Гломусная опухоль (хемодектома) среднего уха.

Определенные трудности при диагностике возникают в тех случаях, когда барабанная перепонка деформируется и теряет окраску, приобретая непривычно синюшный вид. У врача, который недостаточно знаком с клиническими разновидностями экссудативного среднего отита, могут возникнуть предположения о характере заболевания.

Мы не ставили целью подробно рассматривать так называемые гломусные опухоли среднего уха. Они описаны в литературе, поэтому достаточно лишь сослаться на более или менее фундаментальные работы по этой проблеме [Вайшенкер П. Г., 1977; Козлова А. В и др., 1979; Пачес А. И., 1971; Fleyry A. et. al., 1979; Jackson E. G. et al., 1982, и др.].

Важно подчеркнуть, что эта патология имеет ярко очерченную клиническую картину, которую вряд ли можно с чем-либо спутать. Чаще она встречается у женщин среднего возраста. Наиболее ранним симптомом является ощущение пульсирующего шума в ухе. Обычно к нему присоединяется медленно нарастающая кондуктивная тугоухость, а для отоскопической картины наиболее характерна ярко-красная окраска барабанной перепонки, обусловленая многочисленными телеангиэктазиями, которые расположены на барабанной перепонке в виде пятен. Через такую барабанную перепонку обычно просвечивает ярко-красное новообразование, которое чаще всего занимает задненижние отделы барабанной полости (рис. 28). По мере роста опухоль может выпячивать барабанную перепонку. Поскольку опухоль способна распространяться и в полость черепа, заболеванию могут сопутствовать и неврологические симптомы. Исходя из луковицы яремной вены, опухоль может поражать верхушку пирамиды и, распространяясь в среднюю и заднюю черепные ямы, захватывать IX, X, XI и XII черепные нервы. При проведении дифференциального диагноза между идиопатическим гематотимпанумом и гломусной опухолью уха мы руководствуемся целым рядом признаков:

1.

2. При хемодектоме окраска барабанной перепонки неравномерна (телеангиэктазии, просвечивание опухоли), в то время как при экссудативном среднем отите барабанная перепонка окрашена в синий цвет равномерно.

3. Хемодектома при увеличении ее объема выпячивает барабанную перепонку на ограниченных участках, а при экссудативном среднем отите с синей барабанной перепонкой она бывает выпячена равномерно.

4. Для гломусной опухоли характерно ощущение пульсирующего шума в ухе (синхронного с биениями сердца) в отличие от такового при экссудативном среднем отите, при котором шум бывает постоянным, низкочастотным.

Для уточнения диагноза используют аудиометрию и импедансометрию, а для определения локализации и объема опухоли — компьютерную томографию с артерио-графией. Так или иначе диагноз гломусного образования среднего уха окончательно устанавливается при биопсии во время диагностической тимпанотомии. Но для ранней диагностики существенное значение приобретает тщательно собранный анамнез и отоскопия, которую желательно производить под микроскопом.

К оценке отоскопической картины все же следует относиться с определенной осторожностью. Е. Janigisava и I. Principato (1970) сообщают, что при отосклерозе врач может принять просвечивание ярко-красного образования через барабанную перепонку за характерный для этой болезни симптом Швартце. В то же время у больных отосклерозом в барабанной полости может развиваться гломусная опухоль. В таких случаях характерным является пульсирующий шум в ухе.

Пульсирующий шум в ухе характерен не только для гломусной опухоли. Он может иметь место при патологии сосудов мозга, прилежащих к височной кости [Благовещенская Н. С, 1984]. При нарушении звукопроведения (экссудативный средний отит, отосклероз и т.п.) ощущение пульсирующего шума в ухе может усиливаться из-за явлений аутофонии. После удаления экссудата, так же как после стапедопластики, эти ощущения могут исчезнуть.

В 2 наблюдениях на ощущение пульсирующего шума в ухе жаловались больные, у которых экссудативный средний отит был обусловлен злокачественным новообразованием носоглотки. По всей вероятности, это было связано со сдавлением магистральных кровеносных сосудов опухолью. Указанный симптом имел также место у больных экссудативным средним отитом, осложненным холестериновой гранулемой.

Из сказанного ясно, что больные, которые ощущают пульсирующий шум в ухе, должны быть тщательно обследованы. Рекомендуется следующая схема.

Прежде всего необходимо убедиться в том, имеет ли шум сосудистое происхождение. Для этого его сверяют с пульсом. Затем пережимают сосуды шеи и затылочные артерии. Исчезновение шума свидетельствует о патологии в бассейне этих артерий.

Проводят тщательную отоскопию. Если за барабанной перепонкой видна гломусная опухоль, то при пережатии сонной артерии она обычно бледнеет, а если повысить давление в слуховом проходе с помощью пневматической воронки Зигле, то опухоль начинает пульсировать (симптом Брауна). Отоскопия помогает выявить высокое стояние луковицы яремной вены, латеральное смещение сонной артерии, гематотимпанум и т. п.

Фонендоскопом тщательно аускультируют наружный слуховой проход и сосудистый пучок шеи для выделения объективного пульсирующего шума. При использовании объективной методики последний может быть зафиксирован с помощью фоноприставки к кардиографу. Рекомендуется также реография и допплерография магистральных сосудов головы и шеи для выявления асимметрии кровенаполнения. С той же целью осуществляют термографию.

Рентгенологическое исследование проводят в объеме, который диктуется ситуацией. Исследуют височные кости с использованием томографии внутреннего слухового прохода, области яремной ямки и рваного отверстия. Могут быть показаны компьютерная томография с селективной ангиографией, исследование сонных и вертебральных артерий, ретроградная югулография.

Проводят тщательное неврологическое исследование обращая внимание на функциональное состояние IX, X, XI и XII черепных нервов. В частности, определяют чувствительность мягкого неба и задней стенки глотки, вкусовую чувствительность задней трети языка. Исключают парез мягкого неба и соответствующей половины гортани (IX и X пары), определяют, нет ли атрофии мышц плеча (XI пара), девиации языка (XII пара). В зависимости от полученных данных уточняют объем сосудистого образования в области яремного отверстия.

Показано тщательное терапевтическое обследование с целью выявления симптомов вегетососудистой дистонии, заболеваний крови, атеросклероза и т. п.

Аудиометрическое исследование позволяет уточнить характер тугоухости. С помощью импедансметрии сосудистые аномалии или опухоли удается дифференцировать от непульсирующих образований типа идиопатического гематотимпанума или холестеатомы. В таких случаях пульсация сосудистого новообразования регистрируется в положительной части максимума податливости (если опухоль соприкасается с «барабанной перепонкой). При больших размерах опухоли эта величина смещается в сторону отрицательного давления.

Комплекс исследований проводят, руководствуясь принципом «шаг за шагом», начиная с рутинных методик исследования и усложняя их по мере необходимости. Это позволяет достаточно точно дифференцировать диагноз и установить источник пульсирующего шума, а также разрешить проблему наиболее рационального подхода к лечению выявленной патологии.