Методика подбора ЖКЛ

Для определения параметров роговичных ЖКЛ, оптимальных для данного глаза, необходимо знать следующие показатели: общий диаметр линзы, диаметр оптической зоны, оптическую силу, форму внутренней поверхности линзы.

При выборе общего диаметра ЖКЛ приходится учитывать много факторов: диаметр и форму роговицы, размеры глазной щели, положение век и их тонус, степень выстояния глазного яблока и пр.

Как уже говорилось, при ношении контактных линз роговица снабжается кислородом из слезы, в которую он поступает из воздуха. ЖКЛ, изготовленная даже из газопроницаемого материала, все же затрудняет питание роговицы.

Роговицу, корригированную ЖКЛ, можно разделить на три зоны: зону полного покрытия роговицы контактной линзой, зону частичного покрытия линзой во время ее движения по роговице, и зону, полностью свободную от покрытия линзой. Благоприятные для снабжения роговицы кислородом условия зависят от соотношения этих зон. Очевидно, что максимальное обеспечение кислородом роговицы возможно при минимальном диаметре ЖКЛ. Поэтому некоторые оптометристы пытались применять так называемые микролинзы с диаметром около 6,0 мм. Действительно, подобные линзы лучше переносятся пациентами, однако эти линзы не получили широкого распространения из-за недостаточного «сцепления» линзы с роговицей и нестабильности зрения.

Ha выбор оптимального общего диаметра ЖКЛ, обеспечивающего в достаточной степени кислородом роговицу и в то же время удерживающего линзу на роговице за счет капиллярных сил, оказывает влияние ряд анатомических показателей. Одним из основных параметров является горизонтальный (наибольший) диаметр роговицы, колеблющийся в пределах от 10,0 до 12,0 мм. Рекомендуется выбирать диаметр линзы примерно на l,5-2,0 мм меньше диаметра роговицы.

Большое значение при выборе общего диаметра ЖКД имеет вертикальный размер глазной щели, который в среднем равен 9,5-10,5 мм.

Необходимо также принимать во внимание положение век относительно роговицы. За норму принято расположение края нижнего века по краю лимба, а верхнего века - ниже верхнего лимба на 1/3 диаметра роговицы, но возможны различные варианты, когда нижнее или верхнее веко расположено выше или ниже указанных границ. B зависимости от этого изменяют диаметр линзы, например, при более низком положении нижнего века рекомендуется увеличение общего диаметра ЖКЛ.

Кроме того, при выборе диаметра линзы следует учитывать степень напряжения век, которое дает представление об их мышечном тонусе. Исследование производится путем пальпации и дается качественная оценка тонуса век. Как указывалось выше, различают так называемые «жесткие» и «мягкие» веки. Особые трудности при подборе ЖКЛ связаны с «жесткими» веками, при которых из-за давления на линзу возможно ухудшение ее переносимости, линза может задерживаться под верхним веком, возникают жалобы на ухудшение зрения вследствие корнеального отека. B этих случаях рекомендуется уменьшение диаметра ЖКЛ. Учитывают также форму роговицы, в частности, величину торичности, ее асферичность (особенно случаи высокой торич- ности при малой асферичности).

Поскольку большинство вышеуказанных показателей определяется качественно и, кроме того, их трудно связать точными корреляциями с диаметром линзы, то практически невозможна точная количественная оценка соответствующих изменений, вносимых при определении общего диаметра линзы.

Ниже приводится табл. 8, которой следует руководствоваться при выборе диаметра ЖКЛ. Исходную величину диаметра выбирают, основываясь на анатомически стабильном показателе - диаметре роговицы, согласно указанным выше рекомендациям.

Таблица 8. Выбор общего диаметра ЖКЛ

Как показал опыт, наибольшее применение получили ЖКЛ с диаметром 9,4-9,6 мм.

Диаметр оптической зоны контактной линзы зависит, в основном, от величины зрачка. Очевидно, что величина диаметра оптической зоны должна превышать диаметр зрачка настолько, чтобы смещение линзы при моргании не приводило к заметному сдвигу оптической зоны за пределы зрачка. Учитывая, что амплитуда перемещения линзы составляет максимально около 2,0 мм, диаметр оптической зоны должен быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра зрачка. Средний диаметр зрачка, определяемый при рассеянном свете, в большинстве случаев близок к 3,0 мм, следовательно, величина диаметра оптической зоны должна быть не менее 6,0 мм. По мнению большинства исследователей, диаметр оптической зоны линзы колеблется в пределах от 6,0 до 7,5 мм.

Ошибка в определении диаметра оптической зоны может привести к неприятным субъективным ощущениям. Например, малый диаметр оптической зоны при широком зрачке приводит к появлению бликов или искажению предметов вследствие попадания периферической зоны линзы в область зрачка. При увеличении оптической зоны уменьшается величина зоны скольжения, что отражается на переносимости линзы.

Вышеуказанные данные позволяют определить оптимальную конструкцию линзы:

•общий диаметр - 8,5+0,5 мм;

•диаметр оптической зоны - 6,0+7,5 мм;

•ширина зоны скольжения - 0,65+1,6 мм;

•ширина краевой зоны - 0,4 мм;

•слезный зазор в оптической зоне - 0,01 мм, в краевой зоне - 0,02 мм.

При подборе линзы остается неизменной, как правило, ширина краевой зоны, остальные параметры могут варьировать, но они тесно связаны между собой. Так, при изменении величины оптической зоны приходится нередко менять и общий диаметр линзы, чтобы сохранить в необходимых пределах ширину зоны скольжения, BO многом определяющую переносимость ЖКЛ (Киваев A.A. с соавт., 1977).

Определение оптической силы контактной линзы основывается на исследовании клинической рефракции корригируемого глаза. При этом клиническая рефракция должна иметь сферическое быражение, так как передняя поверхность контактной линзы выполняется, в подавляющем большинстве случаев, сферической.

Окончательно оптическая сила линзы определяется с помощью пробной линзы, оптическая сила которой наиболее близка к величине клинической рефракции. Истинная рефракция выбираемой контактной линзы определяется путем подбора дополнительных очковых стекол из набора. Выбирается стекло, при котором удается достичь максимальной остроты зрения. Следует помнить о том, что при коррекции минусовыми стеклами берут минимальную диоптрийную силу пробного очкового стекла, а при коррекции плюсовыми стеклами - максимальную диоптрийную силу, обеспечивающую наибольшую остроту зрения.

B случаях, когда дополнительная очковая коррекция не превышает ±4,0 D, для вычисления рефракции контактной линзы с оптической силой пробной линзы суммируют рефракцию дополнительной очковой линзы. B случаях, когда дополнительная очковая рефракция у линзы превышает ±4,0 D, приходится учитывать поправку, связанную с расстоянием задней поверхности очкового стекла от роговицы. Существуют специальные таблицы указанных поправок в зависимости от рефракции пробного очкового стекла и расстояния от глаза, основанные на формуле:

При гиперметропии или афакии рефракция контактной линзы увеличивается с увеличением d и величины рефракции очкового стекла D0, при миопии - рефракция линзы уменьшается с увеличением D0 и d (Mandell R., 1988).

Для более точного определения оптической силы индивидуальной ЖКЛ, особенно у детей, целесообразно использовать автоматическую рефрактометрию или лазер-реф- рактометрию с пробной контактной линзой. Для этого определяется остаточная аметропия с пробной линзой и полученные данные используются для расчета рефракции индивидуальной ЖКЛ.

Для исключения ошибок в определении оптической силы ЖКЛ пробную коррекцию рекомендуется проводить не менее двух раз.

Следует указать, что при зрении двумя глазами в линзах может появиться зрительный дискомфорт из-за наличия остаточной анизейконии, аберраций, гетерофории и пр. Поэтому во всех случаях выбранную для каждого глаза оптическую силу линз следует уточнить при зрении обоими глазами.

B настоящее время выбор основных конструктивных параметров ЖКЛ может осуществляться главным образом с помощью двух методов - конструктивного и селективного.

Конструктивный (или расчетный) метод заключается в расчете параметров роговичных ЖКЛ на основании определения базового радиуса роговицы и ее диаметра, диаметра зрачка и других анатомических показателей. Однако при изготовлении линз

с помощью расчетной системы невозможно учесть все необходимые анатомо-оптичес- кие и физиологические показатели органа зрения, поэтому нередко изготовленные ЖКЛ приходится переделывать или дорабатывать, что удлиняет время их подбора и изготовления.

B настоящее время получил распространение селективный метод, основанный не только на определении параметров переднего отрезка глаза, но и на применении наборов пробных ЖКЛ. Этот метод, как указывалось выше, использовался еще в 20-х годах нашего столетия при подборе склеральных линз. Позднее, при введении в практику контактной коррекции зрения роговичных ЖКЛ, применялись вначале пробные наборы однорадиусных ЖКЛ, затем двух-, трех- и многорадиусных линз. Из-за отсутствия объективных методик, позволяющих определить необходимые параметры центральных и периферических радиусов роговицы, составлялись наборы для раздельного выбора параметров этих зон.

Были предложены наборы, содержащие малое количество линз. Например, R. Mandell (1976) предложил набор, состоящий из 31 линзы с центральным радиусом от 7,34 до 8,5 мм, общим диаметром: 8,3; 8,9; 9,3 мм и рефракцией -3,0 D. Однако подобные малые наборы не позволяли выбрать точные параметры индивидуальной ЖКЛ, поэтому стремление облегчить подбор линз привело к появлению пробных наборов, содержащих большое количество вариантов сочетаний различных параметров линз.

Наибольшее распространение из-за удобства пользования получили средние наборы, состоящие из 200-600 линз. Так, набор фирмы «Isoptic» содержит 206 линз. Следует указать, что конструктивные особенности контактных линз, программы расчета их параметров и технологические приемы при изготовлении являются, как правило, секретом фирм-изготовителей. Поэтому публикации, посвященные этим вопросам, носят общий характер и информация, содержащаяся в них, недостаточна для воспроизведения разработанных типов контактных линз и соответствующих пробных наборов.

B нашей стране получил распространение типовой набор пробных роговичных ЖКЛ, разработанный Всесоюзным центром контактной коррекции зрения. Более подробно остановимся на научном обосновании этого набора.

Как уже указывалось, проведенные на большом клиническом материале фотокера- тометрические исследования позволили выделить класс «регулярных» роговиц, составляющих подавляющее большинство глаз, характеризующихся строго определенными параметрами. Это позволило создать серии типовых линз, параметры которых соответствуют всему диапазону «регулярных» роговиц. Для определения номенклатуры подобной серии линз были использованы следующие фотокератометрические показатели: центральный радиус роговицы (в зоне 5-го кольца фотокератограммы), асферичность и торичность в центре и на периферии, асимметрия. Проведенные расчеты позволили определить необходимые геометрические параметры типовых линз: базовый радиус, диаметр оптической зоны, асферичность и торичность для сферотори- ческих линз, применяемых для коррекции астигматических глаз фис. 34).

Приведем данные для осесимметричных линз. Ha основании практического опыта и теоретических расчетов был установлен базовый радиус типовых линз, который лежит в интервале от 6,9 до 8,7 мм (через 0,05 мм). Асферичность линз колеблется от 0,1 до 1,2 мм.

Рис. 34. Схема сферической и торической жесткой роговичной контактной линзы.

Анализ статистических данных показал, что для коррекции «регулярных» роговиц достаточно применить типовые линзы с четырьмя степенями уплощения в зоне скольжения, соответствующие следующим значениям периферической асферичности, т.е. разнице между радиусами роговицы (R13-R9) по фотокератограмме: I степень = 0,3 мм, II степень = 0,5 мм, III степень = 0,7 мм, IV степень = 1,0 мм.

Как показал опыт, в подавляющем большинстве случаев применяются типовые линзы при I, II и III степенях корнеальной асферичности.

Приходится учитывать, что одной и той же степени уплощения роговицы в зоне (R13-R9) могут соответствовать различные степени асферичности в центре (в зоне R9- R5 фотокератограммы). Это необходимо учитывать в конструкции типовых ЖКЛ, чтобы величина слезного зазора в оптической зоне не выходила за рамки оптимального (0,01 мм). Bo избежание этого введена поправка к базовому радиусу dRo, которая учитывает различные сочетания центральной и периферической асферичности роговицы. Эта поправка применялась при расчете базовых радиусов линз.

Ha рис. 35 приведены профили рассчитанных типовых линз с тремя наиболее применяемыми степенями уплощения.

Технологические параметры типовых линз сведены в специальные таблицы, которые предназначены для идентификации измеренных параметров роговицы с одной из типовых линз (Киваев A.A. с соавт., 1981). Таблицы снабжены параметрами для контроля профиля изготовленных линз и специальными инструкциями.

Рис. 35. Профили внутренней поверхности типовых линз.

Для подбора ЖКЛ с помощью указанных таблиц был разработан пробный набор ЖКЛ, при составлении которого учитывались следующие требования: набор должен быть составлен из типовых серий линз; количество линз в наборе должно быть для удобства пользования ограничено, но необходимо обеспечить возможность подбора линз для всего диапазона «регулярных» роговиц. При этом был применен принцип статистического анализа частоты встречаемости сочетаний различных параметров линз (базовый

Таблица 9. Номенклатура пробного набора осесимметричных ЖКЛ

радиус, общий диаметр, диаметр оптической зоны, степень уплощения, оптическая сила).

Рис. 37. Варианты оценки положения линзы на глазу по характеру распределения флюоресцеина в подлинзовом пространстве.

Выпускаемый набор состоит из 288 осесимметричных и 204 сфероторических линз (для коррекции астигйатизма) и 30 линз для коррекции кератоконуса, т.е. содержит всего 522 линзы. B табл. 9 приведена номенклатура пробного набора осесимметричных ЖКЛ (вопросы уточнения параметров типовых линз и соответствующих пробных наборов для коррекции астигматизма и кератоконуса будут рассмотрены в разделах, посвященных особенностям подбора линз при этих состояниях).

Для подбора контактных линз необходимо знать критерии правильности подбора ЖКЛ. Успешность подбора контактных линз зависит от следующих факторов:

• соответствия внутренней поверхности линзы топографии роговицы;

• центрации линзы на роговице;

• подвижности линзы.

При подборе ЖКЛ стремятся к максимальному соответствию внутренней поверхности линзы форме роговицы с учетом определенной толщины слезного зазора в различных зонах. Оценка этого соответствия в пробной или индивидуальной линзе производится с помощью 0,5% раствора флюоресцеина, которым подкрашивают слезную жидкость. C помощью щелевой лампы, оборудованной специальным синим фильтром, оценивают распределение флюоресцеина в подлинзовом пространстве. При этом используют диффузное и прямое фокальное освещение. По характеру распределения флюоресцеина решают вопрос о выборе оптимальных параметров ЖКЛ и необходимости внесения соответствующих изменений B ее конструкцию фис. 36.a, 36.6. См. цветную вклейку).

Рис. 38. Виды флюоресцентных картин при адаптации осесимметричных контактных линз на роговице с малой торичностью.

а - базовый радиус велик, асферичность мала; б - базовый радиус велик, асферичность оптимальная;

в - базовый радиус велик, асферичность велика; г - базовый радиус оптимальный, асферичность мала; д - базовый радиус и асферичность оптимальны (контурная посадка);

e - базовый радиус оптимальный, асферичность велика; ж - базовый радиус мал, асферичность мала; з - базовый радиус мал, асферичность оптимальная; и - базовый радиус мал, асферичность велика.

Приняты следующие оценки интенсивности распределения флюоресцеина:

• равномерное распределение краски в подлинзовом пространстве - «нормальная» посадка;

• скопление краски в центре и недостаток ее на периферии - «крутая» посадка;

• скоплениекраскинапе- риферии и недостаток ее в центре - «плоская» посадка.

Ha рис. 37 показаны три основных варианта распределения краски в подлинзовом пространстве линзы на глазу.

Однако практика показала, что указанных градаций недостаточно. При большом увеличении микроскопа, известном опыте и наблюдательности с помощью биомикроскопии можно судить о степени соответствия линзы роговице в каждой зоне и о тех изменениях, которые необходимо внести B базовый радиус и степень асферичности для достижения оптимального соответствия.

Ha рис. 38 представлены возможные варианты флюоресцентных картин при

іи

применении осесимметричных линз на роговице с малой торичностью. B подписях под рисунком даны оценки каждой картины, которыми следует руководствоваться при выборе конструкции индивидуальной контактной линзы и внесении соответствующих изменений. Для облегчения подбора рекомендуется одномоментно изменять только один параметр пробной линзы: базовый радиус, асферичность и пр.

Рис. 39. Положение контактной линзы на глазу.

а - центральное расположение линзы; б - смещение линзы вниз; в - смещение линзы вверх.

При оценке центрации ЖКЛ следует руководствоваться тем, что в норме, линза должна располагаться на роговице центрально и оптическая зона должна соответствовать области зрачка. При эксцентричных положениях линзы (высоком или низком) могут возникать оптические искажения, астенопические жалобы и другие неприятные ощущения, отрицательно влияющие на переносимость ЖКЛ фис. 39)t Следует указать, что некоторыми специалистами применяется метод подбора ЖКЛ, когда верхний край ЖКЛ на 1/3 диаметра заходит под верхнее веко и движется вместе с ним. Однако этот метод не получил широкого распространения. •

Важным фактором, обуславливающим хорошую переносимость линзы, является ее подвижность. При каждом моргании линза плавно смещается вниз, а затем в норме плавно поднимается и центрируется после движения верхнего века вверх.

При недостаточной подвижности нарушается обмен слезной жидкости, вследствие чего может развиться корнеальный отек из-за недостатка кислорода и накопления в слезе молочной кислоты и других продуктов обмена.

Следует учесть, что при слабой подвижности ЖКЛ пациент далеко не сразу ощущает неприятные субъективные симптомы - снижение остроты зрения вследствие корнеального отека, жжение и пр. Bce эти явления могут развиться позже - через несколько дней и даже недель. Поэтому врач должен обращать внимание на недостаточную подвижность линзы в период подбора, предпринимая соответствующие меры.

Чрезмерная подвижность линзы вызывает неприятные ощущения, нестабильность остроты зрения и может привести к смещению линзы в верхний или нижний конъюнктивальные своды или к ее выпадению.

8.1.3.