9.5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ

Выбор IIMC должен соответствовать стандартам доказа­тельной медицины, базирующимся на результатах рандоми­зированных контролируемых испытаний (РКИ). Появление новых ПМ C сопровождается постоянной оптимизацией схем терапии.

При внебольничных инфекциях, когда нет основа­ний предполагать наличие лекарственной устойчивости, используют препараты 1-го выбора. У детей из закры­тых учреждений, посещающих ДДУ, а также получавших антибиотики в предшествующие 1 —3 месяца, следует при­менять препараты, способные преодолеть устойчивость, в частности, защищенные аминопенициллины, или пре­параты 2-го выбора. Тот же подход следует использовать при нетяжелой внутрибольничной инфекции Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случае инфицирования полирезисгентной флорой, прежде все­го больничной.

* Антибиотики 2-го и 3-го выбора ни по степени активности, неї по ширине спектра в отношении основных «внебольничных» возбудителей

не превосходят препараты 1-го выбора.

• Их преимущества сказываются в основном при инфекциях, вызванных устойчивой флорой, так что их применение оправдано лишь в группах риска

и при внутрибольничных инфекциях.

ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО ВЫБОРА

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ (BHE- БОЛЬНИЧНЫЕ). Основные респираторные патоге­ны - StreptococcuspneuTnoniu — пневмококк, 5ZrejtfococcMs pyogenes β гемолитический стрептококк группы А и Haemophilus influenzae — гемофильная палочка. Намного реже (обычно у леченных ранее детей) возбудителя M EI явля­ются Siaphyllococcus aureus и Moraxella catarralis.

Пневмококки в России сохраняют высокую степень чув­ствительности: на 90% - к пенициллину, на 99% — к амок- сициллину. БГСА чувствителен к пенициллинам на 100%. Хотя в целом 90% штаммов пневмококков и БГС?\ чувстви­тельны к макролидам, в ряде регионов 15-30% штаммов к ним не чувствительны.

Депо-препаратбензатина бензилпенициллин применяют только при инфекциях, вызванных высокочувствительной

микрофлорой (БГСА, бледная трепонема), т.

Л. influenzae па 95% чувствительна к амоксициллину, который, таким образом, является основным препаратом для лечения бактериальных ОРИ. Его аналог — ампициллин - IKUictJIKHH tTi из кишечника хуже. Его, как и пенициллин, при­меняют при тяжелых формах парентерально.

■ Основными препаратами I -го выбора при респираторной патологии являются: пенициллины, прежде всего амоксициллин,

■ При «атипичных^ инфекциях и при непереносимости β-лактамов используют макрпешцы.

• У детей групп риска при устойчивости микрофлоры используют амоксицн л л ин/кдаву л анат, цефуроке им -аксетнл, цефтнбутен.

Применение макролидов как стартовых препаратов при ОРИ имеет основной целью подавление высокочувствитель­ных к ним -«атипичных⅛ возбудителе)і микоплазм и хлами­дий. Как указано выше, и грамположительные кокки на 90% чувствительны к макролидам.

Из макролидов только азнтром и ни н активен в отношении H. influenzae,тогда как остальные на него не действуют. Хотя макролиды рекомендуются как альтернатива β∙ лактамам (вт. ч. при аллергии на них), важно помнить об этом ограни­чении. Макролиды высокоактивны в отношении C. diρfιteriae, М. Cattoirftalis, а также к B./wjtitssis, быст ро прекращая выде­ление возбудителя при коклюше.

M акр ол иды не проникают в ликвор. Пища снижает всасывание эритро-, рокситро-, мпдека- и азнгромнцнна, но не джозамицина, спи рам лппна и кл эритромицина.

Пероральный цефалоспорнн J поколения цефалексин активен в отношении кокковой флоры, но не II. influenzae; его используют в основном для лечения БГСА-тонаиллита и стафилодермии.

К !руинам риска по сниженной чувствительности пнев­мококка и II. influenzas относятся дет» из ДДУ и особенно из интернатов, а также больные, получавшие антибиотики в сроки до 3 мес перед настоящим заболеванием, Для пре­одоления устойчивости гемофильной палочки в качестве препарата 1-го выбора используют цефалоспорины (ueφ- тибутен), иигнбиторяащнщеикые аминопенвдиллины, чаще всего амоксициллин/клавуланат, который также подавля­ет Moraxslta Catarralis и обычно устойчивый к амоксицнл- лпну стафилококк, нередко вызывающие отит и синусит у леченных ранее детей. В тяжелых случаях устойчивость пневмококков преодолевается введением вапкомиципа вну­тривенно, У детей групп риска как стартовый можно также использовать цефуроксим -аксстид; исфаклор менее активен в отношении BHeBMOKOKKOts п при ОРИ не рекомендован,