ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ

Решение вопроса о назначении глюкокортикоидов принимается на уровне областных (городских) эндокринологических диспансеров, республиканского специализированного учреждения.

Показания к проведению иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами:

1.

2. Аутоиммунная офтальмопатия средней тяжести при неэффективности проводимых мероприятий (коррекция тироидной функции, модификация образа жизни, искусственные слезы, мази, глазные капли), нарастании активности и прогрессировании заболевания;

3. Аутоиммунная офтальмопатия легкой и средней тяжести при лечении тиротоксикоза радиоактивным йодом;

4. Аутоиммунная офтальмопатия средней степени тяжести с высокой степенью активности при хирургическом лечении болезни Грейвса- Базедова для профилактики прогрессирования офтальмопатии;

5. Сочетание с радиотерапией орбит.

Схемы приема глюкокортикоидов при аутоиммунной офтальмопатии

1. Пульс-терапия глюкокортикоидами является наиболее эффективным

методом иммуносупрессивной терапии при аутоиммунной офтальмопатии, может проводиться по следующим схемам:

- метилпреднизолон 125-250 мг в/венно № 3-5 через день, затем перевод больного на таблетированные глюкокортикоиды дозе 1 -1,5 мг/кг/сутки по альтернирующей схеме в течение 8-12-24 недель, при необходимости до 6 месяцев.

- метилпреднизолон 125-250 мг в/венно № 3 через день, через 2 недели повторный курс в сочетании с пероральным приемом метилпреднизолона в дозе 1 -1,5 мг/кг/сутки между циклами пульс-терапии и после нее.

- метилпреднизолон в/в 250 мг 1 раз в неделю 6-12 недель, далее пероральный прием метилпреднизолона в супрессивной дозе.

Суммарная доза метилпреднизолона на один курс пульс-терапии не должна превышать 8 грамм.

2. Перорально метилпреднизолон/преднизолон назначается в дозе 1 -1,5 мг/кг/сут по альтернирующей схеме через день в течение 8-12-24 недель, при необходимости до 6 месяцев.

Учитывая низкую эффективность и высокий риск развития фиброза ретробульбарной клетчатки локальная терапия глюкокортикоидами (ретробульбарные, субконъюктивальные инъекции) при аутоиммунной офтальмопатии нецелесообразна.

Мероприятия, проводимые с целью минимизации негативного действия иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами:

1. Тщательный подбор и обследование пациентов при решении вопроса о

назначении длительного приема высоких доз и пульс-терапии

кортикостероидами. До назначения терапии глюкокортикоидами необходимо провести исследование:

- функции печени (АлАТ, АсАТ), почек (мочевина, креатинин), глюкозы крови и осуществлять мониторинг данных параметров в течение курса лечения

- параметров гемостаза (коагулограмма, агрегация тромбоцитов) в связи с возможным развитием гиперкоагуляционного синдрома. При проведении пульс-терапии рекомендовано назначение препаратов низкомолекулярного гепарина, при пероральном приеме глюкокортикоидов возможно сочетание с пентоксифиллином

2. Пульс-терапия может проводиться только в условиях специализированных отделений.

3. Использование альтернирующих схем при пероральном приеме глюкокортикоидов.

4. Использование для пульс-терапии метилпреднизолоном доз 125-250 мг/сутки. В связи с имеющимися данными о случаях внезапной смерти, тяжелого поражения печени, инфаркта миокарда на фоне пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона введение дозы более 250 мг/сутки не рекомендуется.

5. Прием препаратов кальция (кальцийДЗ) в дозе 1500-2000 мг/сутки. В случае продолжительности глюкокортикоидной терапии более 3 месяцев рассмотреть вопрос о назначении бисфосфонатов.

6. Назначение блокаторов протонной помпы, Н2 - блокаторов при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта

7. При необходимости гипотензивная, сахароснижающая терапия

(предпочтительнее метформин)

8.

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов при аутоиммунной офтальмопатии:

Абсолютных противопоказаний к приему глюкокортикоидов нет. Относительными противопоказаниями являются состояния, которые входят в спектр побочных эффектов самой кортикостероидной терапии. При определении показаний следует учитывать анамнестические сведения о туберкулезе, пиелонефрите, склонности к тромбозам, остеопорозе, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, вирусном гепатите, глаукоме, нарушениях углеводного обмена.

Динамическое наблюдение пациентов с аутоиммунной офтальмопатией при проведении иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами:

■ Наблюдение пациента осуществляется офтальмологом и эндокринологом.

■ Осмотр через 2 - 4 - 6 недель и далее 1 раз в месяц

■ Общий анализ крови через 7, 14 дней от начала лечения, далее 1 раз в месяц

■ Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, глюкоза, АлАТ, АсАТ через 7, 14 дней от начала лечения, далее 1 раз в месяц

■ Мониторинг внутриглазного давления

■ Контроль тироидной функции согласно протоколу мониторинга имеющейся патологии щитовидной железы

■ КТ либо МРТ орбит через 3-6 месяцев