Факоаспирация полурассосавшихся катаракт.

Оперативное вмешательство в таких случаях лучше всего проводить при постоянном поддержании глубокой передней камеры. С этой целью можно использовать или вискоэластик, или постоянную ирригацию через боковой прокол, или дополнительный парацентез в меридиане 6 ч.

Рис10.17. Ребенок, возраст 1 мес.

Диагноз: односторонняя полурассосавшаяся катаракта, круговая задняя синехия, микрофтальм правого глаза (исход перенесенного внутриутробного увеита)

Рис. 10.18. Механическиймидриаз с помощью ирис-ретракторов Grieshaber: 1 — введение ирис-ретрактора в переднюю камеру; 2 — заведение ирис-ретрактора за зрачковый край радужки; 3 — расширение зрачка на необходимую величину и фиксация ретрактора; 4-6 — введение и фиксация четырех ирисретракторов

димость использования «высокого вакуума». С помощью цанговых пинцетов, щеточки с алмазным напылением, вискоэластиков удается разъединить сращения передней и задней капсул, удалить плотные наслоения с поверхности задней капсулы.

УдалениеСублюКСИрованноЙката- ракТЫ и имплантация ИОЛ при синд- ромеМарфаяа.Сублюксированный прозрачный хрусталик при синдроме Марфа- на чаще всего смещен кверху (Maumenee, 1981). При этом ресничный поясок обычно сохраняетсяИНТактным, однако он слишком растянут. В таких глазах аккомодация практически не отмечается. Регматогенная отслойка сетчатки у больных с синдромом Марфана встречается в 8-50% случаев (Jarrett, 1967).

Марфана. С учетом вышесказанного становится понятным стремление хирурга свести к минимуму риск развития отслоения сетчатки при удалении сублюксированного хрусталика у детей. Традиционно такие хрусталики удаляются методом трансцилиарной ленсэктомии(Н.П.Паштаев, 1986; Я.И. Глинчук ссоавт., 1987; И.М.Логай, T.A. Красновид, 1987;Г.Е. Венгер с СОавт., 1990, и др.). По мнению С.Н.Федорова (1982), транцилиарная ленсэктомия является единственным оптимальным способом удалением катаракты при подвывихе.

Однако известно, что объем витрэктомии, которая производится при трансцилиарной ленсэктомии, повышает риск развития отслойки сетчатки, особенно при наличии врожденной предрасположенности. Кроме того, при синдроме Марфана возникает дополнительное неудобство для трансцилиарного подхода к сублюксированному хрусталику. Это связано с плохим обзором полюса хрусталика в зоне максимального его смещения (обычно кверху) (рис. 10.19). Удаление части хрусталика, находящегося

Рис.10.19. Глаз ребенкаЦ., возраст 4 года. Диагноз: синдром Марфана, сублюксация прозрачного хрусталика, выраженное растяжение ресничного пояска, высокая миопия (20 Д). Острота зрения — 0,01 н/к

Рис. 10.20. В зоне наибольшего смещения хрусталика цистотомом производится дугообразная капсулотомия после установления ирригационной канюли и стабилизация передней камеры через боковой парацентез в зоне лимба

Рис.10.21. Сформированный лоскут передней капсулы перебрасывается через зрачок и выводится наружу из доступа. Подтягивая лоскут пинцетом, отодвигают радужку и обнажают весь хрусталик.

под радужной оболочкой, осуществляется вслепую, что приводит к повреждению радужки, развитию кровотечения и неполному удалению масс.

Нами разработан способ удаления сублюксированного хрусталика при синдроме Марфана передним путем, позволяющим сохранитьинтактными стекловидное тело и гиалоидную мембрану, ресничный поясок и заднюю капсулу хрусталика (патент Ук- раины№ 31350A).

Операция осуществляется бимануально с помощью витреотома. Через один лим- бальныЙ либорОГОВИЧНЫЙ парацентез производят стабилизацию перерастянутого ресничного пояска и положения сублюкси-

Рис.10.22. Глаз после удаления сублюксированно- гохрусталика по разработанной методике. Прозрачная задняя капсула, ресничный поясок и мембрана стекловидного тела не нарушены. Острота зрения после операции — 0,1 н/к

рованного хрусталика вискоэластиком с высоким молекулярным весом (Healon, Provisc) и устанавливают канюлю для ирригации. Второй разрез в лимбе делают в зоне наибольшего смещения хрусталика. Через него, отступив от экватора на 1_1,5 мм, осуществляют дугообразную капсулотомию вершиной к видимому в области зрачка краю хрусталика (рис. 10.20). Захватывая переднюю капсулу по линии дугообразного разреза, путем тракции формируют лоскут передней капсулы, которую выводят из передней камеры через разрез. Подтягивая лоскут капсулы, отодвигают радужку и «обнажают» весь хрусталик. После этого приступают к удалению масс хрусталика аспи-

рационным наконечником, введенным в его толщу по поверхности удерживаемого лоскута передней капсулы (рис.10.21). После удаления содержимого капсулярной сумки производят резекцию лоскута передней капсулы. Прозрачную заднюю капсулу сохраняют (рис. 10.22).

Такой способ позволяет избежать вмешательства на стекловидном теле и, соответственно, снизить риск развития отслойки сетчатки, предохранить от повреждения радужную оболочку, щядяще отодвигая её лоскутом передней капсулы, и пол- ностьюудалитьхрусталиковые массы.

Применение такой техники при синдроме Марфана позволило сохранить целост-

Рис. 10.23. РебенокК.,возраст1 год.Диагноз:син- дром Марфана, сублюксация хрусталика кверху- кнаружи на левом глазу. Острота зрения — 0,08 н/к

Рис.10.24. Тот же глаз через 1 год после удаления сублюксированного хрусталика «передним подходом» по разработанной методике с одномоментной имплантацией складывающейся ИОЛ «Acrysof» (опорные элементы ИОЛ дополнительно фиксированы к радужке). За ИОЛ видны фиброз передней и задней капсул и натянутый ресничный поясок. Острота зрения — 0,7 н/к

ность задней капсулы сублюксированного хрусталика. Это дает возможность решить вопрос о коррекции послеоперационной афакии путем имплантации заднекамерных ИОЛ в ресничную борозду. Сохраненные ресничный поясок и задняя капсула хрусталика создают необходимую опору для заднекамерных ИОЛ, предупреждая их смещение в стекловидное тело. Для дополнительной стабилизации положения ИОЛ можно применить шовную фиксацию опорных элементов в ресничной борозде к склере либо к радужке методом закрытой иридопласти- ки (Г.Е.Венгер, 1984).