Ирригационно -аспирационная техника

Дальнейшее совершенствование хирургии детской катаракты пошло по пути улучшения аспирационно-ирригационных инструментов в виде различных спаренных канюль и шприцов (Е.И.Коваленко, Е.Г.Си- доров, 1968;Т.А.КрасН0ВИД, 1977; Girard, 1966; Lim, 1985, и др.).

В то время как ирригационно-аспирационная техника была эффективной при мягкой белой катаракте, она «буксовала» при удалении наиболее распространенной зонулярной катаракте в связи с наличием эмбрионального, иногда довольно плотного ядра и главное — вязких прозрачных кортикальных масс. При этом усилия хирургов были направлены на превращение прозрачных масс в мутные и менее вязкие, что визуализировало и облегчало аспирацию последних. Так, Б.А.Токарева (1969) предложила производить предварительно дисци- зию, а через8_10 дней — аспирацию набухающих масс. В.Г.Абрамов(1978) вызывал помутнение хрусталика введением в толщу его физиологического раствора, после чего аспирировал мутный хрусталик спустя 23 мес. С.Ф.Васильева(1977) для помутнения и разжижения слоистой катаракты вводила в толщу хрусталика15_30% раствор сульфацила натрия и после бурного набухания одномоментно аспирировала массы.

Таким образом, исторически сложившаяся традиция хирургии детской катаракты — это использование различных аспирационно-ирригационных методик,предпо- лагающих малые разрезы.

CoopGMGHHGft хирургия

катаракты у детей

Развитие научно-технического прогресса в последние годы и появление сложной

аспирационно-ирригационнорежущей и

ультразвуковой аппаратуры произвело революцию в хирургии детской катаракты. Если учесть, что с помощью этих приборов можно удалять катаракту через малые (1 _3 мм) разрезы, то становится ясно — такая технология, как никакая другая, отвечает всем требованиям хирургии мягкой катаракты на детском глазу. Использование микроскопов с коаксиальным освещением дает возможность визуализации прозрачных кортикальных масс, что обеспечивает атравматичное их удаление.

В связи с разнообразием клинических форм врожденной катаракты и высокой частотой сопутствующей патологии не может быть единой методики хирургического лечения таких больных. В каждом конкретном случае необходим выбор индивидуальной тактики, который будет зависеть от положения хрусталика, степени резорбции хрустаЛИКОВЫХ масс, состояния задней капсулы, наличия патологии стекловидного тела, передне-задних синехий и др.

Преимущества сохранения интактной задней капсулы хрусталика на афакичном глазу общеизвестны. Поэтому методики аспирации-ирригации и факоэмульсификации хрусталика с сохранением задней капсулы имеют так много приверженцев (А.В.Хва- това, 1976-1982; С.Н.Федоров, 1977; В.Е.Бочаров, 1977; Н.Ф.Боброва, 19871998; Kelman, 1973; Hiles, Chotiner, 1977; Wender, Kelman, 1984, иДр.).

Факоэмульсификация, точнее ска- затьфакоасішрация, показана у детей с нормальным положением хрусталика, интактной задней капсулой и отсутствием патологии стекловидного тела. Степень помутнения и объем хрусталика не влияют на технику операции. Показанием к хирургическому вмешательству является острота зрения (как правило, ниже 0,3).

Рис.Ю.П.Склеро-роговичный и чисто роговичный самоадаптирущиеся туннельные разрезы

Операционные разрезы. Офтальмохирургия катаракты в детском возрасте наряду с традиционным выполнением ее через малый разрез предполагает также и обеспечение надежной герметизации операционной раны, что весьма важно, учитывая беспокойное поведение ребенка в послеоперационный период.

Принципиально новые возможности открывает в настоящее время перед детскими офтальмохирургами использование так называемых самоадаптирующихся туннельных разрезов, как склеральных, так и чисто рОГОВИЧНЫХ (рис.10.1 1), широко применяемых при факоэмульсификации возрастной катаракты (Bloomberg,1990; Blumental с со- авт., 1992; Davis, 1992; Phillip, 1993; Wang, 1994; Fine, 1995; Masket, 1998).

Склеро-роговичный туннель выполняется сверху, как правило, в меридиане 12 Ч.

Чистороговичные туннели в целях уменьшения развития послеоперационного астигматизма и лучшей герметизации рекомендуется производить в темпоральных меридианах (в меридиане9 Ч — для правого и Зч — для левого глаза; рис. 10.11).

В настоящее время при факоаспирации детских катаракт мы чаще формируем ЛИМ- бвЛЬНО-рОГОВИЧНЫЙ туннель, обычно в меридиане12 Ч, используя для этого два ножа — расслаиватель и нож-ланцет, имеющий форму копья с двумя режущими краями. Ширина его варьирует от 2,7 до 3,2 мм и подбирается в зависимости от диаметра факона-конечника (рис. 10.12).

Техника выполнения разреза следующая:

— надрез конъюнктивы длиной 4— 4,5 мм и незначительная отсепаровка ее от лимба (на 0,5-1 мм) с помощью ножа-рас- слаивателя. Гемостаз не производится, так как незначительно кровоточащие сосуды тромбируются самостоятельно в ходе операции;

— перпендикулярный надрез по наружному лимбу ножом-расслаивателем на 1 /2 толщины длиной до 4 мм;

— формирование лимбально-рогович- ного туннеля (до 2-2,5 мм) ножом-рассла- ивателем;

— вскрытие передней камеры в конце туннеля фако-ножом;

— шовная фиксация краев разреза в конце операции непрерывным швом с одним либо двумя "крестами", начиная с внутренней губы разреза с погружением узла в разрез;

— гидроадаптация конъюнктивы путем инъекции в зоне отсепаровки раствором кортикостероида длительного действия.

Такой разрез довольно прост в исполнении, не вызывает каких-либо препятствий при манипуляциях в передней камере фако- наконечником, а главное — не оказывает затруднений при имплантации гибкой линзы в сложенном состоянии.

Рис.10.12 . Формирование лимбально-роговичного туннеля: 1 — отсепаровка конъюнктивы от лимба но- жом-расслаивателем; 2 — надрез на S глубины по наружному лимбу ножом-расслаивателем; 3-5 — формирование лимбально-роговичного туннеля ножом-расслаивателем; 6-7 — вскрытие передней камеры фако-ножом; 8 — боковой парацентез

Однако поскольку длина туннеля при таком разрезе невелика (2-2,5 мм), то он не является достаточно надежным как самогерметизирующийся разрез и требует в ряде случаев дополнительной шовной фиксации.

Дополнительный боковой разрез,

или парацентез, рекомендуется во всех случаях факоаспирации, поскольку он дает возможность хирургу работать в передней камере двумя руками. Это помогает манипулировать ядром хрусталика, удалять массы, особенно из под наконечника в меридиане 12 ч, облегчает введение интраокулярной линзы, помогает ввести вискоэластик и заполнить переднюю камеру после окончания операции, проверяя таким образом качество герметизации основного разреза. Дополнительный парацентез выполняется сбоку от основного разреза. Так, при верхнем расположении основного разреза, если хирург правша, для манипуляций левой рукой в меридиане 1-2 ч и, соответственно, в ме-

ридиане10_11 ч, если левша. Ширина его обычно не превышает 1 мм.

Формирование туннелей по классической технологии протекает, как правило, гладко. Ни в одном случае у нас не возникло трудностей в выполнении разреза (Н.Ф. Боброва, А.Н. Хмарук, 1997, 1998), не отмечалось ни истончения "крыши" туннеля (Bloomberg, 1990), ни отслойки задней пограничной пластинки (Blumental с соавт., 1992). Сформированный туннель создает дополнительную герметизацию передней камеры, что, в свою очередь, облегчает манипуляции в ней, способствуя более атрав- матичному удалениюХруСТЗЛИКОВЫХ масс. РОГОВИЧНЫЙ козырек из глубоких слоев предохраняет радужку от выпадения и повреждения инструментом. Следует, однако, отметить,ЧТОВ 4,2% случаеву нас возникли трудности при выведении масс из под радужки в меридиане 12 ч, так как сформированный туннель не позволял непосредственно подойти к ним инструментом. В таких ситуациях использование бимануальной техники даёт хорошие результаты, поскольку, меняя местамиЭСПИраЦИОННуЮ и ирригационную канюли, доступными становятся массы на всем протяжении.

Использование туннельных разрезов позволяет снизить интенсивность послеоперационного воспаления и, соответственно, консервативной терапии, вплоть до применения препаратов в инстилляциях, что особенно важно в педиатрической офтальмохирургии.

Ни в одном изІ 89 наблюдений нами не было отмечено самостоятельного вскрытия передней камеры, что наблюдалось ранее (Н.Ф. Боброва, 1988) при сквозных разрезах с шовной фиксацией в 1,2-5,6% случаев, особенно у детей младшей возрастной группы. Полученные положительные результаты позволяют рекомендовать использование туннельных разрезов, особенно лимбально-роговичного, в широкой хирургической практике для удаления любых форм детской катаракты.

Вскрытие передней капсулы. При любом варианте аспирационно-ирригацион-

НОИ техники вскрытие передней капсулы является весьма ответственным этапом операции. От характера, локализации, формы и размера передней капсулотомии зависит, в основном, создание наиболее благоприятных условий для максимального удаления масс хрусталика, обеспечения внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы, предупреждения развития вторичной катаракты и рядаССЛОЖНбНИЙ, обусловленных патологическим влиянием на глаз оставшихся хрусталиковых масс.

Операцию рекомендуется производить при максимальном мидриазе, что достигается, как правило, предоперационной подготовкой. В случаях сужения зрачка при использовании наркотических веществ в условиях общей анестезии можно рекомендовать введение в переднюю камеру 0,1~ 0,2 мл 1 % раствора мезатона.

Известны различные способы вскрытия передней капсулы хрусталика — циркулярная резекция передней капсулы путем наложения ряда мелких перфораций по краю расширенного зрачка с последующим рассечением перемычек между перфорациями

— способ «консервной банки»; горизонтальный надрез в меридианах от 10 до 2 ч

— техника «конверта»; разрез капсулы в

виде треугольника; нанесение перфораций с помощью АИГ-лазера; бритвенного лезвия и др. (М.М.Краснов, 1975-1989; В.Е.Боча- ров, 1977; С.Н.Федоров, 1977, 1983;

М.Т.АзнабаеВ сСОавт., 1987; Kelman, 1973; Buratto, 1999, и др.) в настоящее время практически стали достоянием истории.

Вскрытие передней капсулы. Передняя капсулотомия в эпоху имплантационной хирургии должна не только создать условия для максимального удаления хрусталиковых масс, но и обеспечить формирование капсулярного мешка для надежной фиксации в нем интраокулярной линзы.

Все перечисленные выше способы вскрытия передней капсулы страдают одним существенным недостатком — возможным развитием радиальных разрывов передней капсулы приВНутриКЗПСуЛЬНЫХ манипуляциях с ядром и при имплантации ИОЛ,

Рис.10.13.

когда напряжение на капсулу возрастает. В детском возрасте при имплантации складывающихся ИОЛ, при введении и расправлении линзы в мешке это напряжение возрастает еще больше (Maccol, Russel, 1995).

Длительное нахождение заднекамерной ИОЛ в капсулярном мешке, образованном вышеперечисленными способами передней капсулотомии, также может сопровождаться развитием радиальных разрывов вследствие происходящих в мешке фибропластических процессов(АБ5Іа с соавт., 1991; Apple сСоавт., 1992). Такая деформация капсулярного мешка сопровождается выскальзыванием из него одной из дужек гаптики, что приводит к так называемой смешанно^^^^^иІсиБ фиксации, которая вызывает частичную дислокацию заднекамерной ИОЛ и децентрацию ее оптики (Wasserman сСОЗВТ., 1991). Поскольку в детском возрасте процессы фиброза капсулы протекают более интенсивно, по сравнению со взрослыми, смещения заднекамерной ИОЛ вследствие "bag-sulcus" фиксации является более выраженными (Assia с со- авт., 1993).

Передний капсулорексис, или передняя непрерывная циркулярная капсулотомия (рис. 10.13).

Эта новая техника вскрытия передней капсулы получила свое развитие благодаря работам Gimbel (1984), Neuhann (1985), Shimizu(l 986),Gimbel,Neuhann(l 990)идр.

Методика капсулорексиса исключает возможность развития спонтанных радиальных разрывов передней капсулы, обес-

Рис. 10.14. Передний капсулорексис при окрашенной красителемтрепановым синим «Vision-blue» белой катаракты: 1 — введение воздуха в переднюю камеру; 2— введение красителя; 3 — прокол цистотомом окрашенной передней капсулы с формированием направляющего лоскута; 4 — захват лоскута передней капсулы пинцетом; 5-7 — капсулорексис по квадрантам; 8 — окончание капсулорексиса

печивает формирование эластичного кругового отверстия в ней, сохранность капсулярного мешка и надежную ВНутрИКаПСуЛЬНуЮ фиксацию ИОЛ.

Передний круговой непрерывный капсулорексис (при известном опыте) достаточно легко выполняется у взрослых больных с возрастной катарактой с помощью как цистотома, так и различных пинцетов. Обязательным условием является стабилизация передней камеры путем заполнения ее ирригационным раствором либо вискоэла- стиком.

Однако у молодых пациентов и, особенно, в детском возрасте в силу повышенной эластичности передней капсулы, «мягкости» хрусталикового вещества и повышенного давления на хрусталик со стороны стекловидного тела выполнить передний непрерывный круговой капсулорексис оказалось затруднительным (Gimbel с соавт., 1993). В связи с повышенной эластичностью перед-ней капсулы в детском возрасте, особенно у маленькихДетеЙ, каПСуЛОреКСИС трудно держать под контролем. Он имеет тенденцию отклонения к экватору. Предпочтение детские офтальмохирурги стали отдавать инструментальному переднему капсулорексису, который формировали с помощью наконечника витреотома путем мелкихСКусываниЙ передней капсулы по кругу (Wilson сСОаВТ., 1994).

Использование вискоэластиков с высоким молекулярным весом (Healon, Healon 5, Provisc, Amvisc, Amvisc Plus, Biolon) позволило выполнять передний капсулорек-

СИС в детском возрасте ручным способом. Используются, как правило, два инструмента — цистотом, который формируется из одноразовой инъекционной иглы, и тупоконечный пинцет. После заполнения передней камеры «тяжелым» вискоэластиком передняя капсула вскрывается цистотомом с образованием «направляющего» лоскута, который затем захватывается пинцетом, и путем тракции по окружности осуществляется «вырывание» кругового лоскута передней капсулы.

Особые трудности возникают при удалении полных белых катаракт, когда осуществить капсулорексис в связи с отсутствием видимого края передней капсулы на белом фоне катаракты не представляется возможным. В таких случаях рекомендуется использовать технику окрашивания передней капсулы красителем — ТреГШНОВЫМ синим «Vision-blue». Окрашенный лоскут передней капсулы после ее вскрытия хорошо контрастирует с белым веществом хрусталика (рис. 10.14).

Для облегчения проведения переднего капсулорексиса следует постоянно контролировать глубину передней камеры, часто перехватывать лоскут передней капсулы пинцетом поближе к месту разрыва, а действие «силы» направлять к центру зрачка.

При «убегании» капсулорексиса можно задать новое направление ножницами. Оптимальный диаметр капсулорексиса на ДЄТСКИХ глазах — не более 5-5,5 мм, при котором ободок сохраненной передней капсулы полностью перекрывает оптику имплантируемой интраокулярной линзы по периферии.

Следует отметить, что капсулорексис у детей является наиболее сложным и трудно выполнимым этапом факоаспирации и требует наибольшего внимания и высокого мастерства хирурга.

Удаление ядра и масс. Поскольку ядро хрусталика у детей достаточно мягкое, удаление его не вызывает особых проблем. Эта техника отличается от факоэмульсифи- кации при мягких ядрах возрастной катаракты (McDermott и соавт., 1998). Учитывая, что ядро и массы хрусталика имеют почти одинаковуюПЛОТНОСТЬ, гидродиссекцией и гидроделинеацией можно пренебречь и удалять ядро вместе с массами единым блоком. Как показали данные наших наблюдений (Н.Ф. Боброва, 1988), воздействие ультразвука для эмульгации ядра требуется в крайне редких случаях с повышенной плотностью ядра (до 4% случаев). При этом экспозиция ультразвука минимальна — не болееОД мин. Использование ультразвукового наконечника в ряде случаев мы считаем целесообразным из-за большого диаметра его торцевого аспирационного отверстия, снабженного режущей кромкой. Именно эффект «разрезания» мягкого ядра и вязких прозрачных масс при слоистой катаракте способствует быстрому и атравматичному их удалению без ультразвукового воздействия. Удаление содержимого хрусталика лучше осуществлять в капсулярном мешке либо задней камере. Однако если массы или фрагменты ядра выходят в переднюю камеру, можно, слегка переместив наконечник, удалить их прямо в передней камере. Поскольку ультразвук не используется, то повреждающее воздействие на эндотелий роговицы исключается. Необходим тщательный контроль за положением задней капсулы хрусталика, поскольку подсасывание ее к режущему УЗ-наконечнику может привести к повреждению капсулы. В связи с этим для лучшего контроля желательно, чтобы наконечник постоянно находился в центре зрачка.

Остатки масс из периферических отделов капсульного мешка удаляются аспирационно-ирригационным наконечником. Могут встретиться трудности при удалении масс в меридиане введения инструмента в камеру (при верхнем подходе — из верхних отделов хрусталиковой сумки). Для мобилизации таких масс можно использовать шпатель, введённый через дополнительный боковой прокол. Для облегчения этой манипуляции при ригидных, плохо расширяющихся зрачках можно применить бимануальную технику, используя два дополнительных парацентеза. Опыт-

Особенности хирургического лечения катаракты у детей

Рис.10.15. Факоаспирация врожденной катаракты ангулярным аспирационно-ирригационным наконечником апарата Legacy 20000: / — гидродиссекция ядра; 2-5 — аспирация ядра на высоком вакууме; 6-S — удаление хрусталиковых масс из капсулярного мешка

НЫЙ хирург может манипулировать и под радужкой «вслепую», подсасывая остатки масс и выводя их в центр зрачка для окончательной аспирации.

В настоящее время использование новых аппаратов для факоэмульсификации (Legacy 20000) позволяет использовать «ВЫСОКИЙ» вакуум (500 + И выше),ЧТ0 дает возможность быстро, а главное, атравма- тично удалять не только массы, но и ядро хрусталика одним и тем же аспирационноирригационным наконечником без применения УЗ-наконечника.

Появление в настоящее время изогнутого аспирационно-ирригационного наконечника с наклоном аспирационной иглы в 90° практически решило эту проблему (рис. 10.15).

Заканчивать удаление катаракты еле-

дует обязательной чисткой задней и оставшегося ободка передней капсул. Для этого можно использовать аспирационно-ирригаЦИОННЫЙ наконечник в технике «пылесоса» либо инструменты с алмазным напылением. Делать это нужно во всех случаях в целях профилактики развития катарак

ты (рис. 10.16).

Радужная оболочка у детей (особенно в грудном возрасте) легко ранима, и повреждение ее вследствие подсасывания к наконечнику или излишнего растяжения шпателем приводит к потере пигмента и сморщиваниюСТромы. Это, в свою очередь, вызывает смещение и деформацию зрачка. Поэтому манипуляции следует всегда осуществлять при наполненной камере, по возможности не касаясь радужной оболочки.

От выполнения базальной КОЛОбоМЫ

Рис. 10.16. Глаз ребёнка М., возраст 1мес. Диагноз: врожденная слоистая катарактадо (1) и через 5 дней после факоаспирации через чисто рогович- ныйтуннельный самоадаптирующийся разрез с имплантацией складывающейся ИОЛ «Acrysof» в капсулярный мешок (2)

лучше воздержаться в связи с отсутствием прямых показаний и риском значительного и длительного кровотечения. Последнее легко возникает из-за хорошо функционирующего большого круга кровообращения в радужной оболочке.

Удаление ка^ларак^лы у грудных де^лей

Хирургу, оперирующему детей первого года жизни, приходится учитывать следующие особенности строения глаза и хрусталика новорожденных: малые размеры глаза (передне-задний размер — 17~19 мм) и роговицы (диаметр — 9_10 мм); тонкую эластичную склеру; мелкую переднюю камеру; гипопластичную и неразвитую радужку; ригидный зрачок (N.F.Bobrova, 1997), (рис. 10.17).

Если зрачок плохо расширяется мид- риатиками, можно прибегнуть во время операции к механическому его расширению с помощью ирис-ретракторов Grieshaber (рис. 10.18).

Хрусталик у новорожденных имеет более сферическую форму, чем у взрослых. Он занимает в глазу у ребенка непропорционально большой объем. Нередко в хрусталике грудных детей определяется и ядро, которое также имеет большой объем и достаточно высокую плотность. Поэтому у детей грудного возраста мы отдаём предпочтение технике факоаспирации с использованием высокого вакуума. Ирригацию-аспирацию оставшихся масс лучше осуществлять бимануальным способом.