 20 мл, нашатырного спирта — 5 капель.

Astrup (1956) (цит. по Г. X. Довгялло, В. Л. Крыжа- новскому, 1973) относил хлороформ к прямым актива­торам профибринолиза. Однако при токсическом отеке легких наблюдается выраженная активация противо­свертывающей системы крови и дополнительное ее сти­мулирование вряд ли оправдано, поэтому вполне воз­можно, что G. Gurschmann (1911) справедливо считал хлороформ неподходящим средством для лечения ток­сического отека легких.

Благоприятное действие — успокаивающее и сни­жающее чувство удушья, по мнению H. Н. Савицкого (1942) и по клиническим данным V. Lachnit (1958), ока­зывает ингаляция 1—2% раствором соды. A. G. Rode- nacker (1951), кроме того, рекомендовал после отравле­ния окислами азота вдыхать аммиак. Но опыты на жи­вотных Е. Laquer, R. Madnus (1921) с применением 6—10% аммиака сразу же после отравления фосгеном с целью его обезвреживания не оказали положительного действия; тот же результат был и при ингаляции ново­каином. Б. И. Марцинковский (1940) рекомендовал при кашле легкие наркотики — кодеин.

Все авторы едины во мнении, что после выхода из зараженной атмосферы необходимо обильно промыть глаза, прополоскать рот и носоглотку водой. Эти меро­приятия несложны, но, безусловно, полезны.

В первую мировую войну в русской армии в проти­вогазовую укладку наряду с кислородом, сердечными препаратами и наркотиками включались также скипи­дар, касторовое масло. При оказании медицинской помо­щи пораженным отравляющими веществами удушающе­го действия широко применялись банки и горчичники. Е. Laquer, R. Madnus (1921) полагали, что применение внешних средств: компрессов на грудь, горчичников на все туловище (до сильного покраснения кожи) действу­ет благотворно. H. Biischer (1932) использовал при ле­чении пораженных фосгеном горчичные компрессы до пота, пострадавшие воспринимали эти процедуры как приятные, но автор все-таки относил использование внешних средств к второстепенным в борьбе с токсиче­ским отеком легких. Большое значение отвлекающей терапии (банки и горчичники) придавал Б. И. Марцин-

ковский (1940) и советовал их применять сразу после предоставления покоя, согревания и дачи кислорода. Отвлекающую терапию при токсическом отеке легких рекомендовали также А. А. Летавет (1962), Г. И. Евту­шенко, К- Г. Абрамович (1966).

В настоящее время, на наш взгляд, отвлекающая (раздражающая) терапия незаслуженно забыта и не на­ходит практического применения в лечении отравленных ядами удушающего и раздражающего действия.

Борьба с гипоксией включает уменьшение потребле­ния кислорода организмом (покой, согревание в холод­ное время года, голод первые 2—3 суток) и увеличение доставки кислорода за счет возрастания его парциаль­ного давления во вдыхаемой газовой смеси. Большин­ство авторов рекомендуют в течение первых двух суток с небольшими перерывами давать 40—60% смеси кисло­рода с воздухом, полагая, что такой концентрации вполне достаточно для получения терапевтического эф­фекта (W. Straub, 1932; О. Muntsch, 1940; Б. И. Пред- теченский, 1941; С. Н. Соринсон, 1958; А. М. Рашевская, 1963; и др.).

Для увеличения эффективности оксигенотерапии к выдыхательному клапану маски присоединяют резино­вую трубку и опускают ее на 2—6 см в сосуд с водой, при этом на выходе создается избыточное сопротивле­ние (2—6 см водяного столба), что улучшает бронхи­альную проходимость, нарушенную из-за бронхоспазма и повышенной секреции бронхиальных желез (A. L. Ba- rach, 1944; С. П. Соринсон, 1958; W. Strick, 1959; С. Н. Голиков, 1972; H. С. Молчанов, Е. В. Гембицкий, 1973; и др.)

Существуют и другие мнения. Например, H. Biisher (1932) считал применение кислорода под повышенным давлением противопоказанным из-за опасности разрыва альвеол и возникновения легочной и медиастенальной эмфиземы. Кислород в высоких концентрациях облада­ет выраженным раздражающим действием на легочную ткань и, кроме того, способствует развитию ателектазов (Я- А. Лазарис, И. А. Серебровская, 1962). Е. F. Hueber (1957) предупреждал, что длительная дача кислорода увеличивает проницаемость капилляров, вместе с тем он отмечал большой психотерапевтический эффект от оксигенотерапии.

Вот почему оксигенотерапию следует проводить толь­ко при наличии показания гипоксии, т. е. при явлениях начинающегося отека легких. Следует отметить, что при тяжелых отравлениях окислами азота эффективность лечебного действия кислорода не так велика. При серой форме гипоксии наблюдается гипокапния; в этих случа­ях рекомендуется вдыхать в течение 5—10 минут кар­боген — 5—7% углекислый газ с кислородом, так как при его применении отмечается увеличение легочной вентиляции, некоторый подъем артериального давления, уменьшение венозного застоя (Н.

Борьба с отеком легких включает: кровопускание, внутривенное введение гипертонических средств, проти­вовспенивающие средства.

Кровопускание, производимое методом венопункции или методом веносекции, находило широкое применение при поражении отравляющими веществами удушающего действия еще в годы первой мировой войны. Но относи­тельно количества выпускаемой крови нет единого мне­ния. Например, H. Н. Савицкий (1942) считал, что в отношении кровопускания следует придерживаться боль­шой осторожности, учитывая неустойчивость аппарата кровообращения, рекомендовал выпускать 250—300 мл крови, а Б. М. Марцинковский (1940) производил кро­вопускание в количестве 300—500 мл и считал его не только терапевтическим, но и профилактическим сред­ством. Э. Вебер (1932), H. Biischer (1932), И. Д. Мише­нин (1939), G. Rodenacker (1951) и др. предлагали кро­вопускание в значительных количествах — от 400 до 800 мл и более.

При «серой» гипоксемии кровопускание в связи с падением артериального давления противопоказано (H. Н. Савицкий, 1942; А. И. Черкес, 1964; С. Н. Голи­ков, 1972; и др.).

До настоящего времени неясен механизм действия кровопускания. Б. И. Марцинковский (1940) связывал

его эффект с разгрузкой деятельности сердца и реак­тивным током жидкости из тканей в кровь. По мнению Е. В. Гембицкого, Н. А. Богданова, В. А. Сафронова (1974), в основе положительного эффекта кровопуска­ния лежит своеобразный рефлекс, толчком к возникно­вению которого служит «раздражение рецепторов объ­ема», выделение минералокортикоидов надпочечниками и как следствие — разведение крови тканевой жидко­стью. Считается также, что при кровопускании снижа­ется артериальное давление в малом круге кровообра­щения и снимается рефлекторный спазм артерий малого круга (Авьядо и Шмидт, цпт.

Как выяснил Д. М. Зубаиров (1966), острая крово­потеря ведет к выраженному увеличению свертываемо­сти крови в основном за счет снижения противосверты­вающей активности антитромбинов II и III. М. Р. Гланц (1969) при острой кровопотере наблюдал значительное накопление в органах катехоламинов и считал их важ­ным механизмом развития гиперкоагуляции. Видимо, лечебный эффект от кровопускания при токсическом отеке легких заключается в основном в активации свертывающей и в определенном торможении противо­свертывающей систем крови.

Далеко не все клиницисты и экспериментаторы на­блюдали при тяжелых отравлениях ядами удушающего действия положительный результат от кровопускания. В ряде работ авторы (Е. F. Hueber, 1957; В. А. Сафро­нов, 1966; и др.) трактовали кровопускание во всех слу­чаях как ошибку и предлагали использовать вместо не­го ганглиоблокаторы. На наш взгляд, эффект от крово­пускания зависит прежде всего от стадии и тяжести отравления.

В стадии клинически выраженных симптомов отека легких, когда уже потеря внутренней жидкости угрожа­ет жизни отравленного, кровопускание, а следователь­но дополнительная кровопотеря более сотни миллилит­ров плазмы не только не окажет положительного дейст­вия, а даже приблизит трагический финал. В скрытый период, особенно в начале или середине, тормозя актив­ность противосвертывающей системы крови, кровопуска­ние может оказать положительный эффект.

Относительно ганглиоблокаторов в терапии токсиче­ского отека легких также нет единого мнения: Е. F. Hu­eber (1957), В. А. Сафронов (1966), H. С. Молчанов, Е. В. Гембицкий (1973) и др. высказывались за их при­менение, а С. Н. Голиков (1972) предпочитает воздер­жаться от них. Наши опыты на морских свинках, за­травленных окислами азота, показали, что пентамин существенного влияния на выживаемость животных не оказывал.

При развившемся отеке легких наличие значитель­ного количества белков в экссудате ведет к пенообразо- ванию, затрудняющему диффузию кислорода в легких.

Из гипертонических средств широкое применение в клинической практике находят внутривенное введение 40% раствора глюкозы и 10% раствора хлористого каль­ция или глюконата кальция. Положительное влияние солей кальция давно отмечено как в экспериментах на животных, так и в практике лечения случайных отрав­лений ядами удушающего и раздражающего действия (Е. Laquer, R. Magnus, 1921; Б. И. Предтеченский, 1941; V. Lachnit, 1958; H. Kleinsors, H. Flinke, 1961; А. М. Ра­шевская, 1963; и др.). Положительный эффект связыва­ли с уплотнением сосудистой стенки и противовоспали­

тельным действием. Кроме этого, следует отметить, что ионы кальция — плазменный фактор IV свертывающей системы крови, т. е. избыток гепарина в организме мож­но инактивировать глюконатом кальция (Г. X. Довгял- ло, В. Л. Крыжановский, 1973). Таким образом, глюко­нат кальция активирует свертывающую и тормозит про­тивосвертывающую системы крови, тем самым замедляя развитие токсического отека легких. Хлористый каль­ций, кроме того, обладает мочегонными свойствами.

Для лечения отеков различной этиологии, в том числе токсических, многие авторы предлагают использо­вать мочевину в виде 30'% раствора на 5—10% растворе глюкозы, приготовленного ex tempore, вводя внутривен­но капельно из расчета 1 г на 1 кг веса больного. Мо­чевина не оказывает токсического действия на орга­низм; так, H. Berqner, R. Gorsch, P. Pritze (1969) наблюдали хороший прирост веса у крыс при скармлива­нии им мочевины и ряда ее производных, хотя И. Е. Ки­рова (1971) отмечала у некоторых больных после перо­рального приема мочевины небольшую головную боль, тошноту, легкие диспепсические явления, жажду, неко­торое повышение артериального давления, которые бы­стро и самостоятельно проходили.

Мочевина — мощное дегидратирующее средство, эффект которого объясняется способностью изменять осмотическое давление крови, вследствие чего жидкость из различных тканей и органов активно поступает в кровяное русло; большое значение имеет ее мочегонное действие (П. А. Киселев, 1963; Е. П. Юрищев, 1968; А . С. Сметнев, В. В. Кованов, 1968; H. С. Молчанов, Е. В. Гембицкий, 1973; и др.). Однако Н. Г. Андриано­ва (1971) отмечает, что мочевина свободно проникает не только во внеклеточное пространство, но и в клетки органов и тканей организма не ограниченных барьерами, поэтому не создается осмотического градиента и не про­исходит дегидратации клеток, следовательно, возникаю­щая гидремия обусловлена прямым неосмотическим действием мочевины на ткани.

Несмотря на многочисленные работы по механизму действия мочевины на токсический отек легких, в целом он остается еще неясным. А. М. Голиков (1972) воздер­жался от рекомендаций по применению мочевины при

лечении пораженных отравляющими веществами уду­шающего действия.

Относительно использования эуфиллина при токси­ческом отеке легких также нет единого мнения. К- Г. Аб­рамова (1948), Е. F. Hueber (1957), считают, что эуфил- лин снимает бронхоспазм, расширяет коронарные, пери­ферические сосуды, сосуды головного мозга, усиливает сердечную деятельность и обладает мочегонным дейст­вием. Однако Е. В. Гембицкий, Н. А. Богданов, В. А. Са­фонов (1973) в силу гипотензивного действия советуют пользоваться эуфиллином с осторожностью: вводить медленно в растворе глюкозы. А. А. Луизада, Л. М. Ро­ша (1964) полагают, что от введения эуфиллина следу­ет воздержаться.

В литературе обсуждается вопрос и о применении кортикостероидов для лечения отека легких. Однако полученные данные весьма противоречивы. Lachnit (1958), Ю. Е. Ежов (1964), В. А. Сафронов (1966), X. М. Байманова (1967) и др. в экспериментальных и клинических работах показывали, что кортикостероиды могут существенно изменять клиническое течение от­равления, тормозя развитие отека легких. В опытах И. Т. Филиппова (1966) средние дозы АКТГ и кортизо­на оказали защитное действие на развитие адреналово­го отека легких, а при увеличении доз этих препаратов такого эффекта не наблюдалось. D. Henschler, К- О. Ja­cob (1958) показали, что предварительная дача пред­низолона легко отравленным животным тормозила раз­витие отека легких, однако при тяжелых отравлениях эти дозы оказывались неэффективными.

Согласно полученным нами данным (М. Я- Анестпа- ди, Ф. В. Бабелев, Г. Е. Штырбул, М. И. Зверев, 1978), у крыс, затравленных окислами азота, в жизненно важ­ных органах (головной мозг, сердце и легкие) ни в од­ной из стадий токсического отека легких не наблюдалось снижения содержания биологически активного гормо­на — свободного кортикостерона. Из приведенных дан­ных следует, что рассчитывать на значительное лечеб­ное действие от экзогенных глюкокортикоидов при дан­ной патологии не приходится.

Вместе с тем кортикостероиды повышают свертывае­мость крови, толерантность плазмы к гепарину, увели­чивают содержание фибриногена, факторов II, λ^r. VII,

X, уменьшают содержание свободного гепарина, ретрак­цию и фибринолитическое расщепление сгустка крови (Г. X. Довгялло, В. Л. Крыжановский, 1973), что, без­условно, положительно. При «серой гипоксемии» вну­тривенное введение глюкокортикоидов, видимо, следует считать показанным методом лечения.

Важное значение в лечении токсического отека лег­ких придается поддержанию функции сердечно-сосуди­стой системы (Б. И. Предтеченский, 1941; H. Н. Савиц­кий, 1942; F. Hatt 1946; G. Dietze, 1958; H. Kleinsors, H. Flinke 1961; H. Н. Богданов, 1962; и др.). Введение сердечных гликозидов, по данным Д. И. Сапегина (1967), приводит к учащению дыхания, повышению в крови ок­сигемоглобина.

Некоторые авторы (H. С. Молчанов, Е. В. Гембиц- кий 1973, Е. В. Гембицкий, Н. А. Богданов, В. А. Саф­ронов, 1974) рекомендуют прежде всего применять пре­параты, обладающие одновременным действием на дыхательный и сосудодвигательный центры: камфору, коразол, кордиамин, кофеин. В случаях развития «серой гипоксемии» С. Н. Голиков (1972) советует внутривен­ное введение 0,25 мг строфантина в 10 мл 20% раствора глюкозы.

Одним из самых частых осложнений при отравлении ядами удушающего и раздражающего действия являет­ся присоединение вторичной инфекции и прежде всего пневмонии. В целях профилактики и борьбы с инфек­ционными осложнениями широкое применение находят сульфаниламиды и антибиотики.

Исходя из вышеизложенного патогенеза при отрав­лении окислами азота основными направлениями з профилактике и борьбе с токсическим отеком следует .считать активацию адаптационных свойств организма; коррекцию гемостаза; предупреждение и борьбу с на­рушениями микроциркуляций в легких; обезвреживание токсических продуктов метаболизма; восполнение теряе­мой организмом внутренней жидкой среды; поддержа­ние функции сердечно-сосудистой системы; нормализа­цию газового состава крови; предупреждение и борьбу с вторичной инфекцией,

В эксперименте на животных мы исследовали влия­ние неспецифических раздражителей на токсический отек легких, определили их место и значение в системе

терапевтических мероприятии при отравлении окислами азота; для коррекции гемостаза испытали викасол, эп- силон-аминокапроновую кислоту и контрикал, а также эпсилон-аминокапроновую кислоту+контрикал+гепарин и свежецитратную плазму крови; для обезвреживания токсических продуктов метаболизма — глютаминовую кислоту; изучили влияние экзогенного PHK суммарной дрожжевой и транспортной кишечной палочки на реак­цию адаптации организма при токсическом отеке легких.