Клинические особенности заболевания в зависимости от характера его течения.

Под нашим наблюдением находилось 66 детей с острой задержкой стула, среди которых за медицинской помощью в первые 7 дней обратились 32 ребенка (48,5%), в течение первого месяца - 25 детей (37,9%) и на 2-3 месяце от появления первых симптомов заболевания - 9 детей (13,6%) (рис.

Рис. 3.1.1 Сроки обращения в медицинское учреждение детей с острым запором (%).

Из 139 детей с ХЗ длительность заболевания от 3 до 6 месяцев имели 23 ребенка (16,5%), от 7 месяцев до 1 года - 32 ребенка (23,0%) от 1 до 3 лет - 44 ребенка (31,7%) и более 3 лет - 40 детей (28,8%) (рис. 3.1.2).

Рис. 3.1.2 Длительность заболевания хроническим запором (%).

Интерес представляет сравнительный анализ основного симптома заболевания - длительность интервалов между актами дефекации на момент обследования в зависимости от характера течения заболевания (табл.3.1.1).

Таблица 3.1.1

Длительность интервалов между актами дефекации в зависимости от

характера течения заболевания

Как видно из таблицы, около половины детей с ОЗ (47%) имели задержку стула длительностью от 1 до 2 дней, несколько меньше (40,9%) - от 3 до 4 дней и только у 12,1% детей длительность интервалов между актами дефекации составила 5 и более дней.

Мы проанализировали частоту жалоб у обследуемых нами детей в зависимости от течения заболевания.

Нами было выявлено, что более чем половина детей с острым запором помимо задержки стула предъявляли жалобы на наличие в каловых массах патологических примесей (53%), из них у 18 детей (27,3%) отмечалась слизь, у 17 детей (25,8%) - кровь в стуле. Также наиболее частыми жалобами у детей с ОЗ были: боли в животе преимущественно в околопупочной и подвздошной областях (57,6%), метеоризм (56%), чувство неполного опорожнения кишечника (48,5%). Реже у пациентов с острым запором отмечались жалобы на длительное интенсивное натуживание с уплотненным началом калового цилиндра (27,3%), боли в животе при дефекации (25,8%), «овечий» стул (19,7%) и учащение мочеиспускания (19,7%). Еще реже имели место жалобы на стул большого диаметра (10,6%) и каломазание (10,6%). У 9 детей (14,8%) стул после задержки был учащенными скудными порциями.

В свою очередь, практически все дети с ХЗ (93,5%) предъявляли жалобы на боли в животе, при этом у 78 из них (56,1%) отмечались боли в животе во время дефекации, а 17 детей (12,2%) беспокоили боли перед опорожнением кишечника. У 35 детей (25,2%) боли не были связаны с актом дефекации и локализовались преимущественно в подвздошных областях. Распространенными жалобами у детей с ХЗ являлись эпизоды недержание кала - каломазание (54,7%), ощущение неполного опорожнения кишечника (48,2%), длительное натуживание во время акта дефекации (43,9%) и метеоризм (43,2%). Жалобы на «овечий стул» и стул большого диаметра также чаще имели место у детей с ХЗ (44,6% и 30,2%).

Сравнительные данные по частоте жалоб у детей с острым и хроническим запором приведены на рисунке 3.1.3

Рис. 3.1.3 Сравнительные данные по частоте жалоб у детей с острым и хроническим запором (%).

Таким образом, у детей с ОЗ, помимо задержки стула, достоверно чаще отмечались жалобы на боли в околопупочной и подвздошной областях (р-0.01) и наличие патологических примесей (слизь и кровь в стуле) (р0.01), в то время как дети с ХЗ достоверно чаще предъявляли жалобы на каломазание рО.01), боли в животе при дефекации (р 0.0)1, «овечий» стул (р0.01), стул большого диаметра (р0.01), длительное натуживание при дефекации (р0.01). С одинаковой частотой у детей с ОЗ и ХЗ выявлялись жалобы на метеоризм и чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.

Помимо вышеизложенных жалоб у наблюдаемых детей был выявлен ряд клинических симптомов, выраженность которых определялась характером течения заболевания.

При объективном осмотре бледность кожных покровов отмечалась лишь у 4 детей с ОЗ, в то время как обложенность языка серым налетом была выявлена у 48 детей с ОЗ (72,7%). Также для большинства детей с ОЗ (68,2%) было характерно вздутие живота вследствие задержки каловых масс и метеоризма. У 26 (39,4%) детей при пальпации живота определялась умеренная болезненность в эпигастральной области, у 23 детей (34,9%) - в правом подреберье, у 51 ребенка (77,3%) в точках проекции головки и хвоста поджелудочной железы. Болезненная, увеличенная в размере сигмовидная кишка, переполненная плотными каловыми массами была выявлена у 54 детей с ОЗ (83,3%), а урчание по ходу спазмированных петель толстой кишки - у 42,4% пациентов.

При объективном осмотре у детей с ХЗ несколько чаще выявлялась бледность кожных покровов (10%) по сравнению с детьми с ОЗ. У большинства детей с ХЗ (84,8%), также как и с ОЗ, при осмотре полости рта отмечалась обложенность языка серым налетом, а вздутие живота - у 69,1% детей, что имело место и у детей с ОЗ. Однако у детей с ХЗ чаще определялась умеренная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальных областях (59%), правом подреберье (43,2%) и проекции поджелудочной железы (85,6%). Болезненная, увеличенная в размере сигмовидная кишка, переполненная плотными каловыми массами была выявлена у 121 ребенка с ХЗ (87,1%), что совпадает с частотой данного симптома среди детей с ОЗ. Урчание по ходу толстой кишки наблюдалось у 43,2% пациентов с ХЗ.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 72 (51,8%) детей с ХЗ в отличие от детей с ОЗ имели место проявления длительной каловой интоксикации в виде: слабости, раздражительности - у 48 детей (34,5%), снижения аппетита - у 72 детей (51,7%), быстрой утомляемости - у 56 (40,3%), а также нарушения сосредоточенности и внимания - у 35 пациентов (25,2%). При осмотре анальной области детей с ХЗ трещины ануса выявлялись с той же частотой, что и у

пациентов с ОЗ и составили 10,1%. При этом каломазание отмечалось значительно чаще при ХЗ - 38 детей (37,3%), также как и геморроидальные узлы - 12 детей (8,6%).

Сравнительные данные по частоте клинических симптомов заболевания у детей с острым и хроническим запором приведены на рисунке 3.1.4

Рис.

Таким образом, у детей с ХЗ, достоверно чаще отмечалась болезненность при пальпации в эпигастральной области (р0.01),каломазание (р'0.01), геморроидальные узлы (р0.01).Следует отметить, что более чем у половины детей с ХЗ (51,7%) имели место симптомы хронической каловой интоксикации, в отличие от детей с ОЗ (р 0.01).

Лабораторные показатели клинического и биохимического анализов крови у большинства наблюдаемых детей были в пределах референтных значений: как при ОЗ, так и при ХЗ с одинаковой частотой в биохимическом анализе крови

встречалось повышение уровня щелочной фосфатазы в среднем до 687 ± 56 ммоль/л (6,1% и 8,6%).

Учитывая, что у большинства детей с ОЗ заболевание манифестировало после приема антибактериальных препаратов или перенесенной кишечной инфекции, всем детям с ОЗ с целью оценки состоянии микрофлоры толстой кишки было проведено микробиологическое исследование кала. У 56 детей с ОЗ (84,8%) было выявлено нарушение микробиоценоза кишечника, за счет снижения лактобацилл (средние значения составили 5,1 ± 0,61 10⁵ КОЕ/г кала) и повышенного уровня гемолизирующей E.coli(средние значения составили 3,4 ± 0,74 10⁸) и дрожжевых грибов и грибов рода Candida(средние значения составили 4,4 ± 0,56 10⁵). У детей с ХЗ нарушения микробиоценоза кишечника отмечались значительно реже (46%), в основном за счет снижения лактобацилл. На основании полученных данных можно предположить, что в развитии острого запора существенную роль играет нарушение микробиоценоза кишечника.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у детей с ХЗ несколько чаще выявлялись патологические изменения органов пищеварения. Так, при ХЗ поражение желчевыводящих путей (аномалии развития желчного пузыря, увеличение его в размерах, утолщение его стенки, нарушение сократительной способности, желчь повышенной эхо-плотности в виде пристеночного осадка) выявлялось у 56 детей (40,3%), эхо-признаки поражения поджелудочной железы (локальное или диффузное увеличение размеров, гиперэхогенность паренхимы, неровность контуров) - у 119 детей (85,6%) и увеличение размеров печени - у 18 детей (13%).

кишечная инфекция или медикаментозная терапия по поводу тех или иных инфекционных заболеваний (47,5%).

Рис. 3.1.5 Сравнительные данные результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости у детей с острым и хроническим запором (%).

Ультразвуковое исследование толстой кишки проведено 16 детям с ОЗ, у которых на фоне проводимой терапии отсутствовала положительная клиническая динамика, позволившее выявить у 4 из них долихосигму, а у 12 детей какие-либо патологические изменения отсутствовали.

Торпидное течение заболевания при лечении ОЗ у 7 детей потребовало госпитализации в специализированный стационар, где они были обследованы рентгенологически (ирригоскопия) и эндоскопически (ректороманоскопия). При проведении ректороманоскопии у 3 детей выявлены трещины анального отверстия, у 1 ребенка - геморроидальные узлы, а у 3 детей не было обнаружено каких-либо патологических изменений дистальных отделов толстой кишки. На ирригоскопии у 3 из 7 детей диагностирована долихосигма, а у 1 ребенка - мегаректум.

Ректороманоскопия, проведенная 24 детям с ХЗ, позволила установить у 14 из них трещины анального отверстия, а у 12 детей - геморроидальные узлы. С целью уточнения причины гемоколита 2 детям была проведена колоноскопия, на которой были исключены ВЗК, а кровь в стуле была обусловлена наличием трещины прямой кишки и геморроидальными узлами.

Таким образом, при проведении ректороманоскопии у детей с ХЗ несколько чаще выявляются трещины ануса (10%) и геморроидальные узлы (8,6%), чем у

детей с ОЗ (4,5% и 1,5%, соответственно). Однако полученные различия не были статистически значимыми.

Для исключения аномалии развития толстой кишки всем детям с длительным течением заболевания была проведена ирригоскопия. Органическая патология толстой кишки по результатам ирригоскопии была исключена у всех обследованных детей, у 97 детей (69,8%) была диагностирована долихосигма (удлинение сигмовидной кишки, наличие дополнительных петель), у остальных детей (30,2%) не было выявлено анатомических особенностей толстой кишки. Таким образом, среди детей с ХЗ в 2,3 раза чаще встречались дети с долихосигмой.

При проведении ирригоскопии замедление перистальтики установлено у 61 (70%) ребенка, сглаженность гаустраций - у 16 детей (11,5%), что свидетельствует о снижении моторики толстой кишки. Усиление гаустрации было выявлено у 32 детей (23%), снижение тонуса сигмовидной кишки отмечалось у 2 детей (1,4%), расширение ампулы прямой кишки - у 73 (52,5%) детей. У 23 (16,5%) больных выявлялось неполное опорожнение толстой кишки, что указывало на замедление эвакуаторной функции на уровне прямой кишки. Цекоилеальный рефлюкс имел место у 23 детей (16,5%), а у 16 детей с неполным опорожнением кишечника (11,5%) еще в течение нескольких дней - отхождение бария с каловыми массами, что свидетельствовало о замедленном транзите по толстой кишке. У 63% детей после опорожнения отмечался спазм сигмовидной кишки.

Дети с ХЗ, поступившие в стационар повторно в связи с малой эффективностью предыдущего лечения (53 ребенка - 38,1%), дополнительно были консультированы психологом, который выявил у них ряд психологических особенностей:

• Высокий уровень тревожности отмечался у 13 детей (9,4%);

• Более высокий уровень эмоциональной нестабильности - у 22 детей (15,8%);

• Депрессию - у 5 детей (3,6%);

Также отмечены особенности в коммуникативно-межличностных

взаимоотношениях:

• Мнительность - у 9 детей (6,5%)

• Инертность мышления - у 8 детей (5,8%);

• Осторожность - у 4 детей (2,9%);

• Отсутствие углубленного восприятия проблемы и ощущения какого-либо неблагополучия - у 17 детей (12,2%).

У 31 ребенка (22,3%) имели место нарушения механизмов интеграции семьи: плохой контакт чаще матери (22 ребенка) и реже - отца (9 детей) с ребенком, выражающийся в поверхностном интересе к проблемам ребенка, игнорирование его точки зрения, гиперопеки с подавлением воли и ответственности за свои поступки, повышенная требовательность к успехам ребенка к занятиям в школе.

Плохая адаптация ребенка в коллективе, конфликтность со сверстниками и учителями отмечена у 18 детей (13%).

Таким образом, проанализировав данные анамнеза, жалоб, клинического осмотра и лабораторно-инструментальных методов обследования, были выявлены статистически значимые различия у наблюдаемых нами детей в зависимости от длительности течения заболевания. У большей части детей с ОЗ (47%) длительность интервалов между актами дефекации составила от 2 до 4 суток, в то время как в группе с ХЗ преобладали дети (44,6%) с задержкой стула 5 и более дней (р~.0.01). Жалобы на боли в животе преимущественно в околопупочной и подвздошной областях (р0.01) и наличие патологических примесей (слизь и кровь в стуле) (р-0.01) достоверно чаще отмечались у детей с ОЗ, в то время, как дети с ХЗ достоверно чаще жаловались на каломазание (р .0.01), боли в животе при дефекации (р.0.01), «овечий» стул (р.0.01), стул большого диаметра (р.0.01), длительное натуживание при дефекации (р~.0.01). При клиническом осмотре у детей с ХЗ в отличие от детей с ОЗ, достоверно чаще отмечалась болезненность при пальпации в эпигастральной области (р.0.01), каломазание

(р.0.01), геморроидальные узлы (р.0.01). Следует отметить, что более чем у половины детей с ХЗ (51,7%) имели место симптомы хронической каловой интоксикации, в отличие от детей с ОЗ, у которых данные симптомы отсутствовали (р 0.01). В свою очередь лабораторные показатели клинического и биохимического анализов крови не выявили достоверных различий у детей с ОЗ и ХЗ.

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у детей с ОЗ и ХЗ с одинаковой частотой выявлялись ультразвуковые изменения в виде поражения поджелудочной железы (81,8% и 85,6%, соответственно) и патологии желчевыводящих путей (34,8% и 40,3%, соответственно). Однако увеличение размеров печени достоверно чаще выявлялось у детей с ОЗ р0.01).

Следует отметить, что у 53 детей с ХЗ (38,1%), которые повторно поступили в стационар и консультированы психологом, были выявлены изменения психологического статуса, из них у 31 ребенка (22,3%) имело место нарушения детско-родительских отношений.

Полученные результаты свидетельствуют, что дети с ОЗ и ХЗ требуют дифференцированного подхода в наблюдении и лечении с учетом длительности заболевания и особенностей клинико-инструментальных исследований. При неэффективности лечения детей с ОЗ необходимо своевременно госпитализировать и обследовать для уточнения состояния толстой кишки. Рецидивирующее течение ХЗ требует консультации психолога для исключения психологических проблем у ребенка с последующей коррекцией его психосоматического статуса.