1.4.1. Рентгенографические методики

Среди всех лучевых методов исследования на сегодняшний день рентгенография остается наиболее распространенным методом обследования больных ХОБЛ. Указывается на то, что рентгенография является обязательным методом в плане обследования пациентов при первичном обращении и последующем ведении больного.

Существуют различные точки зрения относительно чувствительности рентгенографии в выявлении эмфиземы при ХОБЛ: по мнению разных авторов, она составляет от 52% (Webb W. R., 2005) до 80% (Юдин А. Л., Абович Ю. А., 2001).

Эмфизема на рентгенограмме органов грудной клетки проявляется наличием зон, лишенных легочного рисунка и крупных воздушных полостей при буллезной форме. При диффузной эмфиземе отмечается низкое расположение диафрагмы, увеличение реберно-диафрагмальных углов, выстояние грудины, увеличение ретростернального пространства, расширение межреберных промежутков (Линденбратен Л. Д., 2000).

Тюрин И. Е. (2003) выделяет несколько групп признаков:

1. Признаки бронхиальной обструкции (уплощение купола диафрагмы, бочкообразная грудная клетка, увеличение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца, саблевидная трахея).

2. Признаки легочной гипертензии (митральная конфигурация сердца, расширение корней за счет увеличения диаметра легочных артерий, обрыв и неравномерное сужение мелких артерий).

3. Эмфизема (тонкостенные воздушные полости и участки легочной ткани без легочного рисунка).

4. Отек легочного интерстиция при обострении ХОБЛ (усиление и деформация легочного рисунка, нечеткость корней и т.

Описанные изменения на рентгенограмме в большей степени отражают только одно звено патогенеза ХОБЛ — развитие эмфиземы. Бронхиальная обструкция, особенно бронхов мелкого калибра и бронхиол, остается вне пределов метода. Симптом «лобулярного вздутия», который некоторые исследователи считают рентгенологическим проявлением бронхиальной обструкции, диагностируется достаточно редко вследствие незначительной выраженности изменений и наличия суммационного эффекта (Емельянов А. В., 2005).

ХОБЛ приводит к развитию легочной гипертензии и, как следствие, легочному сердцу (Кароли Н. А., 2007). К сожалению, возможности

рентгенографии на ранних стадиях развития хронического легочного сердца ограничены из-за суммационного эффекта и неспецифичности изменений (Линденбратен Л. Д., 2000).

Таким образом, классическая рентгенография позволяет выявить признаки ХОБЛ лишь на стадии эмфиземы и кардиальных осложнений, когда изменения уже являются необратимыми.

Указанные факты заставляли исследователей предлагать другие лучевые методы для ранней диагностики ХОБЛ (Королюк И. П., Косарев В. В., Капишников А. В., 2004; Капишников А. В., Королюк И. П., 2000; Корабиненко А. А., Утешев Д. Б., Сторожаков Г. И., 2003). Одним из рентгенологических методов, направленных на диагностику нарушений дыхания, стала функциональная рентгенография, выполнявшаяся на высоте вдоха, на выдохе и в фазу между вдохом и выдохом. Последовательно производились прицельные снимки базальных отделов обоих легких. Выраженность дыхательных нарушений оценивалась по почернению рентгенограммы (Зедгенидзе Г. А., 1985).

Еще одной рентгеновской методикой оценки дыхательных изменений стала пневмополиграфия. Исследование проводилось с использованием свинцовой решетки с отверстиями. Рентгенограммы выполнялись на высоте вдоха и на выдохе. Затем исследователь сравнивал степень почернения смежных квадратов (Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г., 1987).

Недостатками приведенных методик были трудоемкость, субъективность оценки степени почернения рентгенограммы и невозможность оценки бронхов небольшого калибра.

Одним из рентгенологических методов диагностики бронхиальной обструкции до недавнего времени оставалась бронхография. Методика заключалась в контрастировании бронхиального дерева масляным йодсодержащим контрастным веществом (Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И.,

Виннер М. Г., 1987). Бронхография позволяла выявить обструкцию крупных и средних бронхов в виде симптома «ампутации». При этом диагностика обструкции бронхов мелкого калибра и бронхиол, на уровне которых локализуются морфологические изменения при ХОБЛ (Окороков А. Н., 2000), оставалась вне пределов диагностических возможностей метода. Отдельно следует отметить, что бронхография являлась инвазивной методикой и плохо переносилась больными с дыхательной недостаточностью.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что классические рентгенологические методы из-за суммационного эффекта, низкого пространственного разрешения и других факторов не могут в полной мере обеспечить пульмонолога комплексной информацией для ранней диагностики и стадирования ХОБЛ.