ДЕМОДЕКОЗ (DEMODECOSIS OCULI)

Демодекоз - заболевание, вызываемое условно патогенным клещем же- лезницы угревой (Demodex folliculorum и Demodex brevis), паразитирующим в сальных железах и железах хряща век (мейбомиевы), а также в волосяных фолликулах человека и млекопитающих.

Э т и о л о г и я.

Железница угревая (син.: железница, угрица, Demodex folliculorum) относится к типу Arthropoda, подтипу Helicerata, классу паукообразных Arachnida, отряду клещей Acari, подотряду Trombidiformes, семейству Demodecidae, роду. Описано 143 вида демодекозных клещей, которые ведут эндопаразитический образ жизни на коже различных животных и человека, причем каждый вид и подвид Demodex строго специфичен для своего хозяина (у собак - D. canis, у кошек - D. cati, у крупного рогатого скота - D. bovis и т.д.). (Рис. 11.1.)

Рис. 11.1. Клещи Demodex folliculorum на эпилированных ресницах. (1- клещи, 2 - волосяные луковицы, 3 - муфта у корня ресницы)

( М.Т. Азнабаев, «Демодекоз глаз», рис. 15.)

Существует два подвида Demodex, каждый из которых характеризуется своими морфологическими особенностями и местами паразитирования: D. fol- liculorum обитает в волосяных фолликулах, a D. brevis - в сальных и мейбомиевых железах, железах Цейса одного и того же человека.

Клещ D. folliculorum имеет удлиненное тело и достигает размеров 0,270,48 х 0,048-0,064 мм, D. brevis в 2 раза меньше за счет укороченного брюшка. Клещ Demodex folliculorum hominis имеет удлиненное тело со слитыми в одно целое, но хорошо дифференцированными гнатосомой (головной конец), подо- сомой (грудь) и оптосомой (брюшко). Все тело клеща покрыто хитиновой оболочкой.

Гнатосома имеет треугольную форму, крупная, сплюснута в дорсовен- тральном направлении. Она состоит из ротового отверстия, ротовых органов и слюнных желез. Демодекс питается секретом сальных желез, на 60% состоящим из ненасыщенных жирных кислот, и цитоплазмой эпителиальных клеток - клещ прокалывает оболочку эпителиальной клетки и высасывает цитоплазму.

Подосома, наиболее массивная сегментарная часть тела, несет на вентральной стороне 4 пары коротких трехчленных ног, на конце которых имеется по 2 коготка. Оптосома, наиболее подвижная и длинная часть тела, имеет выраженную поперечную исчерченность, что придает паразиту характерный червеобразный вид.

Продолжительность жизненного цикла клещей составлят 15 дней и включает в себя 5 последующих фаз: яйца, личинка, нимфа I (протонимфа), нимфа II (дейтонимфа) и половозрелый клещ — имаго. Яйцо имеет сердцевидную форму с конусовидным придатком, величина его в среднем 0,08х0,05 мм. У личинки совершенно прозрачное длинное тело с расширенным грудным отделом и развитым ротовым аппаратом. Подосома личинки имеет три пары зубчатых бугорков — зачатки будущих конечностей. Нимфа I в отличие от личинки покрыта более плотной хитиновой оболочкой, имеет четыре брюшного отдела. Нимфа II отличается от имаго только отсутствием признаков полового диморфизма. Переход нимфы I в нимфу II и затем в имагинальную форму происходит путем линьки. Таким образом, на месте развития каждой особи в результате ее формирования остаются три сбрасываемые хитиновые оболочки.У личинок и нимф ротовой аппарат и конечности неразвиты, поэтому они питаются тканевой жидкостью клеток, разрушенных взрослыми клещами и не способны к передвижению.

Инвазивной, то есть, способной к заражению, является имагинальная стадия развития клещей, хотя в этой фазе они более подвержены воздействию неблагоприятных условий и гибели, чем личинки. Demodex folliculorum hominis паразитирут только у человека и вне хозяина размножаться не может. Весь цикл развития паразита происходит на одном месте. (Рис.1.2.)

Клещи более активны в темноте, именно в этих условиях происходит их спаривание. После купуляции беременная самка входит в полость волосяного мешочка, где откладывает яйцо. Из этого яйца приблизительно через 60 ч вылупляются неподвижная личинка, которая уже через 40 ч превращается в нимфу I. Через 72 ч она превращается в нимфу II, которая покидает фолликул и в течение 12-36 ч передвигается по поверхности кожи.

Рис. 1.2 Цикл развития Demodex folliculorum (Ю.Ф. Майчук «Паразитарные заболевания глаз», с. 49, с 225.) яйцо; 2 —личинка; 3 — нимфа I; 4 — нимфа II; 5 — половозрелая самка

После откладывания яиц самки могут жить до 5 дней. Общая продолжительность жизненного цикла от яйца до имаго равна приблизительно 15 суток.

Жизнеспособность клещей D. folliculorum вне организма хозяина сохраняется до 6-9 дней во влажном воздухе при комнатной температуре в темноте, но размножение при этом прекращается. Клещи устойчивы к внешним воздействиям.

В сухом воздухе угрицы гибнут через 1-2 дня. Холод вызывает оцепенение. Повышение температуры до 30-40°С активизирует клещей. Гибнет угрица при температуре 52°С. Повышение активности клещей с повышением температуры приводит к обострению демодекоза в весеннее-летнее время. Деготь, креозот, сероуглерод, карболовая кислота, хлороформ, эфир убивает их моментально, 10% спиртовой раствор салициловой кислоты- через 2 мин, 96% спирт и 3% сулема- через 3-4 мин, 20% раствор едкой щелочи- через 1-12 минут.

П а т о г е н е з.

В настоящее время железничный клещ может быть признан факультативным паразитом, который при определенных условиях способствует развитию целого ряда глазных заболеваний: блефарита, конъюнктивита, кератита, иридоциклита.

В результате длительно существующего симбиоза между клещами и хозяином складывается стабильное равновесие, при котором воздействие паразита уравновешивается приспособительными механизмами здорового хозяина- носителя. Проще говоря, происходит приспособление макро- и микроорганизма. При этих условиях клинически клещевая инвазия не проявляется, и ее расценивают как бессимптомное носительство. Под влиянием провоцирующих факторов симбиоз нарушается, клещ из сапрофита становится паразитом, постепенно происходит сенсибилизация организма к клещевому аллергену и возникают клинические проявления демодекоза в виде различных форм воспаления кожи и глаз.

К провоцирующим факторам относятся: 1) раздражающее воздействие на ткани глаза и его придаточный аппарат самих клещей, а также продуктов их жизнедеятельности; 2) изменение реактивности организма больного в результате нарушения нервных, сосудистых, эндокринных, обменных процессов и, особенно сенсебилизация. У больного с аллергическими заболеваниями клещи проявляют себя прежде всего как механический и химический раздражитель, являющийся пусковым механизмом для развития аллергического процесса в тканях глаза; 3) присоединение вторичной инфекции; 4) наличие общих сопутствующих заболеваний, таких как нарушение деятельности желудочнокишечного тракта, диабет, очаги хронической инфекции; 5) экзогенные факторы: сезонное изменение биологических циклов организма паразита и хозяина весной- летом и обострение демодекоза в теплое время года; воздействие высоких температур, инсоляции, вызывающие гиперемию кожи лица и век, расширение кожных пор и усиленные сало- и потоотделение; загрязнение окружающей среды, неблагоприятные бытовые и профессиональные условия.

П а т о м о р ф о л о г и я.

Демодекозный очаг на коже представляет собой хронический гранулематозный перифолликулит с лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией, содержащий множество клещей, с явлениями раздражения в нервных элементах вблизи фолликула.

В основе неосложненного демодекозного блефароконъюнктивита лежит комплекс изменений: дисфункция мейбомиевых и сальных желез Цейса, пара- и гиперкератоз, приводящие к мелкопластинчатому шелушению кожи.

D. folliculorum, паразитирующий в волосяных фолликулах, вызывает растяжение полости фолликулов, гиперплазию и гиперкератоз, легкий хронический перифолликулит. Развиваясь, клещи разрушают корни волос, которые заполняют довольно большой объем жизненно важного для них пространства, истончают волосяной стержень, что приводит к ломкости и выпадению волос.

D. brevis, паразитирующий в сальных железах и питающийся их клетками, может разрушить мейбомиеву железу, вызвать образование пробки в протоке мейбомиевой или сальной железы.

К л и н и к а.

Попадание демодекоза на кожу лица и век происходит в раннем детстве. С возрастом количество инвазированных людей увеличивается и в возрасте старше 60 лет достигает максимума ( почти все 100%).

Клинически демодекоз проявляется в виде кожных и глазных форм. Сочетание глазных поражений с поражением кожи лица наблюдается в 15% случаев. На коже лица при этом наблюдается шелушение, красные пятна, угревая сыпь, гнойно-геморрагические пустулы.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов Л.Х. Акбулатова (1966) различает шесть клинических форм кожного демодекоза.

1. Эритематозно-сквамозная форма проявляется эритематозными пятнами с более или менее выраженным шелушением. Характерны ежегодные сезонные обострения, длящиеся несколько месяцев. При микроскопическом исследовании у этих больных выявляют среднее количество клещей (от 15 до 3040 в препарате).

2. Папулезная, или папуловезикулярная, форма, встречается наиболее часто, имеет распространенный характер, характеризуется типичными папулезными, папу-ловезикулезными высыпаниями фолликулярного характера. При этой форме отмечается наибольшая степень инвазированпости кожи клещами (от 30 до 100 паразитов в препарате).

3. Пустулезная форма наблюдается редко, характеризуется преобладанием пустул.

4. Розацеоподобная форма отличается от истинной розацеи очень большим количеством клещей. Так, в материале, полученном из пустул, гноя иногда меньше, чем клешей.

5. Комбинированная форма, при которой у одного и того же больного наблюдаются все кожные элементы, свойственные многим формам демодекоза, встречается приблизительно у 1/3 больных.

6. Малосимптомную форму обычно выявляют в косметологических кабинетах. Характеризуется шероховатостью кожи, выраженностью пор фолликул, легкой раздражимостью, периодическим появлением очаговой гиперемии, шелушащихся пятен, единичных мелких узел ковых высыпаний. Инвазирован- ность клещами при этой форме нередко высокая.

К л а с с и ф и к а ц и я г л а з н ы х ф о р м д е м о д е к о з а, разработанная Н.Д. Зацепиной (1979) и несколько измененная Ю.Ф. Майчуком (1985), включает следующие формы:

Бессимптомное носительство (возможны клинические проявления при сезонных обострениях)

Стертые формы

- Хронический блефарит с микросимптомами (диагностируется биомикроскопически).

- Хронический конъюнктивит с многочисленными субъективными жалобами без выраженной клинической симптоматики.

Демодекозный блефароконъюнктивит

- Неосложнениый.

- Осложненный (вторичное инфицирование, аллергические наслоения, рецидивирующие халазионы и др.).

Демодекозный эписклерит

- Диффузное расширение эписклеральных сосудов.

- Очаговая гиперемия.

- Узелковые инфильтраты.

Демодекозный кератит

- Краевой.

- Поверхностный.

- Стромальный.

Демодекозный иридоииклнт

Бессимптомное носительство. Больные не предъявляют жалоб, при осмотре глаза спокойны. При более детальном сборе анамнеза, удается выяснить, что в прошлом у некоторых из обследованных периодически краснели края век, появлялись ячмени, халазионы, ощущение рези, зуда, чувство инородного тела в глазу и т.д. Обычно выявляют при профилактических осмотрах. Носительство отмечается также в межрецидивном периоде при выраженных клинических формах демодекоза.

При с т е р т ы х ф о р м а х Больные часто жалуются на постоянный сильный зуд век, особенно по утрам после сна. В течение дня их беспокоит резь в глазах, ощущение инородного тела за веками, «едкое», «липкое» отделяемое, непреодолимое желание почесать и вытереть глаза. Предметом тревоги многих больных является выпадение ресниц. При этом субъективные ощущения могут преобладать над объективными данными. При биомикроскопическом исследовании можно увидеть увеличенные и темные луковицы отдельных ресниц, полупрозрачные цилиндрические муфты у их корня, иногда мелкие множественные папилломы на коже, между ресницами, телеангиэктазии и очаговую пигментацию интермаргинального пространства век. Скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости, легко возникающая реактивная гиперемия конъюнктивы век, слабая фолликулярная гипертрофия конъюнктивы век позволяет диагностировать хронический конъюнктивит. (Рис.11.3.).

Неосложненный демодекозный блефароконъюнктивит Клещевой блефарит проявляется в виде фолликулита, который носит очаговый характер, концентрируясь вокруг пораженных ресниц. Ресничный край века на этом участке гиперемирован, слегка инфильтрирован, утолщен. Между ресницами наблюдается фолликулярное шелушение. Чешуйки скапливаются на поверхности кожи и ресницах, придавая им иногда «заиндевелый» вид (рис.11.1., 4-5).

Рис. 11.3. Демодекозный блефароконъюнктивит

Рис. 11.4. Демодекозный краевой кератит.

Рис. 11.5. Мейбомиит при демодекозе.

Наблюдаются также все описанные выше микросимптомы, но в более выраженной форме. Так, характерные муфты у корня ресниц более массивны и видны почти на каждом волоске невооруженным глазом, чаще определяется увеличение луковиц и расширение устья корневого влагалища. Со временем процесс принимает разлитой характер, захватывая весь край века. Сопутствующая блефариту гиперемия конъюнктивы век и переходных складок сопровождается умеренным слизистым отделяемым, которое скапливается на крях век, образуя желтоватые корки.

Осложненный демодекозный блефароконъюнктивит развивается при присоединении вторичной инфекции, чаще всего стафилококковой и стрептококковой. Образующиеся при этом по краю века пустулы вскрываясь, могут изъязвляться, придавая блефариту язвенный характер. За счет длительно процесса нарушается функция желез хряща век, кроме того этому может способствовать сам паразит, проникая в них через выводные протоки. Поражение желез хряща век проявляется в виде хронического или острого очагового мей- бомиита, а также образования халазионов.

Э п и с к л е р и т часто сопутствует как неосложненной, так и осложненной форме клещевого блефароконъюнктивита. Отмечаемые больными резь в глазах, чувство инородного тела сопровождаются диффузным расширением эписклеральных сосудов илиочаговой гиперемией эписклеры (рис.11.6.)

Рис. 11.6. Демодекозный эписклерит (Ю.Ф. Майчук «Паразитарные заболевания глаз», с. 237, рис. 56)

На фоне гиперемии могут появляться фолликулоподобные узелковые инфильтраты. Очаги гиперемии и инфильтрации эписклеры безболезненны даже при пальпации глазного яблока. Узелковые инфильтраты чаще локализуются в области глазной щели илив нижней половине глазного яблока и могут предшествовать кератиту

Кератиты при демодекозе наблюдаются приблизительно у 20% больных. Различают три основные формы кератита — краевые, поверхностные и стромальные.

Краевые кератиты (Рис. 11.7.) характеризуются появлением в различных слоях прелимбальной зоны роговицы очаговых единичных или множественных инфильтратов разной величины, но чаще мелких. Инфильтраты могут сливаться и изъязвляться, превращаются в узкую маргинальную язву с выраженной перифокальной реакцией лимба и эписклеры. Имея тенденцию к распространению вдоль лимба, краевые язвы захватывают значительные площади.

В этих случаях характерна сравнительно небольшая болезненность и вовлечение в процесс сосудистой оболочки.

Рис. 11.7. Демодекозный блефароконъюнктивит, осложненный краевым кератитом.

П о в е р х н о с т н ы е больные жалуются на светобоязнь и снижение зрения, но при этом глаза внешне спокойны. Диффузную или очаговую кера- топатию выявляют только при биомикроскопическом исследовании с обязательным окрашиванием роговицы флюоресцеином. Мелкоточечные дефекты эпителия образуют причудливые фигуры. Поверхностный кератит, как правило, проходит бесследно, но часто рецидивирует и может сопровождаться трофическими нарушениями.

С т р о м а л ь н ы й к е р а т и т — наиболее тяжелая форма поражения роговицы при демодекозе. Очаговые инфильтраты располагаются в глубоких слоях стромы. Имея различную величину и форму, они локализуются в оптической зоне или парацентрально, часто сопровождаются глубокой и поверхностной васкуляризацией роговицы и оставляют после себя стойкие рубцовые помутнения.

Самой тяжелой и типичной клинической формой стромального кератита является keratitis rosacea. Основным форменным элементом при этом кератите являются серовато-белые очаговые инфильтраты, располагающиеся вначале субэпителиально в поверхностных слоях стромы. Прогрессируя, инфильтраты углубляются и могут изъязвляться. Оптический срез роговицы в месте формирования инфильтрата утолщается, появляются складки задней пограничной пластинки (десцеметова мембрана). Инфильтраты почти всегда располагаются в области глазной щели и имеют тенденцию распространяться к центру роговицы. Наиболее характерным клиническим симптомом keratitis rosacea является своеобразная васкуляризация роговицы. Обычно со стороны лимба к инфильтрату подходит широкая сеть поверхностных резко расширенных и извитых сосудов. Сосудистый пучок имеет вид треугольника, основание которого находится у лимба, а вершина располагается по краю инфильтрата или образовавшейся на его месте. Обратное развитие процесса сопровождается грубым рубцеванием и очень часто наблюдающимися дистрофическими изменениями роговицы. Откладывающиеся в стромальной ткани соли кальция имеют вид ярко-белых меловых вкраплений. Все эти изменения носят стойкий необратимый характер и в результате длительного многолетнего течения процесса приводят к потере больными трудоспособности и инвалидности. При подобных наиболее тяжелых формах кератитов нередко развиваются ирит и иридоциклит.

Для и р и та и иридоциклита характерно вялое безболезненное течение с формированием на задней поверхности роговицы необильных, но иногда очень крупных плоских преципитатов. Ткань радужки изменяется мало, зрачок реагирует на свет и хорошо расширяется, задние спайки почти никогда не образуются.

Д и а г н о с т и к а.

Лабораторная диагностика демодекоза крайне проста, возможна в присутствии больного непосредственно в кабинете врача и дает возможность быстрой верификации диагноза. Она основана на выявлении клещей на коже ресничного края век методом микроскопии эпилированных ресниц или соскоба с его наружного края затупленным скальпелем.

Материал с кожи лица берут анатомическим пинцетом или слегка затупленным скальпелем, помещают в 10-20% раствор едкой щелочи, бензин, керо- син, ксилол или любое другое вещество, способное растворить кожное сало, частицы эпидермиса и остальные тканевые элементы, попадающие в препарат. Плотная хитиновая оболочка клещей под воздействием этих веществ не нарушается, и внешний вид их почти не изменяется. Однако жизнедеятельность паразитов в этих средах быстро прекращается, и их изучают уже только мертвыми.

Ресницы можно помещать в разведенный пополам с водой глицерин или раствор глицерола. В этих условиях взрослых паразитов можно исследовать живыми в течение нескольких часов. Юные формы — яйца, личинки, нимфы — менее стойкие, поэтому исследование их необходимо производить сразу после получения материала.

Техника приготовления препарата очень проста. Удаленные с каждого века 4-6 ресниц помещают на предметное стекло, на них наносятся 1-2 капли раствора глицерина, сверху накладывают покровное стекло. Исследуют препарат с помощью обычного светового микроскопа под малым увеличением, а затем под большим увеличением.

Диагностическое значение имеет количество и зрелость обнаруживаемых паразитов, а также морфологические изменения в удаленных ресницах. Для составления акарограммы подсчитывают и указывают число удаленных ресниц и количество клещей различных форм. Подсчет ведут для каждого глаза, а при необходимости и для каждого века отдельно. По мнению Т.О. Goston (1980), 12 клеща на 16 ресницах (по 4 ресницы с каждого века) является нормальным состоянием, не требующим лечения.

Л е ч е н и е.

Несмотря на давнюю историю изучения клещевой инвазии и простоту ее диагностики, до сих пор существует проблема лечения демодекоза, заключающаяся в ограниченном выборе удобных на практике и малотоксичных акари- цидных средств, их низкой эффективности и токсико-аллергическом действии, частом рецидивировании заболевания.

В зависимости от формы и стадии заболевания необходимо применять противопаразитарные, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства.

Бессимптомное носительство при отсутствии субъективных жалоб и клинических проявлений специального лечения не требует. В этих случаях достаточно проводить профилактические мероприятия, предотвращающие манифестацию клещевой инвазии.

При малосимптомных формах и неосложненном демодекозном блефарите основным является противопаразитарное лечение. В дерматологии в качестве акарицидных средств используют спирт, эфир, хлороформ, бензин, препараты дегтя, серы, ртути, соляной, карболовой, салициловой кислот, спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, фуксин и др.), растительных веществ (календула, эвкалипт, коланхое и др.), инсектициды (ДДТ, хлорофос и др.) и т. д. Большинство из этих препаратов из-за их токсичности нельзя использовать в глазной практике.

В Институте глазных болезней им. Гельмгольца с целью борьбы с паразитами с успехом применяют обработку век смесью, состоящей из равных частой спирта и эфира, а затем цинк-ихтиоловой мазью.

Rp.: Zinci oxydati 0,5

Ichthyoli 0,15

Lanolini 2,0

Vaselini 8,0

M.D.S. Глазная мазь

Край век протирается тугим ватным тампоном, смоченным смесью спирта и эфира, для обезжиривания кожи и удаления с ресниц отделяемого, чешуек, корочек, вместе с которыми удаляются паразиты и продукты их жизнедеятельности. Затем на обработанную поверхность края века наносят цинкоихтиоловую мазь. Процедуру проводят один раз в сутки лучше вечером после умывания. Учитывая продолжительность жизненного цикла паразита, лечение должно проводиться регулярно в течение не менее 1,5-2мес.

При длительном блефарите, осложненном мейбомитом, назначается массаж век не реже 2 раз в день и одновременная обработка век вышеуказанным способом, а также инстилляция щелочных капель 2-3 раза в сутки.

Rp.: Natrii bicarbonici Natrii biborici aa 0,1 Aq. destillatae. 10,0 M.D.S. Глазные капли

При лечении клещевого блефарита, осложненного вторичной инфекцией, применяют противовоспалительные средства. Так, при наличии гнойного конъюнктивита после бактериологического исследования конъюнктивального отделяемого и обнаружения патогенной микрофлоры одновременно с обработкой век осуществляют инсталляции растворов сульфаниламидов или антибиотиков. Однако необходимо следить за тем, чтобы антибактериальные средства не применяли длительно и бессистемно, так как это может привести к развитию лекарственных дерматитов, которые при демодекозе склонны переходить в хроническую форму и трудно поддаются лечению.

Лечение глазных поражений при демодекозе необходимо обязательно проводить одновременно с лечением кожи лица. В связи с тем, что почти у всех больных с демодекозом имеются различные сопутствующие заболевания (аллергические, нарушения деятельности желудочно-кишечното тракта, диабет, очаги фокальной инфекции и т.д.), проводят соответствующую терапию.

Основным профилактическим мероприятием в борьбе с демодекозом является соблюдение общих гигиенических норм, как в быту, так и в общественным местах, особенно в парикмахерских, косметических кабинетах, банях и т. д. Соблюдение правил гигиены и уход за кожей лица, выявление и лечение ма- лосимптомных форм демодекоза может предотвратить развитие тяжелых осложнений.

XII.