Истинное косоглазие

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодационным и неаккомодационным.

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) — это преимущественно патология раннего детского возраста (1,5—2 % детей).

Этиология. Непосредственной причиной возникновения косоглазия является нарушения механизма бификсации. Содружественное косоглазие огносится к генетически обусловленным заболеваниям, при которых наследственность выступает в роли патогенетического или условно-этиологического фактора. При этом наследуется не собственно косоглазие, а комплекс факторов, которые к нему приводяг.

Патогенез. Механизм нормального бинокулярного зрения обеспечивается взаимодействием нервных связей между рецепторным аппаратом каждого глаза и соответствующим зрительным центром, мозговыми центрами обеих половин зрительною анализатора, зрительными и мозговыми центрами подвижности глазных яблок, корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и собственно мышцами. Возникновение косоглазия может предопределять поражение каждой из указанных цепей. Так, причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония (разные размеры изображений на сетчатке). Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефрактерный фактор и поражение ЦНС. Глаз, который видит хуже, не фиксирует объект, а отклоняется в ту или иную сторону.

Классификация, клиническая картина и диагностика.

I. B зависимости от влияния оптической коррекции на положение глаза:

1. Аккомодационное

2. Неаккомодационное.

3. Частично аккомодационное.

II. По характеру отклонения:

1. Монолатеральное косоглазие (состояние, когда постоянно отклонен один глаз).

2. Альтернирующее косоглазие (состояние, когда поочередно отклоняется то левый, то правый глаз; рис. 15.5).

Схема 15.1. Простая классификация содружественного косоглазия по направлению отклонения глаза (В. Хаппе, 2004)

Механизм аккомодационного косоглазия наиболее исследован. Суть его состоит в нарушении нормальното соотношения аккомодации и конвергенции Под нормальным соотношением подразумевается такое, когда на 1 дптр аккомодации приходится I метроугол конвергенции (т. e. восхождение зрительных осей, необходимое для фиксации предмета на расстоянии 1 м). Например, при фиксации предмета на расстоянии 1 м напряжение аккомодации равно 1 дптр, а на расстоянии 0,33 м — 3 дптр. Однако такое соотношение наблюдается лишь при эмметропии. У детей преобладает гиперметропическая рефракция. Поэтому когда мы говорим о норме, мы имеем в виду рефракцию, присущую каждом) возрасту.

Рис. 15.5. Альтернирующее косоглазие

Так, при гиперметропии для каждого расстояния нужна более сильная аккомодация, чем при эмметропии. B результате эгого при гиперметропии возникает усиленный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости необходимость аккомодации значительно ниже, что ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорректированной гипермегропии возникает тенденция к сходящемуся косоглазию (как п равило, в возрасте до 3 лет), а при миопии — к расходящемуся (9—12лет, при врожденной близорукости — в возрасте 2—3 лет).

При наличии аккомодационного косоглазия коррекция аметропии способствует восстановлению положения глаз.

Неаккомодационное косоглазие обусловлено нарушением дивергентно- фузионного механизма. Возможные причины: помутнение оптических сред (бельмо роговицы, неоперированная зрелая катаракта, врожденная катаракга), заболевание зрительного нерва (атр-офия зрительного нерва), общие заболевания, истерия. Аномалии рефракции выражены слабо. Назначение очков не способствует улучшениюсостояния.

Частично аккомодационное косоглазие чаще вееі о харак гсризуется аномалиями рефракпии средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития. Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моменгами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия (рис. 15.6).

Рис. 15.6. Частичноаккомода- цнонное косоглазие

Следовательно, если содружественное косоглазие является аккомодационным под влиянием очков, девиация (отклонение) исчезает. Содружественное косоглазие счигается неаккомодационным, если оптическая коррекция не влияет па положение глаза Если же угол отклонения при ношении очков полностью не исчезает, то говоря г о частично аккомодационном косоглазии.

Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладоноЮ глаз, фиксирующий предмет, и просит пациенга фиксировать предмет косящим глазом. Как только пациент выполнил указание врача.

ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемыи глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется — косоглазие монолатеральное. Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения — это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз.

Рис. 15.7. Положениесветовогореф- лекса на роговице: a — при правильном расположении глазных яблок в орбите (центральное); 6 — при косоглазии

При монолатеральном косоглазии постоянная фчлткциональная скотома приводит к снижению остроты зрения, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне, т. e. к амблиопии. Она наблюдается в 60—80 % случаев содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается Амблиопия может быть с правильной и неправильной фиксацией. Это имеет значение при выборе тактики лечения. По степени снижения остроты зрения различают низкую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (острота зрения 0,3—0,2), высокую (острота зрения 0,1—0,05), очень высокую (острога зрения 0,04 и ниже).

Поставив диагноз косоглазия, необходимо определить угол отклонения глаза.

Угол отклонения косящею глаза называется первичным, угол отклонения здорового глаза - вторичным. Для определения угла косоглазия самым удобным считается метод Гиршберга: с помощью зеркального офтальмоскопа определяется положение светового рефлекса на роговице относительно зрачка фис. 15.7). Если зрачок шириной 3,5 мм, положение рефлекса на краю зрачка соответствует углу косоглазия 15° Ірис. 15.8), на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 30°, на лимбе — 45°, на склере на расстоянии 3 мм от лимба — 60е (рис 15.9).

Л t Ч с п И t C O д p у лѵ с ^ т в e h - ного косоглазия Конечная цель лечения — восстановление бинокулярного зрения. Лишь при этом условии восстанавливаются зрительные функции и симметричное положение глаз.

Основные направления лечения описаны ниже.

1. Оптическая коррекция показана при всех видах косоглазия.

2. Плеоптика — система методов лечения амблиопии. Основной целью этих мероприятий является повышение остроты зрения до такого уровня, который бы позволил восстановить бино-

кулярное зрение, т. е. острота зре ния хуже видящего глаза должна составлять не менее 0,4. Основными видами борьбы с амблиопией служат пенализация, окклюзия, световая стимуляция области желтого пят на,

Puc. 15.8. Проба Гиршберга — определение угла косоглазия по смещению светового рефлекса: I — схема; II — смещение светового рефлекса при исследовании

Пенализация (от англ, penalty — штраф) основывается на создании искус- авенной анизометропии, в результате чего острота зрения лучше видящего глаза снижается; в этом слу

Рис. 15.9. Расходящееся содрѵжественное косоглазие

чае глаз, который хуже видит, начинает фиксировать предмет. Посредством пенализации достигаются слсдѵющие условия:

• амблиопический глаз подключается к активной зрительной деятельности;

• лучше видящий глаз тоже принимает JyHacrne в акте зрения, и поэтому острота его зрения не снижается;

* лучше видящий глаз учит амблиопический глаз пространственной ориентации;

* оба глаза почти не аккомодируют, в результате чего уменьшается аккомодационная конвергенция;

* постоянное исключение глаза из акта зрения проводится не дольше 4 мес.

Прямую окклюзию (постоянную или переменную), когда из акта зрения исключается лучше видяший глаз или его предметное зрение снижается настолько, чтобы ведущим стал амблиопический глаз, необходимо сочетать с локальным световым раздражением центральной ямки сетчатки (гелий-неоновый лазер низкой мощ- ьости или лампочка). Локальное световое раздражение нужно объединять с тренировкой зрения ка близком расстоянии с мелкими предметами (раскрашивание деталей рисунков, определение ошибок в рисунках и т.

K методам лечения амблиопии относится засвечивание центральной ямки сетчатки с помощью безрефлексного офтальмоскопа (по методике E.C. Аветисова). Также используют стимуляцию частотно-констрастными стимулами (F. Campbell, R. Hess et al., 1978): пациент наблюдает за черными и белыми полосами разной ширины, двигающимися со скоростью 1—2 оборота в 1 мин.

B современной офгальмологии применяют метод электропунктурной рефлексотерапии.

Отсутствие амблиопии или стойкое повышение остроты зрения до 0,4 и выше является показанием к проведению ортоптических упражнений.

1. Ортоптика — система восстановления бинокулярных функций. Для этого используются приборы с искусственным распределением полей зрения обоих глаз. Упражнения имеют целью восстановить бифовеал^ное слияние (фузии); они проводятся на сивоптофоре. При наличии бифовеального слияния на зна- чаются упражнения на расширение фузионных резервов. B последние годы для лечения рассгройств бинокулярного зрения широко применяются разнообразные компьютерные программы, в основе которых лежит традиционная методика восстановления бифовеального слияния, развития и закрепления фузионных резервов. Безусловным преимуществом таких технологий является возможность визуального контроля выполнения задач, интерес со стороны пациентов, разнообразие упражнений и т. п. (рис. 15.10).

Диплоптика — восстановление бинокулярных функций в естественных условиях. Основным принципом диплоптики является создание у пациента феномена двоения, а со временем — выработка привычки его преодолевать. Это достигается с помощью оптомоторного фузионного рефлекса, который позволяет восстановить саморегуляционный механизм бификсации — основу нормального бинокулярного зрения. C этой целью назначают специальный комплекс упражнений, действие которых направлено на восстановление механизмов бификсации. Метод применяется у детей, начиная с 2—3 лет.

Вспомогательным способом является назначение призм, что способствует развитию физиологических рефлексов. Этот метод лечения показан при наличии бифовеального слияния, при симметричном положении глаз. Используются различные способы создания диплопии (призмы, светофильтры). При этом пациент должен преодолеть искусственно созданную диплопию за счет фузион-

Рис. 15.10. Амблиокор для лечения амблиопии

ного рефлекса бификсации и фузионных резервов. Создана серия приборов (Диплоптик-П, Диплоптик-СФ), компьютерные программы (Контур, Eye и np.), значительно повышающие эффективность лечения.

4. Хирургическое лечение, цель которого — получить симметричное положение глаз посредством изменения мышечного баланса. Для усиления действия на мышцу применяется их резекция, для ослабления — рецессия. Оптимальным для проведения хирургических операций по поводу косоглазия является возраст 3—5 лет. При врожденном косоглазии и значительном отклонении глаза хирургическое вмешательство проводится раньше. Атипичные формы косоглазия также требуют хирургического лечения.

П p о ф и л а к т и к а с о д p у ж e с т в e н н о г о к о с о г л а з и я. Одним из важных аспектов профилактики служит раннее выявление и своевременная диагностика заболеваний органа зрения, которые могут привести к значительному снижению остроты зрения, а со временем — к развитию слепоты. Коррекция аметропии в раннем возрасте (1—2 года) будет способствовать предотвращению аккомодационного косоглазия. Большое значение среди причин косоглазия имеют общие детские инфекции, интоксикации, заболевания, ослабляющие детский организм и мышечный аппарат глаза.

B системе профилактики важным элементом является санитарнопросветительная работа среди беременных, молодых родителей. Она направлена на распространение информации о причинах косоглазия, гигиене зрения у детей, важности своевременного и систематического лечения косоглазия, а также на предотвращение развития осложнений (амблиопия, отсутствие нормальных бинокулярных связей, изменения нервно-мышечного аппарата).

Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового, отводящего нервов, а также в результате повреждения этих нервов в мышцах или собственно мышц.

Ядерные параличи наблюдаются преимущественно при кровоизлияниях, опухолях в оболочке ядер, нейросифилисе, прогрессирующем параличе, множественном склерозе, травмах черепа.

Базальные и стволовые параличи являются следствием менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, заболеваний сосудов мозга.

Орбитальные, т. e, мышечные, поражения встречаются при заболеваниях глазницы (опухоли, периоститы, миозиты), после ранений и т. п.

Дифференциальную диагностику паралитического косоглазия нужно проводить с формами, которые не сопровождаются параличом наружных мышц глазного яблока. Такое состояние наблюдается при аномалиях прикрепления мышц, фиброзных или объемных процессах в глазнице. C этой целью проводят тракционный тест (табл. 15.1).

Таблица 15.1

Правила определения пораженной мышцы при ограничении подвижности глаз

Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия приведена в табл. 15.2.

Лечение паралитического косоглазия начинается с лечения основного заболевания, которое обусловило возникновение косоглазия (последствия травмы, нейроинфекция, опухоль и np.). Такие пациенты должны пройти обследование у невролога, при необходимости — у нейрохирурга. Важную диагностическую информацию врач получает после проведения электромиографии. Этой категории пациентов показаны электростимуляция пораженной мышцы, мускулотренер (упражнения на развитие подвижности пораженной мышцы), магнитостимуляция, иглорефлексотерапия. He ранее чем через 6—12 мес. интенсивной терапии рекомендуется хирургическое вмешательство, которое включает пластику глазодвигательных мышц, усиление или ослабление мышечного баланса. B случае некомпенсированной гетерофории и астенопии назначают очки с призматическим стеклом.

Таблица 15,2

Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

L Какими простейшими методами исследуется бинокулярное зрение?

2. Что такое косоглазие?

3. Назовите вицы косоглазия.

4. Что такое мнимое косоглазие и как его обнаружить?

5. У кажите методы определения утла косоглазия.

6. Какие признаки характерны для содружественного косоглазия?

7. Какова этиология содружественного косоглазия?

8. Какие признаки характерны для паралитического косоглазия?

9. Что такое плеоптоортоптическое лечепие косоглазия?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

j l. Причинами паралитического косоглазия являются:

A. Травма

Б. Инфекции, ин гоксикации

B. Миастения

Г. Воспалительные и сосудистые заболевания головного мозга Д. Bce ответы правильные

I 2. Бинокулярное зрение определяют с помощью:

A, Цветотеста

Б. Опыта Соколова с «дыркой» в ладони

B. Опыта со спицами

Г, Опыта чтения с карандашом Д. Bce ответы праьильные

\ 3. K клиническим признакам содружественного косоглазия относятся:

A. Амблиопия Б. Диплопия

B. Полный объем движений глазных яблок Г. Ограничение подвижности глазных яблок

Д. Равенство углов первичного и вторичного отклонения

\ 4. Содружественное косоглазие подразделяют на:

A. Первичное и вторичное Б. Аккомодационное

B. Неаккомодационное

Г. Частично аккомодационное Д. Bce ответы правильные

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

І Задача 1

K Вам как к врачу-терапевту обратилась мать с ребенком 4 лет, у которого правый глаз косит внутрь в течение 2 лет. Угол косоглазия по схеме Гиршберга равен 30°. Диплопия отсутствует. Подвижность этого глаза во все стороны полная. Вторичный угол косоглазия равен первичному.

Поставьте диагноз и дайте соответствующие рекомендации.

1 Задача 2

K Вам как к врачу-терапевту участковой больницы обратился больной 30 лет, который жалуется на отклонение правого глаза наружу и диплопию. Две недели назад во время автомобильной катастрофы перенес травму черепа. Объективно: правый глаз отклонен наружу и вниз, почти полный птоз, мидриаз, подвижность глаза в сторону носа отсутствует. Диплопия исчезает, если прикрыть правый глаз ладонью. Левый глаз здоров.

Поставьте диагноз, дайте рекомендации.

I Задача 3

K Вам как к врачу-терапевту участковой больницы обратилась больная 36 лет, которая жалуется нэ отсутствие зрения и отклонение наружу левого глаза. Четыре года назад лечилась в стационаре по поводу неврита левого зрительного нерва, выписалась с очень низкой остротой зрения. Объективно: отклонение левого глаза внутрь; угол косоглазия по схеме Гиршберга равен 45°; острста зрения: определяется движение руки возле лица. Подвижность глазного яблока не oi раничена. Поставьте диагноз. Дайте совет.

\ Задача 4

K Вам как к врачу-терапевту участковой больницы обратилась больная 60 лет с жалобами на двогние. Болеет гипертонической болезнью 10 лет. Два дня назад заметила ухудшение общего состояния (головная боль, головокружение). После употребления гипотензивных средств общее состояние улучшилось, но появилась диплопия. Объективно: отклонение леього глаза вверх и внутрь, ограничение подвижности вниз и наружу,

Поставьте диагноз, дайте рекомендации.

Ответы на тестовые задания

1 — Д; 2 — Д; 3 — А, В,Д;4-Д.

Ответы на ситуационные зпдачи

Задача 1. Детский возраст, постепенное появление косоглазия, отсутствие двоения, полная подвижность глаз, а также равенстьо первичного и вторичного углов отклонения свидетельствуют O содружественном сходящемсл косоглазии правого глаза. Лечение у окулиста.

Задача 2. У больного паралитическое расходящееся косоглазие правого глаза, поражение глазодвигательного нерва. Необходимо лечение в нейрохирургической клинике. При отсутствии эффекта — хирургическое лечение птоза и косоглазия.

Задача 3. У больной содружественное косоглазие левого глаза, амблиопия. Рекомендовано хирургическое лечение косоглазия лишь с косметической целью. Эффект временный.

Задача 4, У больной после гипертонического криза в результате

кровоизлияния и пареза блокового нерва возникло паралитическое косоглазие левого глаза. Рекомендовано лечение основного заболевания, рассасывающая терапия.