Подбор контактных линз при кератоконусе

Кератоконус - тяжелое прогрессирующее заболевание, при котором острота зрения может снизиться до 0,02-0,03. Контактные линзы являются, по существу, единственным эффективным и безопасным средством реабилитации этих больных.

Офтальмометрия в развитых стадиях кератоконуса малоинформативна и нередко не позволяет получить точные данные не только о всей корнеальной поверхности, но даже о радиусе центральной зоны. Поэтому фотокератометрия или компьютерная ке- ратография являются, по существу, методами оценки топографии роговицы при кератоконусе. Результаты проведенных исследований показали, что корнеальные радиусы во всех зонах меньше (т.е. роговица «круче») по сравнению с регулярными роговицами. Так, в центре средний радиус составляет 5,9 мм, а на периферии (в зоне R9) - 7,0 мм.

Торичность во всех зонах более выражена, чем в норме. Асимметрия роговицы при кератоконусе более выражена по сравнению с «регулярными» роговицами, что объясняется смещением вершины конуса по отношению к геометрическому центру роговицы. Фотокератометрические данные позволяют оценить количественно указанное смещение, угол которого колеблется от O0 до 25°.

Кератоконус в своем развитии проходит несколько стадий. B начальной стадии роговица близка к нормальной, в терминальных стадиях она резко деформирована. Фотокератометрические исследования показали, что по мере прогрессирования заболевания отмечается изменение топографических показателей от I к IV стадии (по классификации M.Amsler): уменьшается радиус в области 1-13 колец, увеличивается асферичность во всех зонах, увеличивается смещение вершины конуса, что приводит к увеличению асимметрии роговицы.

B табл. 14 представлены результаты анализа фотокератометрических исследований при различных стадиях кератоконуса в сравнении с параметрами «регулярной» роговицы.

Таблица 14. Средние геометрические параметры роговицы в норме («регулярная» роговица) и при кератоконусе

B I и II стадиях кератоконуса эксцентриситет роговицы меньше 1,0, как и в случае «регулярной» роговицы. Поэтому математической моделью большинства роговиц с кератоконусом I-II стадий, как и «регулярных», является поверхность II порядка с эксцентриситетом менее 1,0 - эллипсоид. При кератоконусе III-IV стадий эксцентриситет почти в 90% случаев превышает 1,0 и математической моделью для этих роговиц является поверхность II порядка с указанным эксцентриситетом - гиперболоид.

Рис. 50. Схема «контурной» (а) и «конической» (б) посадки линз, применяемых при кератоконусе.

Кератоконус отличается по расположению вершины. Различают: островершинный, туповершинный, пикообразный, пикообразный атипичный, низковершинный, низковершинный атипичный. И по форме вершины: ниппельной, овальной и глобусной (Абугова Т.Д., Блосфельд В.Б., 1998).

J. Soper (1972) одним из первых предложил для коррекции кератоконуса специальные ЖКЛ, в которых центральный радиус был более крутым по сравнению с радиусом роговицы в зоне конуса, на периферии ЖКЛ была более плоская (стандартный радиус 7,5 мм). Основной принцип этой коррекции - линза не должна касаться вершины конуса. Современный принцип подбора ЖКЛ при кератоконусе основан на индивидуальных особейностях конической деформации роговицы.

Как видно из таблицы, корнеальная торичность в большинстве случаев не превышает 0,5 мм, что делает возможным применение осесимметричных контактных линз для коррекции кератоконуса. C учетом этого разработаны параметры типовых ЖКЛ, вошедшие в «Таблицы технологических и контрольных параметров типовых жестких роговичных контактных линз для коррекции кератоконуса» (1985 r.).

При небольшой степени конической деформации роговицы рекомендуется использовать осесимметричные линзы, но с уменьшенным диаметром оптической зоны (6,0; 5,5 мм), что обеспечивает «контурную» посадку линзы. Однако при развитых стадиях кератоконуса конструкция линз должна принципиально отличаться от конструкций, применяемых в случае «регулярных» роговиц фис. 50).

B этих случаях попытка применения «контурного» принципа приводит к тому, что слезный зазор становится излишне большим и неравномерным. При оттоке слезной жидкости из подлинзового пространства происходит как бы «оседание» линзы и затрудняется приток новой порции слезы. B ряде случаев это может привести к существенному уменьшению давления в подлинзовом пространстве, резкому ограничению подвижности линзы, появлению корнеального отека.

Были определены составы пробных наборов ЖКЛ для коррекции кератоконуса (табл. 15, 16, 17) (Киваев A.A. с соавт., 1990).

B табл.15 приводятся данные о комплекте ЖКЛ из 200 линз, из них 100 с общим диаметром 9,5 мм и 100 с общим диаметром 8,5 мм.

B табл.16 приводятся данные о комплекте ЖКЛ из 30 линз с диаметром 7,5 мм и диаметром оптической зоны 6,0 мм.

B табл.17 приводятся данные о комплекте ЖКЛ из 120 линз, из них 60 - с общим диаметром 9,5 мм и 60 - с общим диаметром 8,5 мм. У всех линз диаметр оптической зоны 7,0 мм.

Методика подбора контактных линз при кератоконусе с помощью предложенной системы основывается на общих принципах. Ha основании обследования больного определяют геометрические параметры пробной контактной линзы, с которой начинают подбор. B более развитых стадиях заболевания применяют ЖКЛ с большим эксцентриситетом. C помощью флюоресцеинового теста, пользуясь схемой, указанной на рис. 51, уточняют параметры ЖКЛ.

Определение по традиционной методике оптической силы ЖКЛ у пациентов с кера- токонусом нередко встречает затруднения, что связано со значительным изменением состояния аккомодационного аппарата. Поэтому рекомендуются приемы для релаксации аккомодации, например, так называемый «стеклянный атропин»: в пробной контактной линзе с дополнительной очковой линзой определяют максимальный визус, затем производят «затуманивание» зрения, путем приставления положительного стекла начиная с +6,0 D и в течение 5-10 минут постепенно уменьшают силу очкового

Таблица 15. Номенклатура комплекта жестких роговичных контактных линз для коррекции островершинного и типичного пикообразног