Экспульсивная геморрагия.

Хотя при удалении катаракты такое осложнение

Рис.8.12. Расширение зрачка: повышенное давление, создаваемое гидростатическим давлением потока через канюлю СППК, воздействует на радужку, отталкивая её кзади и к периферии и вызывая мид- риаз помимо фармакологического действия мидри- атиков.

все-таки встречается, наша задача состоит в том, чтобы свести его к минимуму. На «осложненных» и «травматических» глазах это возможно осуществить только одним путем — поддержанием постоянного внутриглазного давления.ГематОБОДНЫЙ барьер, как правило, во время операции не повреждается. Но случается, что гипотония приводит к кровотечению изХОрИОИДаЛЬНЫХ сосудов. Таким образом, риск экспульсивной геморрагии или частичного хориоидального кровотечения в большинстве случаев предупрежден. Очень трудно определить, какие физиологические изменения происходят в результате гипотонии в глазу. Данные экспериментальных исследований говорят о том, что баланс в организме между давлением в тканях и гемодинамикой является особым моментом, поддерживающим сосудистую стенку в интактном состоянии. Это правомерно и для сосудистой системы глаза.

Данные флюоресцентно-ангиографических исследований послеоперационной проницаемостиретинальных сосудов после экстракапсулярной экстракции катаракты в эксперименте показали, что она зависит от длительности операции и недостаточно высокого уровня внутриглазного давления. Поддержание стабильного давления выше 10 мм рт.ст. создает оптимальные условия для оперативного вмешательства на глазу и благоприятного течения послеоперационного периода.

Что касается влияния длительности операции, то установлено, что при минимальной величине этого показателя наименьший отрицательный эффект наблюдался в результате интраоперационной гипотонии.

Преимущества постоянного OTTOKа BSS во RpOlAK

экстракапсулярной экстракции катаракты

Постоянство оттока в переднем сегменте обеспечивает тщательное промывание во время операции. Все остатки пигментных клеток вымываются, сводя к минимуму их отрицательное влияние в послеоперационном периоде. Осаждение пигментных клеток на заднейКЗПСуле, в углу передней камеры или на линзе исключается.

Кровотечение. Если случается кровотечение из туннеля или в передней камере во время или в конце операции, его можно остановить, повышая внутриглазное давление. Высокое внутриглазное давление способствует остановке кровотечения. В дальнейшем скопления крови во время операции не произойдет, поскольку она вымывается из глаза постоянным потоком.

Свободный кортекс и остатки пигмента. Эти остатки в переднем сегменте свободно вымываются из глаза под воздействием постоянного оттока BSS из передней камеры. Оставшиеся массы можно свободно аспирировать канюлей, присоединенной к пятимиллиметровому шприцу. Аспирация обычно производится на заключительном этапе операции перед отключением СППК от глаза.

Вискоэластический материал. Вис- коэластический материал может быть иногда использован во время операции. Полное его удаление осуществляется с помощью СППК, когда остатки вискоэластика удаляются путем коротких толчков потоком жидкости в виде струи, подаваемой шприцом с канюлей.

Струя воды. С помощью одномиллиметрового шприца, соединенного с гидро- диссекционной канюлей, обычно направляют кратковременную струю воды на заднюю капсулу, чтобы очистить ее от осевших кортикальных частичек (рис. 8.13). Эта процедура может выполняться и без применения

Рис.8.13.

СППК, но ее эффективность значительно выше при одновременном их использовании. Освобожденный кортикальный материал аспирируется прямо с капсулы. Аспирация кортикального материала прямо с задней капсулы — более опасная манипуляция, поскольку большинство её разрывов случаются именно на этом этапе операции.

Постоянный отток создает внутри глаза препятствие для попадания внутрь грязного материала. Снижение давления, даже кратковременное, может привести к притоку извне в глаз. Однако постоянный активный ток в современной технологии препятствует попаданию в переднюю камеру инородных частиц. Такой же механизм создает препятствие и для проникновения бактерий туда. Они постоянно вымываются из полости глаза. Безусловно, это не абсолютное препятствие для развития эндоф- тальмита, однако оно существенно снижает такой риск.

Осложнения

Разрыв задней капсулы. При появлении разрыва задней капсулы давление СППК отдавливает стекловидное тело кза- ди. В 70% случаев непреднамеренный разрыв задней капсулы происходит в результате подсасывания её аспирационной канюлей. При этом если поверхность стекловидного тела остается интактной, BSS не попадает в витреальную полость даже при давлении 40 ммрт.СТ. (рис.8.14). При сохранении передней пограничной мембраны стекловидное тело при контакте с BSS не оводняется. Оводнение стекловидного тела может произойти только в случае повреждения его передней пограничной мембраны. Высокое внутриглазное давление само по себе не травмирует поверхность стекловидного тела.

Контролируемая аспирация с использованием пятимиллиметрового шприца в ус-

Рис. 8.14. Разрыв задней капсулы: демонстрация отсутствия флюктуации задней капсулы и поверхности стекловидного тела. Разрыв задней капсулы. Часть кортекса и эпинуклеуса оттеснены кзади и лежат на поверхности стекловидного тела. Благодаря стабильности состояния, отсутствию колебаний и отсутствию экстраусилия разрыва размер его не изменился. Аспирационная канюля, соединенная с 5-миллиметровым шприцом, введена через пара- цєнтєзІ мм прямо к разрывузадней капсулы и через него — непосредственно к неповрежденной гиалоидной мембране. Производится медленная аспирация эпинуклеуса или кортекса. Поверхность стекловидного тела не смещается ни кпереди, ни кзади, позволяя осуществить деликатные маневры без вовлечения стекловидного тела ловиях поврежденной задней капсулы может быть выполнена без вовлечения стекловидного тела, а аспирацию кортикального материала можно продолжать до тех пор, пока капсульная сумка полностью не освободится от кортекса. Благодаря атурбулен- тности дефект задней капсулы не увеличивается.

Кортикальные частички, выпавшие на пограничную мембрану интактного стекловидного тела, аспирируются без участия последнего (рис. 8.14). Стабильное внутриглазное давление позволяет хирургу выполнить наиболее «деликатные» маневры удаления кортикальных материалов с поверхности стекловидного тела. Это возможно осуществить только в случаях, если стекловидное тело остается стабильным, без колебаний вперед или назад. Сказанное является еще одним доказательством того, что хирург контролирует операцию, а не операция контролирует хирурга.